單節段與雙節段前路頸椎間盤切除融合術對老年脊髓型頸椎病患者頸椎功能的影響

柴燕武 于憲貴 沈廣榮

(安順市人民醫院，貴州 安順 561000)

脊髓型頸椎病(CSM) 主要通過手術治療解除脊髓壓迫，防止病情惡化，進而改善患者生活質量〔1,2〕。CSM術式較為復雜，包括前路、后路及聯合，實際中常根據患者病理改變位置及病情嚴重程度等多方面綜合考慮，其中多見前路手術，CSM患者的前路手術包括單節段與雙節段，二者均有一定應用效果〔3〕。目前，椎體次全切除減壓融合術是治療CSM患者的常見前路手術方式，具有較好的融合率，可廣泛減壓，但易發生感染、植骨移位等并發癥，不利于預后〔4,5〕。前路頸椎間盤切除融合術(ACDF)可較好的保留患者頸椎生物力學穩定性，且并發癥發生率較低，被廣泛應用〔6〕。目前，對比前路椎體次全切除減壓融合術與ACDF治療CSM獲益的相關研究較多，但比較分析單節段與雙節段ACDF治療CSM的獲益相關研究較少。為找到獲益更好的前路ACDF手術方案，本研究對比分析了前路單節段、雙節段ACDF治療老年CSM對患者頸椎功能的影響，旨在對比兩者的優劣勢，以指導未來老年CSM的有效治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析，收集2016年1月至2020年1月安順市人民醫院完成單節段ACDF手術治療與術后隨訪(術后隨訪時間為6個月)的75例老年CSM患者臨床資料，將其納入對照組；收集同期完成雙節段ACDF手術治療與術后隨訪的93例老年CSM患者臨床資料，將其納入觀察組。對照組男45例，女30例；年齡60～75歲，平均年齡(67.25±2.13)歲；體重指數(BMI)17.8～27.6 kg/m2，平均(23.15±1.41)kg/m2；手術節段：C3-5 8例、C4-6 25例、C5-7 42例；其中合并高血壓17例、糖尿病12例、血脂異常15例。觀察組男56例，女37例；年齡60～75歲，平均年齡(67.38±2.09)歲；BMI 17.9～27.9 kg/m2，平均(23.14±1.43)kg/m2；手術節段：C3-5 10例、C4-6 31例、C5-7 52例；其中合并高血壓19例、糖尿病15例、血脂異常17例。統計學分析兩組一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2入選標準

1.2.1納入標準 ①患者均符合《實用骨科學》〔7〕中CSM的診斷標準，并經X線、CT等檢查確診。②臨床資料、影像學資料均完整；③患者及家屬對本研究資料的采集及閱覽知情且同意；④經保守治療3個月后無效，癥狀未見緩解；⑤術后隨訪6個月，且隨訪資料完整。

1.2.2排除標準 ①合并心、肝、腎等重要臟器病變的患者；②外傷或其他因素導致的脊髓神經壓迫癥狀；③伴有嚴重的骨質疏松的患者；④伴有脊柱腫瘤、感染的患者；⑤脊柱發育畸形的患者。

1.3方法

1.3.1對照組 單節段ACDF?；颊咝g前均接受血常規、大便常規、心電圖等常規檢查，指導其排尿、排便等相關訓練，患者取仰臥位，行氣管插管全麻，選擇頸右側作為手術切口，依次切開皮下組織，將頸動脈鞘與內臟鞘進行分離后，逐漸擴大暴露的椎體、椎間隙；在C型臂下進行手術操作，確認手術節段，將椎體前方的相關軟組織進行切除，完全顯露出病變椎間隙；將撐開器置于目標椎間隙中，將其撐開后摘除病變節段的椎間盤，并刮除上下終板，徹底減壓后植入適當大小的同種異體骨融合器(型號：WGB4Z01頸椎前路鋼板系統，山東威高骨科材料股份有限公司)，去除頸椎撐開器，使用頸前路鋼板固定椎體前方。在C型臂透視下確認置入物位置良好后，止血并沖洗傷口，放置引流管，并逐層縫合。術后給予常規抗生素預防性治療，預防感染。

1.3.2觀察組 雙節段ACDF。麻醉方式及椎間盤顯露操作與對照組相同，摘除上一節段病變椎間盤后，將撐開器擰入下一間隙，以同樣的方式處理另一椎間隙，植入融合器及鋼板等操作均同對照組。術后沖洗切口，嚴密止血，放置引流管，并逐層縫合。術后給予常規抗生素預防性治療，預防感染。

