運用扶正祛邪思想治療難治性口腔潰瘍一例

芮凈 張惟郁 蔡浙毅

摘要：復發性口腔潰瘍表現為不同程度的口腔灼痛，影響正常進食與生活質量。目前，尚無特效療法，主要以促進潰瘍面愈合、緩解癥狀為主，療效不甚理想，復發率高。近年來，中醫藥在治療口腔潰瘍并預防復發中展現出一定優勢。本文整理我老師張惟郁主任運用扶正祛邪思想臨床成功治療復發性口腔潰瘍病案1例，針對正虛邪實型的口腔潰瘍特殊的病因病機貫徹運用扶正祛邪大法，收到良好療效，請同道探討指正。

關鍵詞：口腔潰瘍;扶正祛邪;正虛邪實

Abstract：Recurrent oral ulcers are manifested by different degrees of mouth burning， which affects normal eating and quality of life. At present， there is no specific treatment， mainly to promote the healing of the ulcer surface and relieve the symptoms. The effect is not satisfactory and the recurrence rate is high. In recent years， traditional Chinese medicine has shown certain advantages in treating oral ulcers and preventing recurrence. This article records a case of my teacher’s director Zhang Weiyu’s successful clinical treatment of recurrent oral ulcers using the idea of strengthening the body and eliminating evils. The etiology and pathogenesis of oral ulcers of the type of deficiency and evil are discussed and analyzed， and some clinical TCM experience in preventing oral ulcers from recurrence is summarized. For clinical reference.

Keywords：Oral ulcers; strengthening the body resistance to eliminate pathogenic factors;body resistance weakened while pathogenic factors prevailing

【中圖分類號】R322.4+1 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--02

口腔潰瘍的中醫病名叫口瘡，又名“口破”、“口糜”等，其病名首見于《黃帝內經》，以口腔內唇、舌、頰部、上顎及軟腭等處黏膜發生潰瘍、灼熱疼痛為特征，好發于口腔黏膜角化程度較差的部位，病灶多呈圓形或橢圓形，伴有明顯疼痛，少數患者可伴有發熱等其他癥狀。病程呈自限性，發作持續時間一般為7-10天，周期反復發作。本病多因平素飲食不節、過食辛辣厚味、嗜好煙酒或情志內傷、勞倦過度而致病。

1臨床治療

口瘡中醫臨床實踐指南（2018）將此病中醫辨證[1]分為5型：①心脾積熱證：癥見潰瘍伴口干，心煩失眠，焦慮不安，便干尿赤，舌尖偏紅，苔黃，脈數。治以清心瀉脾，導熱下行，用導赤散合瀉黃散加減。②胃熱熾盛證：潰瘍周圍充血發紅，口中灼熱疼痛，牙齦紅腫出血，口臭，口干，渴思涼飲，大便干結，小便黃赤，舌質紅，舌苔黃而干，脈滑或數。治以清胃降火，通腑瀉熱，用清胃散加減。③陰虛火旺證：潰瘍表淺，易反復發作，伴口渴不欲多飲，手足心熱，盜汗，心悸，失眠，便干，舌質紅，少苔，脈細數。治以滋陰降火，引火歸元，用六味地黃丸或知柏地黃湯加減。④脾虛陰火證：潰瘍隱痛，多為灰白色，周邊水腫，紅暈色淡，伴腹脹納呆，大便偏稀，乏力，舌質淡或淡紅，苔薄白，脈沉細弱。治以補益脾胃，升陽瀉火，用補中益氣湯或補脾胃瀉陰火升陽湯加減。⑤寒熱錯雜證：潰瘍色淡紅，反復發作，隱痛，伴口干口苦，或咽痛，胃脘堵悶，知饑不食，腹瀉腸鳴，乏力，納呆，舌質紅，舌體胖大，舌苔黃膩或白膩，脈濡或滑。治以清熱化濕，平調寒熱，用甘草瀉心湯加減。

