超聲和鉬靶對(duì)乳腺非腫塊型病變的特征分析

屈婷婷

南昌市第三醫(yī)院超聲科，江西南昌 330009

近年來(lái)，隨著生活環(huán)境的變化以及生活習(xí)慣的改 變，乳腺疾病患者越來(lái)越多，且趨于年輕化，嚴(yán)重影響廣大女性的身心健康。患病因素一般與卵巢功能旺盛、精神壓力過(guò)大、體內(nèi)雌激素水平失衡以及生活習(xí)慣等有關(guān)[1]。隨著乳腺疾病患病率上升，乳腺非腫塊型病變發(fā)生率也明顯增多。乳腺非腫塊型病變?cè)诔晥D像上沒(méi)有明確的邊界，在兩個(gè)不同的掃查方向上不具備空間占位效應(yīng)[2]。由于乳腺非腫塊型病變超聲聲像圖表現(xiàn)不典型，如無(wú)明顯占位效應(yīng)、邊界模糊、病變結(jié)構(gòu)紊亂、低或中等回聲等[3]，這些特點(diǎn)使其易被漏診或誤診。而非腫塊型乳腺病變常有較高的惡性率[4]，已成為工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，惡性非腫塊型乳腺病變的鑒別診斷亟需解決[5]。本研究收集83例病例，比較應(yīng)用不同檢查方式診斷結(jié)果及效能，分析乳腺非腫塊型病變特征以提高其檢出率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月～2019年7月在南昌市第三醫(yī)院就診同時(shí)應(yīng)用超聲和鉬靶X線檢查的83例患者，經(jīng)手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理證實(shí)為乳腺非腫塊型病變，對(duì)其資料進(jìn)行分析。患者年齡22～76歲，平均（47.6±6.2）歲。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲聲像圖上沒(méi)有明確邊界的病變；②均為女性，年齡18歲以上；③均接受超聲和鉬靶X線檢查；④影像學(xué)及病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多個(gè)掃查切面上顯示有空間占位效應(yīng)；②病變具有明確的邊界；③妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法

患者使用超聲與鉬靶X線檢查。超聲檢查：使用GE LOGIQ E9型、HI VISION 900型等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～15 MHz，患者取仰臥位，雙手抱頭，充分暴露乳房，以乳頭為中心作放射狀縱切、橫切、斜切掃查，觀察病灶位置、邊界、內(nèi)部回聲及其血流情況[6]，對(duì)所有病例進(jìn)行彈性成像，在多次輕放探頭中獲得始終較穩(wěn)定的彈性成像畫(huà)面完成彈性檢查。鉬靶X線檢查：專(zhuān)業(yè)醫(yī)生使用GE Senographe型乳腺鉬靶X線機(jī)對(duì)患者雙側(cè)乳房攝片，以乳房頭尾部、內(nèi)外斜位為主，必要時(shí)局部點(diǎn)片，全自動(dòng)數(shù)字化曝光。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）病灶超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)參考BI-RADS 超聲分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[7]，≥4B 類(lèi)診斷為惡性，超聲彈性成像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用羅葆明等[8]提出的改良五分法，此種方法是在Itoh5分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]上進(jìn)行的改良，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)≥4 分診斷為惡性。（2）鉬靶X線病灶診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)放射學(xué)會(huì)BI-RADS 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[10]，≥4B 類(lèi)診斷為惡性。（3）聯(lián)合應(yīng)用。①并聯(lián)試驗(yàn)：超聲、鉬靶X線兩種檢查結(jié)果只要有一項(xiàng)為陽(yáng)性就診斷為惡性；②串聯(lián)試驗(yàn)：兩種檢查結(jié)果均為陽(yáng)性才診斷為惡性。（4）最終診斷以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%；特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%；符合率=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/（真陽(yáng)性+真陰性+假陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%；漏診率=假陰性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%；誤診率=假陽(yáng)性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 及Medcalc 14.8 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用ROC曲線分析超聲、鉬靶X線及兩者聯(lián)合應(yīng)用（串聯(lián)法和并聯(lián)法）評(píng)價(jià)非腫塊型乳腺病變良惡性的靈敏度、特異性；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

83例非腫塊型乳腺病變中，惡性病變占54例（65%），良性病變占29例（35%），其中惡性病變包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌33例，導(dǎo)管原位癌19例，淋巴瘤2例；良性病變包括放射狀瘢痕1例，纖維瘤病2例，硬化性腺病3例，炎性病變16例，纖維腺瘤1例，纖維囊性乳腺病3例，腺病3例。

2.2 超聲、鉬靶X線及兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷結(jié)果與病理結(jié)果

