尼可地爾對老年急性心肌梗死后心搏驟停患者預后的影響

詹鵬 黃青 王元芬 胡從智

(安順市人民醫院，貴州 安順 561000)

急性心肌梗死(AMI)后常引起心功能不全，增加心血管不良事件發生率，其中心搏驟停是常見并發癥，威脅患者預后〔1〕。隨著臨床復蘇技術發展，自主循環恢復率得到顯著提高，但心搏驟停的發病率及病死率仍處于較高水平。流行病學研究顯示，心搏驟停患者存活率僅為9.6%～17.0%，故給予AMI后心搏驟停患者積極有效的治療至關重要〔2〕。既往治療AMI患者常采用常規對癥及溶栓治療，雖然可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但起效較慢，患者生存率較低，預后不佳〔3〕。尼可地爾是一種鉀通道開放劑，具有一定硝酸酯作用，不僅可減少心肌壞死，也可改善患者心臟微循環〔4〕。目前，尼可地爾主要用于治療穩定型心絞痛，治療老年AMI的研究較少，尤其是在老年AMI后心搏驟停患者中的使用研究更少。本研究旨在觀察老年AMI后心搏驟停患者經尼可地爾治療的效果及預后情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年2月至2020年2月安順市人民醫院完成治療和隨訪的100例AMI后心搏驟停患者的臨床資料，根據不同治療方式分為對照組(47例)及觀察組(53例)。對照組男25例，女22例；年齡60～75歲，平均(67.15±2.85)歲；發病至心搏驟停時間100～191 min，平均(154.12±16.12)min；梗死部位：前壁8例，下壁10例，廣泛前壁22例，后下壁7例；合并高血壓21例，糖尿病18例，血脂異常12例。觀察組男28例，女25例；年齡60～75歲，平均(67.20±2.83)歲；發病至心搏驟停時間97～195 min，平均(154.21±16.97)min；梗死部位：前壁9例，下壁11例，廣泛前壁25例，后下壁8例；合并22例高血壓、15例糖尿病、11例血脂異常。納入標準：①所有患者符合《中國心血管病風險評估和管理指南》〔5〕中AMI后心搏驟停診斷標準；②患者病歷資料、影像學資料均完整；③所有患者及家屬對本研究資料的采集及閱覽知情同意。排除標準：①合并心、肝、腎等重要臟器病變者；②伴有先天性心臟病、風濕性心臟病等其他類型心臟病者；③合并免疫系統疾病或甲狀腺功能亢進者；④既往存在心源性休克史者。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可對比性。

1.2方法 對照組：給予患者常規吸氧及對癥治療，密切關注患者心率、血氧飽和度、心電圖及血壓等各項生命體征變化；幫助患者選取適宜體位，指導其臥床休息，對其進行常規心理疏導、除顫及心電監護；告知患者進食低鹽低脂類食物，保持大便通暢，對于便秘者可給予緩瀉劑；必要時給予患者小劑量鎮靜劑及抗焦慮藥物，使得患者充分休息；給予明確低氧血癥患者及時補充氧氣；所有患者溶栓前予口服阿司匹林腸溶片(Bayer Vital GmbH，批準文號：H20130340，規格：100 mg)300 mg、氯砒格雷(賽諾菲制藥有限公司，國藥準字H20056410，規格：50 mg)300 mg，并給予尿激酶(廣東健信制藥股份有限公司，國藥準字H20033052，規格：50萬U)150萬U+0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注30 min；后肌肉注射肝素納40 mg；并適當給予β受體阻滯劑、他汀類等常規藥物治療。觀察組：在對照組基礎上，口服尼可地爾(Chugai Pharmaceutical Co Ltd，批準文號：H20140440，規格：5 mg)治療，5 mg/次，3次/d，均治療1個月。

1.3評價指標 (1)心肌梗死血管再通率比較：滿足下述至少2項者可判斷為再通，①心電圖抬高ST段在治療2 h后下降>50%；②溶栓開始2 h后，胸痛癥狀基本消失；③2 h內發生再灌注心律失常；④14 h內發生肌酸激酶同工酶高峰。(2)心肌損傷標記物：肌鈣蛋白(cTn)I水平比較：采集所有患者治療前、治療后清晨空腹外周靜脈血5～6 ml于干燥管，使用離心機，經3 000 r/min離心10 min，分離上層血清，并于當天測定；采用免疫層析法檢測血清cTnI水平，儀器選擇LEPU Quant-Gold免疫定量分析儀(北京樂普科技有限責任公司生產)。所有處理操作嚴格遵守說明書進行，檢測方法的質控參數及各項指標等均在可控范圍內。(3)心功能指標對比：于治療前、治療后使用東芝880型彩色多普勒超聲心功能指標：左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)。(4)存活率比較：隨訪1年，對比兩組出院存活率、1年存活率。(5)并發癥比較：對比兩組心力衰竭、再次休克、惡性心律失常、顱內出血等并發癥發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0統計學軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組血管再通率比較 觀察組血管再通率〔51例(96.23%)〕高于對照組〔38例(80.85%)〕，差異有統計學意義(χ2=6.015，P=0.014)。