西醫認為復發性口腔潰瘍是一種口腔黏膜疾病，其容易復發，并且具有非常強的周期性。引起復發性口腔潰瘍的因素有很多，其中主要有免疫異常、心理及社會因素、遺傳、感染、營養異常等。復發性口腔潰瘍的發病人群是非常廣泛的，男女老少都有患病的可能，雖然復發性口腔潰瘍并不是一種嚴重的疾病，但是一旦病情持續時間長，出現惡化現象，就會嚴重影響到患者的日常生活。在治療上，一般用消炎、止痛類藥物，促進潰瘍愈合，用免疫抑制劑抑制或者免疫增強劑抑制口腔潰瘍的發展與惡化，促進細胞機能的恢復與發展，有效調節細胞免疫功能，促進口腔潰瘍的愈合。近年來有學者認為復發性口腔潰瘍具有明顯的遺傳傾向，還有學者認為復發性口腔潰瘍的發病機制可能和消化性潰瘍相似，二者可能有著共同的致病菌即幽門螺旋桿菌。

本文記錄了一例運用扶正祛邪思想臨床成功治療復發性口腔潰瘍病案，對下虛上盛腎虛型的口腔潰瘍從新角度進行治療，獲得成效。

2醫案分析

基本資料：患者，男性，66歲，因有復發性口腔潰瘍病史，治療多年，口服多種西藥及中藥，療效均不佳，故持續服用沙利度胺片數年以控制口腔潰瘍，于2017年4月體檢發現左腎占位，后至瑞金醫院復查示：左腎內生型腫瘤。自發病以來，神清，精神可，二便可，體重無明顯變化，于2017.6.16行左腎惡性腫瘤手術。

初診：2018年8月31日因口腔潰瘍反復發作來中醫科就診，上下口唇共三處潰瘍，潰瘍大小如綠豆大，中心呈凹陷，周圍紅暈，灼熱疼痛，大便干結3-4日一行，口干、多汗，睡眠夢多，胃納可。舌暗紅，苔薄黃，脈弱。

方藥：玄參15g 生地15g 黃芪9g 白術9g 澤瀉9g 遠志9g 知母6g 佛手9g 陳皮6g 茯苓12g 碧桃干15g 金雀根15g 五味子9g 黃柏9g *14貼，水煎服，每日1貼，一日兩次。

該患者辨證后屬陰虛火旺，正虛邪實，故運用扶正祛邪思想養腎陰清虛熱，以達到扶正祛邪的目的，故用知柏地黃丸加減，滋陰斂汗，潤腸通便，藥后復診，口腔潰瘍改善，汗出減少，大便通暢，睡眠有改善，此后2周一次復診，陸續服用中藥以滋陰補腎控制口腔潰瘍的復發。

2019.5.10復診，口腔潰瘍發作逐漸減少，服用沙利度胺片的頻率大幅度減少，大便通暢，納可，伴乏力，雙下肢麻木畏寒，口干，眠稍差，舌淡，苔薄體胖，脈細。

方藥：黨參24g 玄參9g 生地15g 黃芪30g 懷牛膝15g 知母12g 陳皮6g 肉蓯蓉15g 益母草15g 首烏藤15g 茯神30g 龜甲6g 磁石30g *14貼，水煎服，每日1貼，一日兩次。

此方亦以大補陰丸加減，滋養腎陰為主，腎陰虧虛累及腎陽，故見雙下肢畏寒，輔以溫補腎陽，藥后癥狀改善，一直堅持服用補腎之中藥，2周復診一次原方維持，口腔潰瘍反復發作次數減少，并且逐漸停用了沙利度胺片。

2021.3.4復診，口腔潰瘍又作3日，下唇可見小米粒大小淺表潰瘍2個，潰瘍中心微凹，周圍紅暈。納食可，大便干結，夜寐可，偶有耳鳴及潮熱，舌紅，苔黃膩，脈細。

方藥：黃芪18g 炒白術9g 知母9g生山楂12g 陳皮6g 枳殼15g 炒稻芽30g 石斛12g 金雀根15g 紫蘇梗9g 黃柏9g 茯苓9g 龜甲9g 鱉甲9g 雞內金12g 鳳凰衣12g 石膏15g ?*14貼，水煎服，每日1貼，一日兩次。

