外周神經阻滯麻醉對股骨骨折手術患者術后疼痛及排尿方式的影響

劉志強 彭金珠 蘇 晶 周長源 曹賽紅

江西省上饒市立醫院麻醉科，江西上饒 334000

外科手術是治療股骨骨折的主要方式，但股骨骨折手術通常會造成較大創傷，導致患者術中出現劇烈的應激反應，故選擇合適的麻醉方式對保障患者預后具有重要意義。骨科手術中，全麻的臨床應用最為廣泛，但全麻費用高，會增加患者的經濟負擔，且全麻用藥劑量大，會導致患者出現呼吸抑制、嘔吐等不良反應，術后患者預后有待改善[1-2]。外周神經阻滯麻醉則是一類能有效阻斷傷害性信號的局部麻醉方式。蘇丹晨等[3]的研究結果顯示，外周神經阻滯麻醉有利于減少高血壓病下肢手術患者的術后鎮痛，且安全性高。由此推測，外周神經組織麻醉在股骨骨折手術中也可起到相似效果，但目前與之相關的報告較少。基于此，本研究探討外周神經阻滯麻醉對股骨骨折手術患者的影響，旨在為臨床應用提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇上饒市立醫院2018年7月～2019年10月收治的60例股骨骨折手術患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組及對照組，每組各30例。觀察組男18例，女12例；年齡34～78歲，平均（56.05±3.68）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級11例，Ⅲ級10例。對照組男16例，女14例；年齡33～78歲，平均（55.58±3.72）歲；ASA 分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級13例，Ⅲ級9例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經上饒市立醫院醫學倫理委員會審批，患者及其家屬自愿簽署知情同意書。納入標準：①結合臨床表現與X線檢查確診；②行外科手術治療；③臨床資料完整；④ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①合并其他類型骨折；②患有骨質疏松癥；③有凝血功能障礙或血液系統疾病；④對相關麻醉藥物過敏。

1.2 方法

對照組接受全身麻醉。麻醉誘導：靜注咪達唑侖（江蘇恩華藥業，生產批號：20180307）0.04 mg/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，生產批號：20180216）1.50～2.04 mL/kg，舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：20180224）0.15 μg/kg，維庫溴銨（宜昌人福藥業，生產批號：20180220）0.08 mg/kg。置入喉罩為患者實行麻醉，麻醉維持：持續泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：20180515）0.2 μg/（kg·min），丙泊酚4～12 mg/（kg·h）。術后行靜脈自控鎮痛，配方為0.9%生理鹽水+舒芬太尼注射液50 μg、地佐辛注射液（揚子江藥業集團，生產批號：20180602）10 mg、托烷司瓊注射液（悅康藥業集團，生產批號：20180428）5 mg，維持4 mL/h，追加劑量2 mL，鎖定時間20 min。

觀察組接受外周神經阻滯麻醉，應用外周神經阻滯導管，應用HNS12型神經刺激器（德國貝朗醫療有限公司）進行引導，并采用0.5%羅哌卡因（山西普德藥業有限公司，生產批號：20180503）于患者腰叢或股神經與坐骨神經進行聯合阻滯，藥物劑量為0.3～0.4 mL/kg。術后行靜脈自控鎮痛，法同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者術后2、4、8、12、24、48 h 時的鎮痛情況，采用視覺模擬評分法（VAS）[4]進行評價：總分0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。比較兩組術后排尿情況，包括自主排尿、留置導尿管。比較兩組的術后不良反應，包括呼吸抑制、頭痛、惡心嘔吐。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間采用獨立樣本T檢驗，組內采用配對T檢驗，組間多時點比較采用重復測量方差分析；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時點VAS評分的比較

