血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥腦病患者的護理討論

韓茜 王曉琴

摘要：目的 ：總結一例血液透析聯合血液灌流治療維持性血液透析患者代謝性腦病的觀察和護理經驗，以供臨床護理參考。結論：針對此患者的病情以及個體情況，制訂實施個性化護理措施，完善透析前、透析中和透析后的護理是對患者治療成功和預后好轉的關鍵。

關鍵詞：血液透析;血液灌流;尿毒癥腦病;護理

尿毒癥腦病是尿毒癥常見的并發癥，臨床治療中，采用透析等治療，可獲得較好的治療效果，但對于尿毒癥腦病患者來說，單獨治療效果欠佳。血流灌注也是尿毒癥常見的治療方法，對患者體內的大分子毒素清除效果好，應用效果顯著。本次研究將血液透析聯合血液灌流對尿毒癥腦病患者開展臨床治療研究，分析其應用價值。報告如下：

1 ?臨床資料

【中圖分類號】R47 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

1.1患者，男73歲，漢族，職工醫保，家庭經濟狀況好。2012年確診因痛風導致慢性腎功能不全，維持性透析治療7年，血管通路為左前臂自體動靜脈內瘺，3次血液透析/周，每次4小時。2019-11-04上午起無明顯誘因下出現頭頸部及雙側上肢不自主抖動，持物不穩，說話不能連續，無頭暈頭痛，無肢體活動障礙，無口角歪斜，無意識障礙，無大小便失禁。

1.2輔助檢查：血紅蛋白 98g/L、白蛋白38.4 g/L、透前血鉀5.88mmol/l、磷2.3mmol/l、鈣1.78mmol/l、PTH 245.8pg/ml、β2-MG 20.85mg/l、血小板 181*109/L、D-二聚體 544.00ug/L（FEU）。透前肌酐 1150.6μmol/L、尿素氮25.9mmol/l、尿酸582.4μmol/L。透后肌酐454.8μmol/L、尿素氮9.22mmol/l、尿酸148.0μmol/L ，kt/v1.17。頭顱CT未發現出血灶及占位病變 。甲狀腺密度欠均勻，老年腦改變

1.3治療過程：11月5日入院后遵醫囑予完善血、糞常規，血生化，心電圖等各項相關檢查;并繼續給予補鈣、降磷、降壓、治療貧血等治療。當天及第二日入我科予維持性血液透析聯合血液灌流，改善微循環等治療。11月7日患者肢體不自主抖動明顯改善。11月8日繼續在我科行維持性血液透析治療。11月9日患者肢體無不自主抖動，精神狀態好，夜眠可，食欲佳，納可，明顯好轉，當日出院。

2 ?護理

2.1 透析前的護理

2.1.1透前出血風險評估：評估是否有皮膚黏膜出血、牙齦出血、眼底出血、痰中帶血、痔瘡出血等。了解前次透析治療后穿刺部位是否有滲血。評估患者24小時內有無外傷、手術及最近的凝血功能檢查等。如果患者最近有出血傾向或手術、外傷史，立即匯報醫生，遵醫囑調整抗凝方案。評估患者是否長期服用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。遵醫囑合理準確使用抗凝劑。

2.1.2 透析動靜脈內瘺評估：患者的透析通路為動靜脈內瘺，治療前首先對瘺管進行評估。望診：有無皮疹、發紅、瘀青、感染。觸診：摸清血管的走向及震顫的強弱.聽診：確定內瘺的通暢情況，如發現內瘺閉塞需立即匯報醫生，確保有透析通路才能進行管路預沖。管路預沖完成后可進行動靜脈內瘺的穿刺。

2.1.3 灌流器的預沖：向HA330灌流器內注射2支100 mg肝素，輕輕旋轉搖勻，使管理器肝素化。將灌流器靜置一小時后用依次用5%葡萄糖500 mL、0.9%生理鹽水2 000 mL+肝素12 500 U預沖，預沖過程中不斷用手輕拍搓動灌流器，排盡灌流器內氣泡。稀肝素鹽水預沖完后用0.9%生理鹽水500 mL將灌流器內的稀肝素鹽水沖出后可將灌流器與透析器前串聯。[2]

2.2 ?透析中的護理

2.2.1 ?動靜脈內瘺的護理：穿刺時刺入血管的穿刺針應不少于鋼針的4/5。執行合適的穿刺針固定方法：“U”形固定法。穿刺部位擺放便于觀察，不宜被棉被包裹。并且妥善固定管路，避免壓于患者身體下。透析過程中專人看護，若發現有膠布松脫，或者穿刺針有脫出的現象，及時處理。 治療過程中觀察穿刺部位有無腫脹、滲血。觸摸內瘺吻合口的震顫及搏動情況。此患者有躁狂的表現需對內瘺側肢體使用束縛帶幫助固定，避免因煩躁而使穿刺針移位引起脫針或刺破血管而引起血腫。

2.2.2 ?密切觀察患者病情變化：嚴密監測患者的神志，神志往往是反映患者病情惡化或是好轉的征象，密切監測患者的生命體征、血氧飽和度以及各項生化指標等。持續心電監護，每30分鐘監測生命體征一次。根據血壓情況設定超濾量，及時調整血流速度和超濾液量速度。

2.2.3 ?灌流器過敏的護理：密切觀察患者體溫有無畏寒、發熱、胸悶和呼吸困難等癥狀，如發生上述癥狀可能是由于灌流器生物相容性差發生過敏反應，遵醫囑可給予吸氧及靜脈注射地塞米松后癥狀緩解。如對癥處理后癥狀未緩解仍加重需結束血液灌流治療。

2.3 ?透析結束后的護理：透析結束后，及時測量血壓、脈搏、呼吸等生命體征，待患者穩定后送回病房。加強交接班，交代患者及家屬有關內瘺護理的注意事項：內瘺止血帶壓迫時間不能過長，壓迫時間過長容易引起內瘺閉塞，松止血帶后觀察穿刺點有無滲血，如有滲血立即定點按壓并。囑患者及家屬穿刺點24h內不要清洗，不要進行熱敷。睡覺時不能壓迫到內瘺側肢體。養成每日三次自我檢查內瘺通暢的習慣，如發現震顫或雜音減弱、消失，發現鼻腔、牙齦出血，皮膚有無瘀點、瘀斑，應立即通知醫生。

3 . 討 ? 論

尿毒癥腦病是導致晚期腎功能衰竭患者死亡的最直接因素之一。導致尿毒癥患者發展至出現腦病的因素是多方面的。單純行血液透析通常只能較好對某些小分子毒素給予清除，而諸如甲狀旁腺素等相對更大的代謝毒物甚至是其與蛋白質的結合體卻是比較難以被清除的，而將血液灌流聯合應用后，血液可在體外經流灌流器時通過吸附劑將這些余留的毒性物質清除，從而彌補了單純行血液透析治療的不足。在上述治療基礎上同時配以合理護理措施，有望較好控制患者近遠期并發癥的發生，最終達到延長生命并在一定程度提高生存質量的目的。

參考文獻：

[1]安宇. 血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥頭孢菌素腦病的臨床效果[J]. 中國現代藥物應用， 2020， 14（4）：51-52.

[2]劉曉東，楊向東，孫西照，等.血液透析濾過與血液灌流 聯合治療尿毒癥腦病臨床 觀察[J].山東醫藥，2015，55（35）：37-38.