此方以大補陰丸合玉女煎加減，重用石膏清脾胃之火同時繼續滋養腎陰扶正，藥后潰瘍明顯好轉，其余癥狀均改善。

3文獻研究

我國古代文獻[2]中有不少關于口瘡病因病機的研究。

3.1實熱證

《素問.陰陽應象大論》認為“脾主口”、“心主舌”，故多數醫家認為口瘡是由于心脾熱盛，火熱之邪沿心脾二經上沖于口舌所致。《諸病源候論.卷十三》說：“手少陰，心之經也，心氣通于舌。足太陰，脾之經也，脾氣通于口。腑臟熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也。”《圣濟總錄》說：“口舌生瘡者，心脾經蘊熱所致也。蓋口屬脾，舌屬心，心者火，脾者土，心火積熱，傳之脾土，二臟俱蓄熱毒，不得發散，攻沖上焦，故令口舌之間生瘡腫痛。”《丹溪心法》言：“凡口舌生瘡，皆上焦熱壅所致。”

3.2虛火上炎

“火熱”是口瘡形成的基本病理因素，但又分虛實二端。《景岳全書》云：“口瘡，連年不愈者，此虛火也。”朱丹溪認為中氣不足也可導致口瘡的發生。《丹溪心法》言：“口瘡，服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制，用理中湯”，中氣不足，可導致腎水上逆，從而引起脾胃虛火上炎，導致口瘡。

3.3腎虛證

《圣濟總論》亦指出：“又有腎氣弱，谷氣少，虛陽上發，而為口瘡者。”提出腎陰虛和腎陽虛均可導致口瘡。腎陰虛則虛熱內生，虛火上炎口舌;腎陽虛則陰寒內盛，陰盛格陽，虛陽上越;故均可產生口瘡。《景岳全書.口舌》亦謂：“凡口瘡六脈虛弱，或用寒涼不效者，此系無根之火。宜理陰煎之類反治之。”

3.4下虛上盛證

明代《秘傳證治要訣及類方.卷十.口舌》記載：“下虛上盛，致口舌生瘡。”指出下虛上盛是口瘡發病的機制，其中上盛指上焦氣盛，陽熱盛;下虛是指腎陽或腎陰不足。

綜上所述，本案例辨證屬正虛導致的口腔潰瘍。追問該患者年輕時工作之余還需務農養家，積勞成疾者多屬虛證，故治療上以滋補腎陰腎陽填補本虛，佐以清熱瀉火之藥治標實。共奏滋陰降火，引火歸元之功。

