局限性鼻中隔偏曲的鼻內(nèi)鏡手術(shù)矯正

摘要：目的：探討鼻內(nèi)鏡下行局限性鼻中隔偏曲矯正術(shù)的技巧和療效。方法：自2019年05月---2021年10月在我院進(jìn)行鼻內(nèi)鏡局限性鼻中隔偏曲矯正術(shù)86例，該術(shù)式替代了傳統(tǒng)鼻中隔矯正術(shù)，并觀察臨床效果和并發(fā)癥。結(jié)果：本術(shù)式均1次完成手術(shù)，無(wú)1例手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：該手術(shù)直視下操作，直接處理局限性偏曲，手術(shù)時(shí)間短，避免破壞正常粘膜、軟骨、骨組織結(jié)構(gòu)，降低鼻中隔穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：鼻內(nèi)鏡術(shù) ? 局限性鼻中隔偏曲

【中圖分類(lèi)號(hào)】R246.81 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--01

鼻中隔偏曲是由生理性，病理性，外傷性等各種原因引起的鼻內(nèi)畸形疾病。該疾病可引起鼻塞、鼻出血、反射性頭痛，阻塞中鼻道引流而引起鼻竇炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎癥狀加重等，對(duì)鼻中隔偏曲的治療需手術(shù)矯正。傳統(tǒng)鼻中隔矯正術(shù)由于視野狹小，矯正范圍窄，只能矯正部分前段彎曲軟骨和部分骨組織，不徹底，且暴露不充分，操作被動(dòng)，如果矯正處理不當(dāng)，力度過(guò)大，易出現(xiàn)鼻中隔穿孔，重者甚至出現(xiàn)腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。如今開(kāi)展鼻內(nèi)鏡技術(shù)，具有直視下操作，不需要借助特殊手術(shù)器械，直接處理鼻中隔偏曲部位，時(shí)間短、損傷小、不易發(fā)生并發(fā)癥，與鼻腔、鼻竇手術(shù)可同期進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)。自2019年05月---2021年10月在我院進(jìn)行鼻內(nèi)鏡局限性鼻中隔矯正術(shù)86例，取得理想效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1、 資料和方法

1.1 臨床資料：

86例中，男49例，女37例：年齡分別18-56歲。并對(duì)86例進(jìn)行分組。A組：?jiǎn)渭兙窒扌员侵懈羝?8例，男22例女16例;B組：除局限性鼻中隔偏曲（嵴或矩狀突），并合并鼻竇炎、鼻息肉，影響鼻腔、鼻竇手術(shù)操作者，48例，男27例女21例，其中86例根據(jù)偏曲程度進(jìn)行分組（見(jiàn)表）

據(jù)以上AB兩組癥狀體征分析，86例都具有持續(xù)性或交替性鼻塞;一側(cè)或雙側(cè)鼻甲肥大，其中并發(fā)鼻出血15例;引起反射性頭痛21例，48例中經(jīng)鼻竇CT檢查：39例具有流涕、嗅覺(jué)障礙、鼻涕倒流等癥狀，并經(jīng)鼻竇CT顯示：相關(guān)鼻竇軟組織陰影，9例影響鼻竇手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法：

病人取仰臥位，頭部略墊高，在0°、30°鼻內(nèi)鏡下，用2%丁卡因10ml，1%麻黃素10 ml，0.1%腎上腺素5滴，混合液棉條行雙側(cè)鼻腔表面麻醉2-3次，并將棉條分別置入：鼻腔頂部麻醉篩前神經(jīng);中鼻甲后端麻醉蝶腭神經(jīng);鼻腔底部麻醉腭前、腭后神經(jīng)。再用1%利多卡因10ml加入0.1%腎上腺素3滴（心肺功能正常者），行局限性鼻中隔雙側(cè)粘膜交替軟骨膜下浸潤(rùn)麻醉。如合并鼻竇炎、鼻息肉疾病，需行FESS術(shù)，麻醉、術(shù)式、術(shù)后，按常規(guī)FESS術(shù)進(jìn)行。現(xiàn)主要闡述局限性鼻中隔偏曲矯正術(shù)方法：

根據(jù)鼻中隔偏曲的不同部位、程度，分別選擇粘膜下局限性切口，切開(kāi)粘軟骨膜，用15#小圓刀或鐮狀刀在局限性偏曲處作一游離切口，直接暴露偏曲部位，并用粘膜刀分離粘軟骨膜，切除彎曲的軟骨，盡量保留正常軟骨、骨組織，如有犁骨嵴或矩狀突，在0°、30°鏡下，用直咬骨鉗或小平鑿（魚(yú)尾鑿）鑿除突起，力度要輕巧，避免損傷對(duì)側(cè)粘膜。

其中AB兩組，高位、低位后段、前段復(fù)雜、大范圍整體局限性偏曲按常規(guī)切口方法進(jìn)行分離，直接暴露偏曲部分，用粘膜刀分離雙側(cè)粘軟骨膜，術(shù)中無(wú)需放置鼻中隔擴(kuò)張器，在偏曲軟骨處作條形切除，保留正常軟骨，對(duì)構(gòu)成鼻小柱的鼻中隔軟骨和篩骨垂直板最高處連接并與鼻梁平行的鼻中隔軟骨均應(yīng)保留，以防止術(shù)后鼻尖下榻和鼻梁中部凹陷（1）。