超聲、鉬靶X線及兩者聯(lián)合試驗(yàn)診斷結(jié)果與病理結(jié)果表1。

表1 超聲、鉬靶X線及兩者聯(lián)合試驗(yàn)診斷結(jié)果與病理結(jié)果的情況（例）

2.3 超聲聲像圖特征

83例乳腺非腫塊型病變超聲聲像圖特征見(jiàn)表2，具體表現(xiàn)：I型片狀低回聲區(qū)（圖1）；Ⅰa型伴有微鈣化的片狀低回聲區(qū)19例（22.9%）；Ⅰb型不伴有微鈣化的片狀低回聲區(qū)17例（20.5%）；Ⅱ型導(dǎo)管迂曲伴微鈣化14例（16.9%）（圖2）；Ⅲ型結(jié)構(gòu)紊亂（圖3）；Ⅲa型伴微鈣化結(jié)構(gòu)紊亂14例（16.9%）；Ⅲb型不伴微鈣化結(jié)構(gòu)紊亂15例（18.0%）；Ⅳ型簇狀或彌漫分布的微鈣化4例（4.8%）（圖4）。

表2 83例乳腺非腫塊型病變超聲聲像圖特征（例）

圖1 超聲圖像中乳腺內(nèi)片狀低回聲區(qū)伴多數(shù)微鈣化病變

圖2 超聲圖像中乳腺內(nèi)導(dǎo)管迂曲伴微鈣化病變

圖3 超聲圖像中乳腺內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂病變

圖4 超聲圖像中乳腺內(nèi)簇狀分布微鈣化病變

2.4 彈性成像

83例非腫塊型乳腺病變中，超聲彈性成像評(píng)分：5分占7例（8.4%），4分占39例（47.0%），3分占25例（30.1%），2分占10例（12.1%），1分占2例（2.4%）。多數(shù)病例彈性成像為4 分以上，顯示病灶內(nèi)部組織硬度大，多數(shù)乳腺癌組織硬度大，彈性成像可以幫助超聲診斷乳腺非腫塊型病變。

2.5 鉬靶X線特征

鉬靶X線特征：①鈣化51例（圖5），16例為桿狀鈣化，23例為多形鈣化，12例為簇狀或砂礫樣等形態(tài)鈣化；②結(jié)構(gòu)扭曲41例（圖6），表現(xiàn)為腺體實(shí)質(zhì)紊亂，小梁局灶性糾集、扭曲；③結(jié)構(gòu)不對(duì)稱(chēng)18例（圖7）；④局部密度增濃影26例（圖8）。

圖5 雙側(cè)乳腺軸位片中箭頭所指為多發(fā)不定形鈣化

圖6 雙側(cè)乳腺軸位片中箭頭所指為結(jié)構(gòu)扭曲伴乳頭內(nèi)陷

圖7 雙側(cè)乳腺軸位片中箭頭所指為雙側(cè)乳腺整體結(jié)構(gòu)不對(duì)稱(chēng)

圖8 雙側(cè)乳腺軸位片中箭頭所指為乳頭后上方局部密度增濃影

2.6 不同檢測(cè)方式診斷效能的比較

并聯(lián)法聯(lián)合檢測(cè)診斷乳腺非腫塊型病變的靈敏度高于超聲、鉬靶X線及兩者聯(lián)合串聯(lián)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲診斷乳腺非腫塊型病變的靈敏度與鉬靶X線比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。曲線下面積（AUC），并聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)>鉬靶X線>超聲>串聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)，并聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)診斷乳腺非腫塊型病變的效能高于其他幾種檢測(cè)方法（表3、圖9，封三）

