外科手術不同手術入路治療眼眶深部海綿狀血管瘤的臨床效果

付榮嶸 王雅文 王英爽

沈陽市第四人民醫院眼眶眼整形科，遼寧沈陽 110000

眼眶深部海綿狀血管瘤是眼眶腫瘤常見類型，其具有較高的病發率，占眼眶腫瘤的13%～22%，該病多發于眼外肌圓錐內，位置較深，其臨近眶內血管、視神經等重要結構，故外科手術操作難度較大，而如何提高腫瘤摘除率、避免損傷視神經與眶內血管一直是眼科研究重點內容[1-3]。結膜入路、外側入路、皮膚入路、外側結合內側結膜入路是目前臨床治療眼部腫瘤外科手術常用入路方式，其方法各異，應用效果不一，而術前明確腫瘤發展情況，選取最佳入路途徑對確保腫瘤順利摘除、減少術后并發癥至關重要[4-6]。但目前這四種入路方式應用效果對比報道較少，尤其是在眼眶深部海綿狀血管瘤中的應用效果，通過觀察采用結膜入路、外側入路、皮膚入路、外側結合內側結膜入路的臨床效果，旨在探討外科手術不同入路方式治療眼眶深部海綿狀血管瘤的臨床效果，為外科選取手術入路方式提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年9月～2018年11月沈陽市第四人民醫院經外科手術治療的83例眼眶深部海綿狀血管瘤患者的臨床資料，根據其不同手術入路分為A組（n=17）、B組（n=19）、C組（n=21）、D組（n=26）。A組中，男9例，女8例；年齡34～63歲，平均（48.56±3.45）歲；其中左側病變10例，右側病變7例；術前視力：4例≥1.0，6例0.4～0.9，3例0.05～0.3，4例<0.05；合并病理性眼球突出4例。B組中，男10例，女9例；年齡34～64歲，平均（48.66±3.53）歲；其中左側病變11例，右側病變8例；術前視力：5例≥1.0，7例0.4～0.9，4例0.05～0.3，3例<0.05；合并病理性眼球突出5例。C組中，男11例，女10例；年齡33～64歲，平均（48.74±3.61）歲；其中左側病變12例，右側病變9例；術前視力：6例≥1.0，8例0.4～0.9，4例0.05～0.3，3例<0.05；合并病理性眼球突出6例。D組中，男14例，女12例；年齡32～62歲，平均（47.43±3.26）歲；其中左側病變16例，右側病變10例；術前視力：7例≥1.0，9例0.4～0.9，6例0.05～0.3，4例<0.05；合并病理性眼球突出6例。四組患者的上述一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經沈陽市第四人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①均經CT診斷為眼眶深部海綿狀血管瘤，且經手術病理確診；②均為單眼病變；③臨床資料完整。

排除標準：①既往存在眼部手術史；②合并內分泌系統疾病；③精神異常，交流障礙；④合并惡性腫瘤；⑤嚴重心肝腎等重要臟器功能不全；⑥處于哺乳或妊娠期婦女；⑦其他眼部疾病。

1.3 方法

1.3.1 A組 經結膜入路，依據病變象限，在對應象限穹隆部結膜做切口，切口需呈弧形狀，參照實際情況可將外眥切開，增大外眥手術視野，然后打開眼外肌筋膜，進入肌錐腔，將眼眶內脂肪有效分離后，充分暴露病變組織；若病變位于眼球后顳上方，切口則需靠近角膜緣結膜，注意做切口時需保護淚腺導管。

1.3.2 B組 經外側入路，依據病變位置選取入路方式。①常規外側入路：在距外眥外側5 mm 水平處做切口，距顴額縫上側5 mm 做骨瓣上側切口，下緣需與眶底平行，若需增大手術視野，可將外眥皮膚切開，聯系眼裂與切口；②外上入路：在眉弓下側做“S”型切口，注意切口不超過眉弓中線，貼眶緣由內往外至外眥部轉做水平切口，骨瓣上方切口需依據病變實際情況至眶上緣中線部或眶上神經外部，下緣需與眶底平行。