2.2兩組治療前后cTnI水平比較 兩組治療前cTnI水平〔觀察組(28.78±8.44)μg/L、對照組(28.02±8.53)μg/L〕差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組〔(8.11±2.53)μg/L〕低于對照組〔(12.36±3.02)μg/L〕，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組治療前后心功能比較 兩組治療前心功能差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組心功能指標優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.4兩組存活率比較 兩組出院存活率〔觀察組53例(100.00%)、對照組46例(97.87%)〕差異無統計學意義(χ2=1.139,P=0.286)；觀察組1年存活率(90.34%)較對照組(78.72%)高，差異有統計學意義(χ2=5.371,P=0.021)。

表1 兩組治療前后心功能指標對比

2.5兩組并發癥比較 觀察組并發癥發生率(5.66%，心力衰竭2例、顱內出血1例)低于對照組(17.02%，心力衰竭3例、再次休克1例、惡性心律失常2例、顱內出血2例)，差異有統計學意義(χ2=4.292,P=0.038)。

3 討 論

心搏驟停屬于嚴重的休克狀態，是AMI常見并發癥，若得不到及時有效治療，可能導致患者病死，預后不佳〔6，7〕。近年來，復蘇學技術得到廣泛發展，雖然可顯著提高心搏驟停患者的復蘇成功率，但無法保證患者預后〔8，9〕。溶栓治療所用藥物藥性較強，部分患者經治療后可能出現凝血功能障礙，故在實際治療中還需嚴格控制藥物的使用劑量〔10〕。此外，因老年患者機體代謝率低下，常規對癥治療可能會導致嚴重并發癥發生，預后不佳，故在藥物使用及選擇方面還需謹慎。尼可地爾屬于新型血管擴張劑，不僅能舒張AMI患者冠狀動脈，有效預防冠狀動脈痙攣，還可改善冠狀動脈的灌注情況〔11，12〕。尼可地爾使用后可以通過拮抗血小板聚集，改善心肌缺血患者微循環，減少血栓的形成，這一機制在AMI治療期間可以明顯減輕AMI患者心肌缺血再灌注損傷程度；此外，與傳統硝酸酯類藥物相比，尼可地爾對內皮細胞生成擴血管物質無依賴性，故臨床無需對患者間斷給藥，無嚴重不良反應，安全性好，更利于患者預后〔13，14〕。尼可地爾的作用機制較為復雜，首先，該藥具有類硝酸酯擴血管的作用，可通過刺激鳥苷酸環化酶，促進環磷酸鳥苷(cGMP)水平升高，進而起到擴張血管平滑肌的作用；其次，該藥物預適應及后適應還可減輕高膽固醇血癥患者缺血再灌注誘發的心肌壞死〔15〕。目前，尼可地爾主要被用于穩定型心絞痛的治療，但用于老年AMI后心搏驟停的治療較少，結合尼可地爾的治療機制，推測將其用于AMI后心搏驟停有一定價值。本研究結果提示尼可地爾治療老年AMI后心搏驟停可提高患者血管再通率及生存率，利于患者預后。分析其原因在于，尼可地爾對擴張直徑小于100 pm的冠狀動脈微血管效果較好，可改善冠狀動脈灌注，且無耐藥性，對老年患者血流動力學影響較小，進而降低不良反應與并發癥發生率，促進預后。

cTnI是一種理想的心肌細胞特異性標志物，常被用于診斷心肌損傷，在心肌收縮及舒張中起重要作用，研究表示，正常機體內cTnI含量較低，一旦發生心肌損傷，機體細胞膜通透性增加，使得cTnI外流到血液中，導致血清中cTnI水平異常升高〔16〕。本研究結果提示，尼可地爾可降低AMI后心搏驟停患者cTnI水平，利于減輕患者心肌損傷程度。分析其原因為，尼可地爾可減輕老年AMI后心搏驟停患者線粒體腫脹，保護線粒體功能；此外，該藥物通過開放ATP敏感性鉀通道，使鉀離子外流，抑制鈣離子超載，進而改善患者微循環，發揮心肌細胞保護作用，故更利于患者預后。LVEF是反映心功能常用指標，與心肌收縮能力呈正相關；LVEDD也是評價患者心功能的重要指標，研究顯示，其水平越高，動脈粥樣硬化程度越高〔17〕。本研究結果提示尼可地爾可保護老年AMI后心搏驟停患者的心功能。分析其原因為，尼可地爾可抑制鈣離子內流，減少或清除氧自由基，增加缺血區灌注，進而對心臟起到保護作用；此外，該藥物可通過抑制一氧化氮合成酶，延緩左室重構，減弱AMI患者的心室重構，調節心臟交感神經的活性，進而改善患者心功能，故治療效果好，更利于預后〔18〕。但因受研究時間及樣本量等因素的影響，本研究結果也可能存在一定偏差，結果的真實性與可靠性仍需臨床加大樣本量加以驗證說明。

綜上，老年AMI后心搏驟停患者經尼可地爾治療，不僅可提高血管再通率、改善心功能、減輕心肌損傷程度，還可提高患者近期存活率，患者并發癥發生減少，預后明顯改善，臨床應用價值高。