老年患者失能狀況調查及影響因素

高會瑩 江美娜 李艷茹 程秀麗 李修瑛

(吉林大學第一醫院 1老年病科，吉林 長春 130000；2介入科;3骨科)

良好的功能狀態是維持老年人獨立性的基礎，而老年人最基本的自理和獨立生活能力可通過一系列常見的日常行為活動(如穿衣、吃飯、 如廁、 活動等)即日常生活能力(ADL)來評估〔1〕。ADL可以用來評價老年人的健康狀況，反映老年人的功能狀態、獨立自理能力及生活質量〔2，3〕。失能不僅會給老年人身心帶來影響，還會對家庭、社會造成沉重的負擔。老年綜合評估(CGA)是一項判斷老年人軀體、精神和功能健康的多維度跨學科調查方法，用以形成協調完整的治療護理計劃并進行長期隨訪，評估內容包括患者的功能狀態、軀體健康、精神、情感、藥物治療和社會經濟狀況〔4〕，需要醫護人員、患者和家屬共同參與，對患者進行綜合全面的評估〔5〕。本文通過對老年患者進行CGA，分析老年患者的失能狀況及影響因素，探討相關因素對老年患者失能的影響路徑，用以指導制定改善老年患者功能狀態的護理計劃。

1 對象與方法

1.1研究對象 于2016年5月至2017年12月選取吉林大學第一醫院老年病科符合納入、排除標準的270例老年患者作為調查對象，通過CGA進行橫斷面調查。納入標準：①年齡≥65歲；②患有冠心病、糖尿病等已確診的老年慢性疾病；③入院時間≥48 h且病情相對穩定；④患者本人自愿參與本研究。排除標準：①臨終患者；②嚴重急性期疾病或合并有其他嚴重疾病(包括嚴重的心、肝、腎功能不全、惡性腫瘤、精神病等)；③無法溝通配合或拒絕參與的患者。本研究通過吉林大學白求恩第一醫院倫理委員會批準及研究對象知情同意。

1.2評估工具

1.2.1ADL評估工具 采用Barthel指數問卷：包括進食、移位、個人衛生、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿脫衣褲鞋襪、大便控制、小便控制共10項內容，評分分值為2～4個等級，總分100分，得分越高，獨立性越好，依賴性越小，75～95分輕度功能缺陷；50～70分中度功能缺陷；25～45分嚴重功能缺陷；0～20分極重度功能缺陷。

1.2.2ADL相關因素測量工具 (1)一般情況調查表：包括社會人口學資料和健康狀況資料兩部分。前者包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、醫保類型、吸煙、飲酒情況；后者包括體重指數(BMI)、視力問題、聽力問題、睡眠問題、排尿問題、排便問題。(2)簡化認知功能檢查(MMSE)：包括定向感(時間、地點)、訊息登錄、系列減七、記憶、語言(命名、復誦、閱讀理解、書寫造句)、口語理解及行動能力、構建力共7項內容，總分30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關，文盲(未受教育)組17分，小學(受教育年限≤6年)組20分，中學或以上(受教育年限>6年)組24分，分界值以下為有認知功能缺陷，以上為正常。(3)簡版老年抑郁量表(GDS-5)：GDS-5是通過老年抑郁量表簡化而來的，常用于老年人抑郁癥狀篩查，量表共5個條目，均以“是”或“否”作答，計分0～5分，2分及以上可推斷存在抑郁癥狀，得分越高，抑郁風險越高。(4)健康狀況自我評分：分數為0～100分，由患者根據自己的健康狀況評分。(5)起身-行走測試時間：使用同一秒表測量研究對象從起身到行走的時間。(6)6 m行走時間：使用同一秒表測量研究對象6 m步行時間，時間<7 s為正常。(7)簡化營養評估(MNA-SF)：包括6項內容，評分分值為2～4個等級，總分14分，12～14分為正常營養狀態，8～11分為有營養不良風險，0～7分為營養不良。(8)跌倒風險評估表：包括5項內容，總分5分，≥2分為異常。(9)衰弱評估(衰弱表型法)：包括5項指標，即握力評估、步行速度、虛弱、疲乏、活動量低下，5項中≥3項為衰弱。(10)用藥種類：≥5種為多重用藥。

1.3調查方法 評估人員為老年病科護士，調查前進行統一培訓以規范指導用語和問卷填寫標準。由培訓合格的評估人員通過面對面問詢式調查法對符合納入標準的老年患者進行CGA，由評估者口述問卷內容并填寫患者答案，共評估了278例患者，排除了8份不完整問卷，有效問卷270份，有效率97.12%。

1.4統計方法 采用SPSS22.0和Amos24.0統計軟件進行χ2檢驗、t檢驗、非參數檢驗、Spearman相關性分析，采用結構方程模型驗證假設模型。

2 結 果

2.1調查對象一般資料 270例研究對象；年齡65～98歲，平均(84.8±7.3)歲；BMI為11.44～33.00 kg/m2，平均(22.87±4.13)kg/m2。

2.2老年患者失能現狀 調查對象ADL的得分為(76.00±30.95)分，失能發生率為60.7%(164/270)，ADL正常者占39.3%(106/270)。

2.3老年患者ADL的單因素分析結果 不同年齡、婚姻狀況、醫保類型、BMI、聽力障礙、排尿問題、排便問題、認知得分、抑郁得分、健康狀況自我評分、起身行走測試時間、6 m行走時間、營養得分、跌倒風險、衰弱、用藥種類老年患者ADL差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年患者ADL單因素分析〔M(P25,P75)〕

