切削痂植皮術結合術后銀離子凝膠治療對高齡深度燒傷恢復及CRP、降鈣素原水平的影響

祁俊 胡克蘇 張逸

(南通大學附屬醫院燒傷整形科，江蘇 南通 226001)

在日常生活中，因受到火焰、熱水、熱油及高溫蒸汽和化學藥品的損傷而引起的皮膚組織、黏膜組織及肌肉損傷均為燒燙傷。老年患者因身體功能退化，更易發生各種燙傷意外，病死率也明顯偏高〔1,2〕。同時，老年患者伴有腦血管疾病、肺部疾病及高血壓等，長期住院治療會導致基礎性疾病病情惡化〔3～5〕。

因此，臨床在進行治療時，應盡可能地降低各類并發癥的發生風險。隨著醫療水平的提高，臨床治療燒傷的方法越來越多，但如何緩解患者痛苦，提高臨床療效，縮短治療周期仍然是臨床面臨的難題。削痂手術是臨床上目前對深度燒傷的創面清理尤其是壞死組織的去除和創面覆蓋最為常用的方法〔6,7〕。既往臨床認為在創傷后4～5 d內對患者實施切痂植皮手術的臨床療效最佳，但臨床實踐表明在燒傷后48 h內創面損傷呈現進行性加深。這也是近年來臨床一直對何時進行切削痂植皮手術不能確定的原因。此外，銀離子敷料在臨床可應用于物理、化學及機械因素導致的污染，同時可有效預防燒傷創面二度污染〔8,9〕。本研究旨在探討切削痂植皮術結合術后銀離子凝膠治療對高齡深度燒傷人群恢復情況及對急性C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 63例于2014年1月至2019年2月在南通大學附屬醫院進行治療的老年深度燒傷患者隨機分為對照組(n=32)和觀察組(n=31)。對照組包括男18例，女14例，年齡61～79歲，中位年齡67歲，平均年齡(68.1±1.9)歲，致傷原因包括熱燙傷15例，電燒傷11例，酸堿燒傷6例，平均燒傷面積占總體表面積的(4.42±2.11)%，燒傷開始至入院平均時長為(8.11±1.19)h。觀察組男16例，女15例，年齡62～78歲，中位年齡65歲，平均年齡(67.6±1.5)歲，致傷原因包括熱燙傷15例，電燒傷11例，酸堿燒傷5例，平均燒傷面積占總體表面積的(4.52±2.31)%，燒傷開始至入院平均時長為(8.51±1.09)h。兩組患者在年齡、性別比例、燒傷面積和致傷原因等基礎資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。本研究入組患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書，且經醫院倫理委員會批準。

1.2病例入組及排除標準 納入標準：(1) 年齡≥60歲；(2)燒傷面積不超過15%總體表面積(TBSA)；(3)Ⅲ度及以上燒傷；排除標準：(1) 伴有嚴重的心、肝、腎疾病者；(2)對銀離子凝膠敷料不耐受者；(3) 主觀或客觀不遵從醫囑，治療依從性較差者。

1.3治療方法 入組患者均行常規檢測血壓、血氧飽和度、心率測定等，同時實施液體復蘇治療。對照組患者在燒傷3～5 d實施切削痂植皮術治療，先使用氣囊止血帶有效止血，采用切削痂的方式清除燒傷創面壞死組織，在治療過程中盡可能的保護正常皮下組織和淺靜脈，使用過氧化氫水溶液、生理鹽水徹底沖洗燒傷創面，使用溫熱生理鹽水浸泡紗布，之后將其敷在燒傷創面，進行壓迫、電凝止血。采用自體大腿前外側皮膚作為植皮供體，截取適當大小的面積植皮供體，并縫合燒傷創面，術后以抗菌紗布適當加壓包扎，經9～10 d更換敷料，14 d時拆線。觀察組在對照組切削痂植皮術的基礎上使用銀離子凝膠(深圳市愛杰特醫藥科技有限公司)進行治療，在每次換藥時，將銀離子凝膠敷于創面。兩組患者均進行為期2個月的治療。