表3 超聲、鉬靶X線、并聯(lián)和串聯(lián)試驗(yàn)診斷效能的比較

圖9 超聲、鉬靶X線、兩種聯(lián)合串聯(lián)及并聯(lián)診斷效能的ROC曲線（見(jiàn)內(nèi)文第144頁(yè)）

3 討論

隨著科技飛速發(fā)展，高頻超聲分辨率逐漸提高，很多乳腺非腫塊型病變被發(fā)現(xiàn)，在超聲圖像上這類(lèi)病變主要表現(xiàn)為伴或不伴鈣化的片狀低回聲區(qū)、局灶性結(jié)構(gòu)紊亂或者僅見(jiàn)散在分布的微鈣化[11]。本研究結(jié)果顯示，乳腺非腫塊型病變超聲特征以片狀低回聲區(qū)最為多見(jiàn)。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌以伴有微鈣化的片狀低回聲區(qū)（Ⅰa型）及伴微鈣化結(jié)構(gòu)紊亂（Ⅲa型）多見(jiàn)；導(dǎo)管原位癌以導(dǎo)管迂曲伴微鈣化（Ⅱ型）多見(jiàn)，少數(shù)導(dǎo)管原位癌以不伴有微鈣化的片狀低回聲區(qū)（Ⅰb型）及簇狀或彌漫分布的微鈣化（Ⅳ型）表現(xiàn)；多數(shù)乳腺增生、腺病及炎性病變以不伴有微鈣化的片狀低回聲區(qū)（Ⅰb型）及不伴微鈣化結(jié)構(gòu)紊亂（Ⅲb型）表現(xiàn)為主。Wang 等[12]的乳腺非腫塊樣病變超聲診斷分型與相關(guān)性研究，其結(jié)果為低回聲區(qū)最常見(jiàn)，與本研究結(jié)果相一致。

分析超聲和鉬靶X線檢查的優(yōu)劣勢(shì)。超聲檢查：以BI-RADS 超聲分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)≥4B 類(lèi)診斷為惡性，其診斷符合率為79.52%（66/83）。假陰性有14例，漏診率為25.93%（14/54），14例低估的病灶中，4例為乳腺增生，5例為乳腺腺病，3例為乳腺炎，2例為纖維腺瘤，超聲低估的部分病灶中鉬靶X線檢查發(fā)現(xiàn)微鈣化及邊緣不清密度增濃影；假陽(yáng)性3例，誤診率為10.34%（3/29），3例高估的病灶中，2例乳腺炎檢出有豐富血流信號(hào)伴隱約見(jiàn)鈣化、1例纖維囊性乳腺病檢出腺體結(jié)構(gòu)紊亂伴邊緣不清，超聲高估的病灶中鉬靶X線檢查局部密度增濃影及未見(jiàn)微鈣化。分析原因，超聲檢查對(duì)低回聲區(qū)病灶容易檢出，對(duì)病灶內(nèi)明顯微鈣化也相對(duì)容易檢出，但對(duì)病灶內(nèi)不典型微鈣化，因其易與高回聲導(dǎo)管壁等圖像相混淆，特別是單純鈣化型病灶難以檢出[13]。鉬靶X線檢查：其診斷符合率為79.52%（66/83）。假陰性有15例，漏診率為27.78%（15/54），15例低估的病灶中，6例為乳腺增生，5例為片狀增濃影，4例為增生結(jié)節(jié)伴鈣化點(diǎn)；假陽(yáng)性2例，誤診率為6.90%（2/29），2例高估的病灶中，1例存在不均質(zhì)鈣化，1例檢出邊緣欠清密度增濃影。分析原因，本研究乳腺非腫塊型病變鉬靶X線特征以鈣化多見(jiàn)，鉬靶X線對(duì)病灶的微鈣化檢出率比較高，對(duì)不典型不伴微鈣化低回聲區(qū)病灶檢出率不高，特別對(duì)一些致密性腺體內(nèi)病灶難以顯示，對(duì)于這些病例可行超聲檢查。超聲檢查中運(yùn)用了彈性成像，超聲彈性成像是一種新型的超聲診斷技術(shù)，是通過(guò)組織彈性系數(shù)判斷病灶軟硬度，而彈性系數(shù)越大，則組織硬度越大[14]。本研究中有一半以上病灶彈性成像顯示4 分以上，提高了乳腺非腫塊型病變惡性病灶的檢出率。

為了提高檢出率和診斷的準(zhǔn)確性，本研究采用超聲聯(lián)合鉬靶X線對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，其并聯(lián)法的靈敏度為87.04%，特異性為86.21%。與郭曉波等[15]的聯(lián)合超聲、鉬靶X線對(duì)100例乳腺非腫塊型病變研究結(jié)果（靈敏度為84.37%、特異度為88.89%）基本一致。

本研究結(jié)果提示，乳腺非腫塊型病變中容易誤診為惡性的病例包括硬化性腺病、放射狀瘢痕、部分纖維囊性乳腺病等，這類(lèi)病例多表現(xiàn)為邊緣不清，病理主要表現(xiàn)為周?chē)錾膶?dǎo)管和小葉呈放射狀排列，而形成星芒狀改變，在超聲表現(xiàn)上，這類(lèi)病例與惡性病灶不易區(qū)分。

綜上所述，乳腺非腫塊型病變的超聲表現(xiàn)復(fù)雜多變，已成為超聲診斷的重點(diǎn)和難點(diǎn)，超聲、鉬靶X線并聯(lián)法應(yīng)用可提高診斷的靈敏度，有助于提高乳腺非腫塊型病變的檢出率。