整體分析發現：兩組患者的VAS評分時間、組間、交互作用比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示兩組術后的鎮痛效果隨時間變化明顯且組間存在差異。進一步兩兩比較，組內比較：術后4、8、12、24、48 h，對照組VAS評分低于術后2 h，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后4 h 的VAS評分高于術后2 h，而術后24、48 h 的VAS評分低于術后2 h，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較：觀察組術后2、4、8、12、24、48 h 的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術后不同時點VAS評分的比較（分，±s）

表1 兩組術后不同時點VAS評分的比較（分，±s）

與對照組同時間點比較，aP＜0.05；與同組術后2 h 比較，bP＜0.05

組別 術后2 h 術后4 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h對照組（n=30）觀察組（n=30）F 組間，P 組間F 時間，P 時間F 交互，P 交互3.52±1.30 1.68±0.20a 3.14±1.08b 1.84±0.51ab 2.66±0.98b 1.72±0.49a 2.20±0.96b 1.65±0.45a 1.92±0.88b 1.40±0.41ab 1.70±0.82b 1.28±0.38ab F=21.843，P＜0.001 F=555.574，P＜0.001 F=214.320，P＜0.001

2.2 兩組術后自主排尿率的比較

術后對照組自主排尿20例（66.67%），留置導尿管10例（33.33%）；觀察組自主排尿27例（90.00%），留置導尿管3例（10.00%）。觀察組術后的自主排尿率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.812，P=0.028）。

2.3 兩組術后不良反應發生情況的比較

兩組的術后不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組術后不良反應發生情況的比較[n（%）]

3 討論

股骨骨折手術中，全麻應用廣泛，但相關報告顯示，全麻手術患者術后的疼痛程度與導尿管留置率較高，這會對患者預后造成不利影響[5-7]。此外，全麻給藥量大，容易引發不良反應。因此，探索更為安全有效的股骨骨折手術麻醉方式意義重大。

闕纖灃等[8]學者在下肢骨折手術中應用外周神經阻滯麻醉，結果顯示其有利于術后鎮痛。蔣超等[9]在脛腓骨骨折手術中應用外周神經阻滯麻醉，結果顯示其有利于減輕應激反應。由此可見，外周神經阻滯麻醉有利于減輕骨科手術患者的術后疼痛，其機制可能與患者應激反應的減輕有關。但目前，關于外周神經阻滯麻醉在股骨骨折手術中應用效果的報告較少，而本研究結果顯示：觀察組患者術后不同時點的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。VAS是評價疼痛程度的常用方式，具有較高的信度與效度，得分與疼痛程度呈正相關[10-11]。因此，本研究結果提示外周神經阻滯麻醉有利于減輕患者的術后疼痛，改善術后鎮痛效果，原因可能在于羅哌卡因注射于外周神經干附近，能直接阻斷疼痛信號的傳導。本研究術后采用靜脈自控鎮痛，觀察組術后一段時間發生VAS評分增高的現象，原因可能是羅哌卡因的阻滯效果較長，術后藥效完全消失時患者疼痛感增強，之后隨著自控鎮痛的應用與時間的推移，疼痛感又逐漸減弱。股骨骨折手術后使用導尿管不僅影響患者活動，還會增加泌尿系統感染的風險，影響患者預后[12-13]。本研究結果顯示，觀察組術后的自主排尿率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示外周神經阻滯麻醉有利于促進患者術后的自主排尿，減少導尿管的使用，進而改善患者預后，這與周俊妤等[14]的研究結果一致。此外，兩組的術后不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示外周神經阻滯麻醉的安全性與全麻相當。而李冰等[15]的研究表明，外周神經阻滯麻醉的安全性高于全麻，與本研究結果不符，原因可能是本研究選取的樣本較少，結果有一定偏差。因此，外周神經阻滯麻醉的安全性還需要大樣本量的前瞻性研究加以驗證。

綜上所述，外周神經阻滯麻醉有利于減輕股骨骨折手術患者的術后疼痛，促進患者自主排尿，安全性則與全麻相當，但仍需進一步研究加以驗證。