2.4老年患者ADL的多元線性回歸分析結果 以ADL是否下降為因變量，根據單因素分析結果，以年齡、婚姻狀況、醫保類型、BMI、聽力障礙、排尿問題、排便問題、認知得分、抑郁得分、健康狀況自我評分、起身行走測試時間、6 m行走時間、營養得分、跌倒風險得分、衰弱得分、用藥種類為自變量進行多元線性回歸分析，教育程度的P值雖大于0.05，但小于0.1，因此也放入多元線性回歸分析中。結果顯示：進入回歸模型的變量有年齡、教育程度、醫保類型、健康狀況自我評分、起身行走測試時間、6 m行走時間，R2=0.314(P=0.000)，即可解釋因變量的程度為31.4%，見表2。

2.5老年患者ADL相關性分析結果 年齡、抑郁得分、起身行走測試時間、6 m行走時間與老年患者ADL呈負相關(P<0.01)，醫保類型、健康狀況自我評分與老年患者ADL呈正相關(P<0.01)，見表3。

表2 老年患者ADL多元線性回歸分析

表3 老年患者ADL相關性分析(r值)

2.6結構方程模型分析 利用Amos24.0對Spearman相關性分析結果中有統計學意義的變量進行路徑分析，利用專業知識和變量間的相關矩陣繪制模型并不斷進行檢驗與修改，最后得到修正后的模型，路徑系數P<0.05，評價模型擬合效果的常用指標顯示該模型擬合效果理想，其中P=0.653，χ2/df=0.823，擬合優度指數(GFI)=0.989，調整的擬合優度指數(AGFI)=0.973，規范擬合指數(NFI)=0.976，標準化殘差均方根(SRMR)=0.032 4，近似誤差的均方根(RMSEA)<0.001。模型可以解釋老年患者ADL受影響程度的38%，見表4。

表4 老年患者ADL影響因素效應分解表

3 討 論

3.1老年患者失能現狀分析 ADL是反映老年人健康狀況的重要指標，受到生理、心理和社會因素的綜合影響。失能是指由于身心功能受損或認知能力受限，導致缺乏在正常范圍內或者以正常方式從事活動的能力，從而在日常生活中需要他人協助的狀態〔6，7〕，會導致老年人心理負擔加重、住院或反復住院、老年綜合征發生率增高，甚至威脅老年人生命等〔8，9〕。本研究老年患者失能發生率高于楊曉娟等〔10〕調查的社區老年人失能發生率，這是因為本次研究人群為住院患者，疾病會引起患者肌肉力量下降，進而影響老年人活動能力，損害老年人洗澡、穿衣等能力，導致ADL受損。此外，疾病和住院環境對老年人心理也會造成很大的負擔，老年人易產生孤獨、失落、無力感及依賴心理，對外界環境的適應能力下降。

3.2老年患者失能影響因素的路徑分析

3.2.1年齡和健康狀況自我評分對老年患者失能影響的作用路徑 年齡既是ADL的直接影響因素，也可以通過起身行走測試、6 m行走時間、健康狀況自評影響ADL。隨著年齡的增加，人會在形態結構和生理功能方面出現一系列退行性變化甚至逐漸喪失機體功能，患慢性病的種類和數量增加，機體肌肉的力量、平衡力、靈敏度、耐力、移動能力等也會出現下降，對老年人ADL產生消極影響。此外，年齡增長、疾病及醫院環境會給老年人帶來較大的應激，病人角色強化會導致患者對自身健康狀況沒有信心，對他人的依賴性增強，影響ADL。

3.2.26 m行走時間與起身行走測試時間對老年患者失能影響的作用路徑 6 m行走時間是老年患者失能最大的直接影響因素。步行是在大腦運動中樞的指揮下，由多個器官和系統(骨骼肌肉、心肺系統等)協調參與完成的〔11〕，步速下降往往被認為是年齡增長后機體衰老的正常現象而未引起足夠的重視，但很多研究發現，步速下降與老年人認知功能有關〔12，13〕、能夠提示失能狀態〔14，15〕、反映老年人健康狀況。起身行走測試能夠預測機體功能狀態〔16〕，這與本研究結果一致，本研究顯示起身行走測試是老年患者失能的間接影響因素，通過對6 m行走時間產生作用進而影響ADL，這主要是因為起身行走測試與6 m行走時間受許多共同因素影響。因此，醫護人員在對失能患者進行干預時，應抓住步行速度這一影響老年患者ADL的關鍵環節，通過相應的訓練措施延緩甚至改善患者的運動功能進而提高日常生活能力。

3.2.3抑郁得分、教育程度及醫保類型對老年患者失能影響的作用路徑 抑郁得分是失能的直接影響因素，通過抑郁得分對ADL產生影響的路徑有三條：年齡-健康狀況自我評分-抑郁得分-ADL，教育程度-醫保類型-抑郁得分-ADL，教育程度-抑郁得分-ADL。有研究表明，抑郁情緒是ADL下降的危險因素〔17〕，抑郁風險高的患者往往對任何事情都喪失興趣，軀體活動減少，而且抑郁患者會強化疾病對自己的影響，進而導致ADL受損。教育程度、醫保類型是失能的間接影響因素，教育程度高的人有較強的自我防病與保健意識，健康教育效果較好〔18，19〕，適應環境的能力較強，興趣愛好廣泛、能積極參加社會活動，更好的調整自己情緒和心理問題，而且教育程度高的人往往能有較高的醫療保障水平，疾病對其產生的經濟負擔相對較輕，對抑郁的預防產生積極影響。提示應重視老年患者抑郁風險的關注與評估，加強對住院老年人心理干預，從而提高老年患者的ADL。綜上，老年患者失能狀況不容樂觀，亟需引起重視，ADL的影響因素及路徑呈現多元化，其中6 m行走時間是最大的影響因素。目前我國對失能患者的整體護理模式尚不完善，需要探索出一套完整的恢復性訓練模式，為失能老年患者提供更好、更有效的護理干預。