1.4評價指標 ①椎體融合率：術后6個月，給予患者X線片檢查，若顯示融合節段無異常，鄰近椎體與植入物體存在骨小梁，且與椎間融合器(cage)無透亮區域，則提示椎體融合。②頸椎功能：分別于術前、術后6個月，采用頸椎功能障礙指數(NDI)〔8〕評估患者頸椎情況，共包括10個維度，每個維度0～5分，總分50分，分數越高，頸椎功能障礙越嚴重；并采用日本骨科協會(JOA)〔9〕分數評估兩組頸椎功能改善情況，包括日?；顒邮芟?14分)、臨床癥狀(6分)、主觀癥狀(9分)三方面，總分0～29分，評分越低，患者功能障礙越明顯。③疼痛程度：分別于術前、術后6個月，采用視覺模擬評分法(VAS)〔10〕評估患者疼痛程度，總分為0～10分，分數越高則疼痛程度越嚴重。④并發癥：記錄并對比患者術后并發癥發生情況，包括：切口感染、吞咽障礙、植骨移位及硬膜撕裂等。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗。

2 結 果

2.1椎體融合率比較 對照組有67例椎體融合，融合率為89.33%(67/75)；觀察組有91例椎體融合，融合率為97.85%(91/93)；與對照組比，觀察組融合率高，差異有統計學意義(χ2=3.965，P=0.020)。

2.2頸椎功能比較 兩組術前椎體功能評分比較，差異不顯著(P>0.05)；術后6個月，觀察組NDI評分低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3疼痛程度比較 術前，兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組患者VAS評分均較術前均降低，但組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組NDI、JOA評分比較分)

表2 兩組VAS評分比較分)

2.4并發癥對比 兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較〔n(%)〕

3 討 論

手術是治療老年CSM的主要方式，其中前路手術對致壓物有直接解除作用，可在一定程度上提高患者頸椎功能〔11〕。前路手術中應用最多的術式為椎體次全切除減壓融合術及ACDF，其中椎體次全切除減壓融合術雖然具有較高的融合率，但術中出血量多，易發生植骨移位、硬膜撕裂等嚴重并發癥，應用受限〔1〕。ACDF術式因其具有創傷小、出血量少、恢復快等優點，應用較廣泛〔12〕。

ACDF手術可有效清除患者的椎間盤及骨贅，不僅可在一定程度上消除神經壓迫，還可減少患者正常頸椎結構所受破壞，患者術中出血量減少，對術后頸椎功能的恢復有較好的影響〔13，14〕。盡管ACDF治療老年CSM有一定效果，但術中節段數的確定仍是臨床醫師需考慮的問題。單節段ACDF手術操作相對簡單，減壓范圍局限，對患者損傷較小，且可保留多的椎體骨質，大多數情況下不需另取自體骨；但該術式也存在一定局限，如對于跳躍性節段患者的應用效果不佳，難以保持頸椎穩定，椎體融合不佳〔15〕。經雙節段ACDF手術治療的患者，當其椎體融合后，鄰近節段達到代償極限，使其生物力學性能發生改變，可恢復并維持頸椎力線，更利于提高頸椎功能〔16〕。但在實際應用中，雙節段ACDF因移植骨長度增加，這在一定程度上也會增加手術難度及風險?？梢姡瑔喂澏?、雙節段ACDF治療老年CSM時臨床選擇仍需慎重。

本研究提示無論是單節段或是雙節段ACDF，在減輕患者疼痛程度方面具有相似效果，且均不會帶來嚴重的并發癥，安全性均較理想；此外本研究發現融合節段數量與手術效果相關，與單節段ACDF比，雙節段ACDF可進一步提高融合率，患者的頸椎功能改善更好，臨床應用價值更高。這是因為，雙節段ACDF可有效消除神經壓迫，減輕對頸椎正常結構的破壞，也可幫助患者恢復理想的頸椎曲度、重建頸椎序列、改善頸椎矢狀位平衡，進而改善患者頸椎功能〔17〕。但雙節段ACDF在老年CSM患者中獲益更好的具體機制仍未明確，尚無較多循證學依據可作為理論支持，加之本研究納入樣本量少，研究所得結果也可能存在偏差，仍有局限，還需要在未來展開大量大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗證。

綜上，給予老年CSM患者雙節段ACDF治療，可進一步提高椎體融合率，患者術后疼痛感輕微，頸椎功能明顯改善，且不會增加術后并發癥發生率。