1.4觀察指標及方法 (1)一般指標。①創面清潔時長，記錄兩組患者創面表面清潔，壞死組織被完全清除，滲血、滲液，粉紅色顆粒狀的肉芽組織消失的時間；②創面愈合時長；③疼痛程度，以視覺模擬評分法〔10〕于術后第3天對患者進行疼痛評估，分數越高表示疼痛程度越嚴重；④住院時長。(2)蘇木素-伊紅(HE)染色分析肉芽組織，在治療后1 w，分別采集兩組患者創面處肉芽組織，使用10%的甲醛固定，進行常規石蠟組織包埋，切片和HE染色。(3) 血清CRP及PCT檢測。分別在治療前及入院第3、7天采集靜脈血3 ml，室溫放置30 min，3 000 r/min離心15 min分離血清，保存于-80℃備用。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清PCT和CRP含量。試劑盒購自武漢博士德，操作步驟均嚴格按照試劑盒操作說明書進行。(4) 不良反應。治療期間統計兩組患者創面感染、膿毒血癥、休克、瘢痕形成等不良事件的發生情況。

1.5統計學處理 采用SPSS22.0軟件進行方差分析、t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1一般療效指標 觀察組創面清潔、創面愈合和住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)。觀察組疼痛程度明顯輕于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組肉芽組織比較 治療前兩組肉芽組織均較為疏松，可見炎癥和水腫。治療后兩組肉芽組織淋巴細胞和中性粒細胞數量均顯著減少，炎癥反應減輕。觀察組有大量成纖維細胞和膠原纖維，未見炎性細胞浸潤。見圖1。

表1 兩組臨床療效指標比較

圖1 兩組創面肉芽組織HE染色結果(×200)

2.3兩組血清CRP和PCT水平比較 組內比較，隨著治療時間的延長，兩組血清PRP和PCT均在治療第3天達到最高，在治療第7天降低，且不同時間點血清CRP和PCT含量差異顯著(P<0.05)。組間比較，治療前兩組血清CRP和PCT含量差異無統計學意義(P>0.05)。治療第3天和第7天，觀察組血清CRP和PCT含量均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療不同時間血清CRP和PCT水平比較

2.4兩組不良事件發生情況比較 觀察組各類不良事件總發生率明顯較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良事件發生率比較(n)

3 討 論

由于深度燒傷患者創面被大量凝固壞死皮層覆蓋，因此臨床多采用切削痂植皮術進行治療，通過切深筋膜層，同時保留皮下淋巴管和毛細血管網，進而提高創面愈合效果〔11，12〕。同時銀離子敷料具有抗菌譜廣等優勢在燒傷治療中也有較多的應用。但關于切削痂植皮術聯合銀離子敷料在老年深度燒傷中的應用尚未見報道。因此，本研究旨在探討切削痂植皮術結合術后銀離子凝膠治療對高齡深度燒傷人群恢復情況的影響，同時血清CRP和PCT是能夠反映燒傷患者炎癥反應狀態和預后的指標，因此本研究同時考察上述生化指標的影響。

本研究結果表明切削痂植皮術結合術后銀離子凝膠較切削痂植皮術結合術能夠更有效改善老年深度燒傷患者的臨床療效，促進創面恢復。其主要原因可能是銀離子凝膠敷料主要由羧甲基纖維素鈉和銀構成，羧甲基纖維素鈉能夠吸收創面滲出液，并在傷口的表面形成凝膠，從而減少水分的蒸發，使創面保持較好的濕度范圍，從而有助于創口愈合，而凝膠可提供屏障，隔離創面與外界的接觸，減少了各種感染因素的刺激，從而能夠縮短創面愈合時間。另一方面，其可保護創口末梢神經，從而緩解創口疼痛。銀可在空氣中轉變成銀離子，具有較強的殺菌作用，且能維持較長的時間，從而降低了創面感染的風險，促進愈合〔13〕。

作為一種急性反應物質，CRP是機體發生炎性反應時，肝細胞合成的急性時相蛋白，是能夠反映全身炎性反應程度的指標，血清CRP含量可在一定程度上用于高齡燒傷患者的預后。PCT是一種116個氨基酸序列構成的降鈣素前體，由甲狀腺C細胞合成和分泌，在機體功能正常的情況下，血清PCT的含量極低，在機體遭遇創傷、感染時，機體PCT含量顯著上升。嚴重燒傷可引發機體免疫功能紊亂，激活大量炎性細胞，進而引發全身炎癥反應綜合征，早期可見體液滲出，一般燒傷72 h后開始消退。這可能是治療第3天血清CRP和PCT含量最高，而在治療第7天時顯著下調的主要原因。本研究結果提示切削痂植皮術結合術后銀離子凝膠對高齡深度燒傷人群的安全性更高，主要原因可能是銀離子的抗菌作用可抑制炎性反應，從而降低了各類不良事件發生的風險。

綜上所述，切削痂植皮術結合術后銀離子凝膠可有效治療高齡深度燒傷，降低深度燒傷人群血清CRP和PCT，具有較好的臨床應用前景。