4結語

近年來，治療復發性口腔潰瘍的方法越來越多，有提出康復新液聯合利多卡因輔助氧療治療復發性口腔潰瘍，有用梔子金花丸聯合地西碘含片治療，有用西帕依固齦液口炎清顆粒治療等等，大多都是中西醫結合，均取得較好效果[3]。而最常用的治療口腔潰瘍的中成藥我們會用西瓜霜噴劑、雙黃連口服液、牛黃解毒片等，也多為清熱解毒之品，然口腔潰瘍不僅是局部病變，常與心、脾、胃、腎等臟腑密切相關，是全身臟腑疾病的局部表現，而口腔潰瘍的局部病變，也可進一步導致臟腑功能的失調，因此在治療時，要將局部與整體、清熱解毒與扶正固本辨證相結合。《雜病源流犀燭.口齒唇舌病源流》指出：“臟腑積熱則口糜......中氣不足，虛火上泛亦口糜，服涼藥不效;陰虧火旺亦口糜。”《景岳全書》說：“口舌生瘡......有酒色勞倦過度，脈虛而中氣不足者，非寒涼可治，故雖久用清涼終不見效。此當察其所由，或補心脾，或滋腎水。”這些觀點指出其虛火產生的機制包括中氣不足、氣血虧虛、腎虛等。在歷代醫家治療復發性口腔潰瘍過程中，大多以單一治法為多，然復發性口腔潰瘍者，其證多虛實錯雜，縱為實火所致，久病氣陰兩虛，陰虛日久虛火內生，然實火可泄，虛火難滅。前人之治，多以清解心脾兩經火熱[4]或補益腎陰為主。然“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，脾胃實熱所攻，日久其氣血必虛，不能濡養諸臟。故在治療上，不能僅僅清熱解毒，而更要重視扶正固本，該患者有脾胃實熱，指南上推薦用清胃散，而此個案通過辨證用了玉女煎。清胃散重在清脾胃之火、涼血，而玉女煎除了清脾胃之熱，還有滋腎陰之功，清熱而滋腎水不足。因為該患者除了有脾胃之熱，還有腎陰虛不足正虛之相，所以此處用玉女煎清脾胃熱，再加了大補陰丸，增強補腎滋陰之效。因此在治療口腔潰瘍的過程中，祛邪是一方面，扶正更要重視。《素問·刺法論》說：“正氣存內，邪不可干”。正氣是機體技能調節、內外環境調節、抗病等機能的概括，正氣盛則邪氣退，在這則醫案中，用到了黃芪、白術補氣健脾固表，玄參、石斛養陰生津，龜甲、鱉甲滋陰潛陽，懷牛膝引熱下行同時補腎，肉蓯蓉補腎壯陽，這些補益扶正藥可以顧護正氣，提高免疫，調節機體陰陽平衡，從而達到陰平陽秘，而不是一味的使用寒涼藥清熱。所以在治療口腔潰瘍的過程中，清熱解毒同時扶正固本，可以更快的改善癥狀以及防止復發。

張惟郁主任師承上海市名老中醫沈小珩教授，擅長治療中扶正祛邪，故整個治療以補腎養陰扶正為主，清熱瀉火祛邪為輔。方子中巧用金雀根清熱瀉火對癥治療。金雀根功能主治為清肺益脾，活血通脈。金雀根出自《綱目拾遺》，味甘微辛，性平，有祛風止痛功效，能迅速緩解復發性口腔潰瘍的疼痛癥狀，更重要的是，金雀根對體液免疫和細胞免疫均有明顯的抑制作用[5]。治病尋本，此患者的本即為腎陰虛，辨證論治是中醫的精髓，雖然口腔潰瘍大多數因心脾積熱為多，然運用扶正祛邪思想，辨證本案列屬腎虛脾熱，通過清脾熱的方法及時緩解癥狀，同時通過扶正祛邪思想，滋腎陰調節免疫，有效的扶助正氣，預防潰瘍的周期性發作，臨床獲得很好療效。

參考文獻：

[1]世界中醫藥學會聯合會消化病專業委員會.口瘡中醫臨床實踐指南（2018）[J].中醫雜志，2020，61（3）：267-271

[2]冉冉，周志虹.古代文獻中口瘡的中醫病機研究[J].浙江中西醫結合雜志，2014，24（12）：1128-1129

[3]張寶文，李萌梅，苑迅.復發性口腔潰瘍病因病機及臨床治療研究進展[J].大連大學學報，2016-12，37（6）：71-72

[4]黃湘龍，趙夢瑜，肖璐，江豐.張伯禮教授“以火立論”辨治口腔潰瘍驗案分析[J].天津中醫藥大學學報，2019-10，38（5）：418

[5]江惟明.金雀根聯合土茯苓治療復發性口腔潰瘍70例[J].中國藥業，2012-8，21（16）：95

通訊作者：張惟郁，聯系方式：E-mail：zhangweiyu33@163.com。

基金項目：第二輪“嘉定區中醫藥專家社區師帶徒”項目（編號：ZYY（2021-2023）-SQSDT-17）

基金項目：上海市基層名老中醫專家傳承工作室建設項目（編號：2020JCGZS-014）

第一作者：芮凈，上海市嘉定區菊園新區社區衛生服務中心中醫科，201800。