病例報告：清醒俯臥位通氣改善一例非插管危重型新冠病毒肺炎合并ARDS患者氧合

張安 羅亞東

摘要：危重型新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）患者通常合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。有研究表明，ARDS患者在氣管插管及有創呼吸機輔助通氣的情況下，予以俯臥位治療，可以改善患者氧合，減少住院時長及死亡率。本文報道1例危重癥新型冠狀病毒肺炎合并ARDS，在非插管式輔助通氣下，予以俯臥位通氣治療，達到改善氧合的目的。

關鍵詞：新型冠狀病毒肺炎;急性呼吸窘迫綜合征;俯臥位通氣

【中圖分類號】R563.1 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

俯臥位通氣可改善ARDS重力依賴區肺泡通氣血流比例從而改善氧合。在非插管治療的呼吸衰竭患者中，俯臥位通氣可明顯改善患者的氧合及預后。因此，本文描述了在清醒、非插管、自主呼吸的危重癥新型冠狀病毒肺炎患者在合并ARDS的情況下，俯臥位通氣對患者氧合、雙肺影像學變化的影響。

一般資料

李某，男，36歲，職員，于2020年1月21日途徑湖北荊州到底襄陽，1月22日返回重慶豐都。1月26日出現鼻塞、發熱、頭痛，無氣促/呼吸困難，1月28日測體溫38℃，于當地醫院就診，1月30日查胸部CT可見雙肺少量磨玻璃樣改變，新型冠狀病毒核酸陽性，予以“克力芝及干擾素抗病毒治療”。

治療經過

患者于2月2日轉入我院治療，未吸氧狀態下，測指脈氧93%，依據我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》[1]的臨床分型為普通型，入普通病房治療，繼續予以克力芝聯合干擾素抗病毒治療。1天后患者出現呼吸困難，發熱，最高體溫38.5℃，氧合指數逐漸下降至110mmhg，立即予以無創通氣，PEEP 6cmH2O，再次評估患者病情為危重型。

患者使用無創通氣3天后，呼吸頻率、呼吸困難較前加重，每日復查氧合指數均小于150mmhg。2月5日復查胸部CT，雙肺病變較前明顯增多，病情加重，依據柏林定義[2]，已符合ARDS診斷。建議予以氣管插管及有創呼吸機輔助通氣。但鑒于患者為青壯年男性，配合度好，體重大，故建議患者在無創通氣的情況下行俯臥位通氣治療，每日俯臥位時長大于3小時，俯臥位治療時間為每日下午3點-10點，總體時長需大于3小時，在患者不能耐受俯臥位通氣時予以雙側側臥位等體位變化。管床護士記錄患者俯臥位開始及終止時間，事后專人通過病房內監控再次計算患者每日俯臥位通氣時長，精準到分鐘，并記錄在案。患者每日俯臥位結束后，次日上午復查血氣分析，評估患者氧合指數變化，并依據當然結果調整氧療方式及呼吸機參數。

患者住院期間分別在2月5、7、9、13、18、21、27日復查胸部CT，評估患者雙肺病灶變化。

結果

2月6日-2月11日患者行俯臥位通氣治療，患者在此期間氧合指數逐步改善，呼吸困難等癥狀改善，但復查核酸仍為陽性。患者在俯臥位期間出現皮膚破損，為避免進一步加重，2月12日-2月19日患者行雙側側臥位通氣，2月15日改為高流量氧療，因患者耐受性較差，次日改為鼻導管吸氧。在此期間，患者氧合指數出現波動，但患者呼吸頻率、呼吸困難等癥狀減輕，多次復查胸部CT雙肺病變較前明顯吸收好轉。2月16、17、20日連續三次復查核酸均轉陰，隨著側臥位時間延長，患者氧合指數再次回升（圖1），2月21日再次評估患者病情為普通型，轉普通隔離病房繼續治療。轉入隔離病房第三天，患者成功撤除氧療，于2月27日出院，出院后居家隔離14天。3月4日電話回訪患者，患者自述無不適，感覺良好。

討論

患者有明確的疫區接觸史，BMI指數高，符合肥胖病人易發展成為危重癥的特點，結合入院實驗室檢查證實符合冠狀病毒的診斷。

在危重癥新型冠狀病毒肺炎合并ARDS的患者中，早期行俯臥位通氣是有諸多益處的。它可以通過改善通氣分布、改善通氣-血流灌注比值及增加功能殘氣量改善患者的氧合。不僅如此，早期使用俯臥位通氣可以減少呼吸機所致的非損傷[3]。在最近的一項meta分析的研究提出[10]，早期使用俯臥位通氣，可以改善重度ARDS患者的生存率。因考慮俯臥位通氣的舒適性及耐受性，但大多數研究均是在插管后使用有創通氣患者中進行，在清醒的非插管患者中的應用少有提及。在Vittorio Scaravilli等人的研究中[4]，回顧性分析了43例急性呼吸衰竭患者，在清醒及非插管狀態下通過俯臥位通氣改善氧合。Valter[5]等人在4例急性呼吸衰竭病人中，應用俯臥位通氣改善氧合。但以上研究均是在急性呼吸衰竭的病人中進行，而其對ARDS患者的效果如何尚未明確。

本文介紹了俯臥位通氣在危重癥新型冠狀病毒肺炎合并ARDS患者，在清醒及非插管狀態下的應用。我們對患者進行了連續5天的俯臥位治療，每日俯臥位時長大于3小時，我們觀察到，俯臥位通氣可以明顯改善患者的氧合。通過對患者影像學變化的分析，隨著俯臥位的進行，患者磨玻璃影隨之減少，此現象也表明俯臥位通氣是暫時增加功能殘氣量改善氧合，但是其對通氣-血流灌注比值的影響持續改善氧合。當患者停止俯臥位通氣后，為避免皮膚損傷等諸多原因考慮，我們建議患者行側臥位治療，但我們發現，側臥位治療對患者初期氧合的改善較俯臥位差，但是隨著側臥位時間的延長，其同樣可以起到改善氧合的目的。

清醒狀態下的俯臥位通氣，不僅可以有效的避免插管。改善低氧血癥，同時也可以減輕人力成本和護理難度。我們的病例告訴大家在危重癥新冠病毒肺炎合并ARDS的患者中，行清醒俯臥位的可行性。后續的實驗正在進行中，擬進一步明確俯臥位通氣在患者中的影響，為危重癥新冠肺炎的治療提供新的方式。

圖1 氧合指數-時間曲線

參考文獻：

[1]國家衛生健康委.《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》

[2]Force， A.D.T.， et al.， Acute respiratory distress syndrome： the Berlin Definition. JAMA， 2012. 307（23）： p.2526-33.

[3]Shi， H， X. Han， and C. Zheng， Evolution of CT Manifestations in a Patient Recovered from 2019 Novel Coronavirus （2019-nCoV） Pneumonia in Wuhan， China. Radiology， 2020： p. 200269

[4]Sud， Set al.Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome： a systematic review and meta-analysis. CMAJ， 2014. 186（10）： p. E381-90.

[5]Agarwal and D. Gupta， Role of noninvasive ventilation in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome： a proportion meta-analysis. Respir Care， 2010. 55（12）： p. 1653-60.

資助項目：重慶市新冠肺炎防控應急科研專項;項目名稱：不同體位無創機械通氣治療重型和危重型新型冠狀病毒肺炎的臨床研究;項目編號：2020NCPZX04