以上偏曲在鼻內(nèi)鏡操作下，與吸引器直吸引頭相配合，直吸引頭起到邊剝離邊吸引分泌物的固定支持粘膜的作用，保持術(shù)野清晰，操作準(zhǔn)確，時(shí)間短，術(shù)中出血量少，約5-30ml;術(shù)畢，再將粘軟骨和粘膜骨膜切口復(fù)位，無(wú)需縫合，在切口處覆蓋生理鹽水明膠海綿攤平，并用凡士林紗條填塞，予以術(shù)后36-48小時(shí)拆除，全部患者手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。

2、 ? 結(jié)果

86例A、B兩組分別行鼻內(nèi)鏡局限性鼻中隔矯正術(shù)及B組FESS術(shù)，均一次性完成手術(shù)。術(shù)后隨訪時(shí)間3個(gè)月至半年，全部患者鼻腔通氣功能滿(mǎn)意，15例并發(fā)鼻出血的患者未再出現(xiàn)鼻出血，21例并發(fā)反射性頭痛的患者均已痊愈，39例行NSR+FESS術(shù)，除按許庚等教授提出術(shù)后隨訪處理外（2），均已痊愈，其中39例先行NSR術(shù)，再行FESS術(shù)，鼻腔外側(cè)壁與鼻中隔粘連5例，經(jīng)換藥復(fù)查處理已痊愈，鼻中隔矯正滿(mǎn)意，術(shù)后無(wú)一例鼻中隔穿孔，血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

3、 ?討論：

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在臨床上的廣泛開(kāi)展和應(yīng)用，本著具有多角度視野和明亮的光源及顯示系統(tǒng)，能夠獲得較清晰和放大的圖像，為微創(chuàng)治療耳鼻咽喉疾病提供了方便。運(yùn)用在治療局限性鼻中隔偏曲中，避免了傳統(tǒng)的鼻中隔矯正術(shù)的弊端，并擴(kuò)大了手術(shù)范圍，在行鼻中隔矯正術(shù)時(shí)，能夠同期處理鼻腔、鼻竇相應(yīng)病變，能夠準(zhǔn)確地選擇病變切除范圍，減少操作的盲目性，既能夠最大限度地矯正偏曲，又可避免鼻中隔穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到恢復(fù)鼻腔通氣功能的目的。

在運(yùn)用鼻內(nèi)鏡下行局限性鼻中隔矯正術(shù)手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：①動(dòng)作要輕柔，熟練，切開(kāi)粘膜、軟骨膜，應(yīng)保持完整和連續(xù)，避免力度過(guò)大，引起對(duì)側(cè)粘膜、軟骨膜損傷，及術(shù)后粘膜恢復(fù)欠佳等。②在確保暴露和切除偏曲部位的前提下，手術(shù)切口及范圍應(yīng)遵循寧淺勿深，寧小勿大的原則。③手術(shù)根據(jù)偏曲程度選擇手術(shù)切口，除皮膚粘膜交接處切口外，還可根據(jù)鼻中隔偏曲部位需要而靈活掌握（4），如：高位，低位后端，前段，大范圍復(fù)雜性局限性偏曲可選擇鼻內(nèi)鏡下常規(guī)切口，直接達(dá)到深在或局限偏曲部位，很容易徹底矯正位置較深或局限偏曲中隔軟骨，篩骨垂直板或犁骨骨嵴，而且只祛除偏曲部分即可，不必切除篩骨垂直板或犁骨大部分，以免造成術(shù)后鼻中隔煽動(dòng)（3）。在切除中隔軟骨時(shí)將取出大塊軟骨修整削平后放入原位。對(duì)于鼻中隔嵴或矩狀突，可選擇嵴、矩狀突偏曲松弛處粘膜切口，切口勿需過(guò)大，用粘膜刀或平鑿（魚(yú)尾鑿）切除彎曲的嵴或矩狀突即可，將粘膜覆蓋。④術(shù)中若出現(xiàn)對(duì)側(cè)粘軟骨膜破裂穿孔，將保留的軟骨置于破損處，切口粘膜攤平，雙側(cè)損傷粘膜處明膠海綿攤平覆蓋，凡士林紗條在明膠海綿表面上加壓填塞，杜絕術(shù)后鼻中隔穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。⑤術(shù)畢清除切口內(nèi)血性分泌物時(shí)，將切口粘膜整齊的攤平覆蓋，無(wú)需縫合，用整片的生理鹽水明膠海綿攤平在切口上，再填塞凡士林紗條，利于術(shù)后切開(kāi)粘膜的修復(fù)及中隔矯正。

鼻內(nèi)鏡技術(shù)的運(yùn)用具有特定的操作空間，直視下操作，照明度好，操作準(zhǔn)確，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，避免損傷鼻腔正常組織及生理功能，杜絕并發(fā)癥的發(fā)生;是治療局限性鼻中隔偏曲理想的手術(shù)方法。

參考文獻(xiàn)：

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[4]馮善頂、萬(wàn)順成、鄂予 等，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)切口的選擇，臨床耳鼻咽喉科雜志，2003;17（9）：559-561

作者簡(jiǎn)介：盧林海，男，1983-12，湖北武漢人，漢，本科，主治醫(yī)師，研究方向：專(zhuān)科藥物在耳鼻喉科的價(jià)值與效果意義。