1.3.3 C組 經皮膚入路，在內眥內側處做切口，將內眥韌帶、骨膜切開后，貼骨膜往下延伸至眶深部，直至病變組織對應位置，縱行將眶骨膜切開后，充分暴露腫瘤組織，注意切開眶骨膜時需避開內直肌。

1.3.4 D組 經外側結合內側結膜入路，于外側入路基礎上，做內側結膜切口，確保眶內容物外移，增大眶內側手術視野。

1.4 觀察指標及評價標準

比較四組患者的視力改善情況、腫瘤殘留率及術后并發癥總發生率。視力改善情況：四組術后2個月均復查視力，視力較治療前升高為改善；較治療前無變化為穩定；較治療前降低>0.1 為下降。腫瘤殘留率：四組患者均于術后2 周復查眼眶CT，統計四組腫瘤殘留例數，比較腫瘤殘留率（腫瘤殘留率=腫瘤殘余例數/總例數×100%）。并發癥總發生率：統計四組術后并發癥發生情況，如上瞼下垂、瞳孔改變、眼球運動障礙等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用T檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用Fisher 精確檢驗；等級資料應用秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者視力改善情況的比較

四組患者的視力改善情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 四組患者視力改善情況的比較[n（%）]

2.2 四組患者腫瘤殘留率的比較

A組腫瘤殘留例數為1例，殘留率為5.88%；B組腫瘤殘留例數為2例，殘留率為10.53%；C組腫瘤殘留例數為2例，殘留率為9.52%；D組腫瘤殘留例數為1例，殘留率為3.85%；四組間比較，差異無統計學意義（χ2=1.269，P=0.796）。

2.3 四組患者并發癥總發生率的比較

四組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 四組患者并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

眼眶深部海綿狀血管瘤屬于眼部良性血管性疾病，其特征主要為血管腔間隙形狀改變，好發于眼球后肌錐處，若未及時治療易造成眼球軸性突出，壓迫視神經，導致視力下降，影響患者的身心健康及生活質量[7-8]。目前外科手術是臨床治療眼眶深部海綿狀血管瘤最常用手段，其可將腫瘤組織有效切除，扼制疾病發展，改善患者視力情況，但眼周血管及神經較多，手術難度較大，臨床需選擇安全、高效手術方式，保障效果[9-10]。不同手術入路途徑療效不一，而明確最佳入路方式對外科手術實施具有重要意義[11]。

本研究結果顯示，四組的視力改善情況、腫瘤殘留率及術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示經結膜入路、經外側入路、經皮膚入路、經外側結合內側結膜入路四種入路途徑的視力改善情況、腫瘤殘留率及術后并發癥發生率基本一致，臨床需根據實際情況選取最佳手術入路途徑。分析原因在于，因眼眶深部海綿狀血管瘤包膜相較完整，質感較堅韌且有彈性，很少粘連周圍組織，故經結膜入路為臨床主要入路方式，但該入路方式多適用于發生在眼球后錐處，四周組織無粘連的腫瘤組織，而術中針對體積較大、位置較深的腫瘤組織，可將外眥處聯合切開，以增大手術視野，若腫瘤組織位于眼球后顳上方，手術切口需靠近角膜緣結膜處，且需避開淚腺開口與顳上側淚腺導管[12-14]。經外側入路又分為經外上側入路與外下側入路兩種，其手術適應證較多，除適用于發生在眼眶深部視神經外部的腫瘤組織外，還適用于粘連在眶尖或眶壁，或體積較大、發生在肌錐處于視神經環繞腫瘤組織，同時對眶內存在多個腫瘤組織均具有良好摘除效果，可有效改善患者視力情況[15-17]。經皮膚入路主要是在眉弓下冊、雙重瞼、內眥、下瞼睫毛下方等處做切口，其多適用于發生在視神經內側的腫瘤組織，該入路方式雖可將腫瘤組織有效摘除，但術中需保護好眼眶結構，如淚囊、內眥韌帶等，避免造成醫源性損傷[18-19]。經外側結合內側結膜入路同時結合了外側入路與內側入路優勢，其可避免內側入路空間狹窄等缺點，增大手術視野，促使腫瘤組織充分暴露，進而有效避免醫源性損傷情況發生，該入路方式主要適用于發生在眶內側位置較深或位于視神經內外側，且手術切除范圍較大的腫瘤組織[20-23]。上述四種入路方式均各具優劣勢，臨床在應用過程中需結合患者實際病情，觀察CT 等影像學診斷情況及臨床表現，以正確評估腫瘤發展情況，明確腫瘤體積、發生位置等情況，并應嚴格把控各手術入路方式禁忌證，選取最佳手術入路途徑，同時手術醫師需熟練掌握手術操作，以保障手術效果，避免醫源性損傷，減少術后并發癥[24-25]。

綜上所述，外科手術不同手術入路治療眼眶深部海綿狀血管瘤患者各有優劣勢，臨床需結合影像學診斷評估腫瘤發展情況，以選取最佳入路途徑，確保手術效果。