微創穿刺治療幼兒外傷性顱內出血的效果及安全性

邱文琪 高 潔 楊 明 張勁安

1.江西省兒童醫院神經外科，江西南昌 330006；2.江西省兒童醫院手術室，江西南昌 330006

外傷性顱內出血與臨床常見的腦血管破裂或高血壓引起的腦出血不同，外傷性腦出血多為由車禍、跌打損傷等引起的腦出血[1]。而幼兒外傷性顱內出血是幼兒顱腦損傷中較為常見的繼發性病變，對患兒的生命造成嚴重的威脅[2-3]。臨床治療外傷性顱腦出血的方法有保守治療及手術治療，其中保守治療療程較長，且臨床癥狀不能有效恢復，易對患兒的生活質量造成影響。而外科開顱手術可有效將顱內血腫清除，但創傷較大，患兒難以耐受，且具有較高的麻醉風險，致殘、致死率較高[4]。微創穿刺術創傷較小，但關于其療效及安全性還有待進一步證實[5]。鑒于此，本研究選取江西省兒童醫院收治的80例外傷性顱內出血患兒作為研究對象，探討微創穿刺治療幼兒外傷性顱內出血的效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年12月江西省兒童醫院收治的80例外傷性顱內出血患兒作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，每組各40例。對照組中，男24例，女16例；年齡1個月～6歲，平均（1.43±0.28）歲；外傷類型：鈍器傷5例，墜落傷12例，跌傷23例。觀察組中男24例，女16例；年齡2個月～6歲，平均（1.39±0.24）歲；外傷類型：鈍器傷6例，墜落傷14例，跌傷20例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經江西省兒童醫院醫學倫理委員會審核批準，患兒監護人均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患兒均經頭顱CT檢查確診為顱內出血；②患兒有閉合性顱腦損傷；③患兒有不同程度外傷史。排除標準：①有既往類似病史或出血史者；②凝血異常者；③腦部有其他干擾因素者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患兒采用開顱手術：選擇合適的開顱口，開窗去骨，將血腫去除，結扎、縫合，術后體外輸液支持。術后入ICU 進行對癥支持治療。

1.3.2 觀察組 觀察組患兒采用微創穿刺：術前給予新鮮血液糾正貧血，并視患兒病情給予鎮靜劑，無需進行局麻，頭顱CT 定位穿刺點及穿刺深度，將血腫量大層面作為手術靶點，頭皮距靶點最近處為穿刺點，并計算靶點至穿刺點的距離，選擇合適的穿刺針，確定血腫部位進行穿刺，采用粗骨穿針鉆孔至相應深度，如為腦實質出血，則錐孔后退出，采用自制小兒腦穿刺針，沿原孔進針，于相應深度進行抽血，并注意用力輕柔，以1 mL/min 為宜，首次抽血量為血腫量的60%～80%，抽出血腫后將針芯插上，避免空氣過多進入血腫形成氣腦。術后入ICU 進行對癥支持治療。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患兒的臨床療效、臨床指標及術后并發癥總發生率。①療效劃分標準參照《王忠誠神經外科學》[6]制定。顯效：頭痛減輕，意識障礙改善，Botlter 分級下降1級以上，3個月內無腦積水、腦癱發生；有效：頭痛明顯減輕，意識障礙有所改善，Botlter 分級下降1級或不變，3個月內輕度智力障礙或腦積水；無效：患者臨床癥狀無改善或加重，Botlter 分級未發生改變或升高1級，3個月內有腦積水發生，腦室明顯擴張，有腦癱后遺癥。總有效率（%）=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②臨床指標包括兩組患兒的手術時間、清醒時間、住院時間、血腫清除率。血腫清除率（%）=（術前血腫量-術后1 d 血腫量）/術前血腫量×100%。③術后并發癥包括呼吸道感染、消化道出血、水電解質紊亂。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本T檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療總有效率的比較

觀察組患兒的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患兒治療總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組患兒臨床指標的比較

觀察組患兒的手術時間、清醒時間及住院時間均短于對照組，血腫清除率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患兒臨床指標的比較（±s）

表2 兩組患兒臨床指標的比較（±s）

組別 手術時間（min）清醒時間（d）住院時間（d）血腫清除率（%）對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值65.38±5.62 14.33±2.33 53.070 0.000 5.68±1.27 3.53±1.15 7.937 0.000 19.21±2.65 11.12±2.53 13.965 0.000 81.23±2.52 69.32±2.78 20.075 0.000

2.3 兩組患兒術后并發癥總發生率的比較

觀察組患兒的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患兒術后并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

幼兒時期人體組織發育較為稚嫩，由于運動協調性、平衡不完善加上自身保護意識缺乏，家長監督困難，易導致顱腦損傷的發生，該病起病較急，如不能及時有效治療具有較高的致殘、致死率[7-8]。內科保守治療對于較小血腫有一定效果，但多數患兒血腫較大，血腫壓迫周圍腦組織，腦組織損傷較重，易引起嚴重后遺癥，采用保守治療病死率高達50%～60%[9]。開顱血腫清除術是臨床常用的手術方式，療效確切，但需在麻醉下進行，患兒難以耐受，創傷較大，適應癥有限，具有較高的致殘、致死率[10]。因此，尋找一種創傷小，并可在早期將血腫清除，解除腦組織受壓，搶救腦血腫周圍缺血區是治療成功的關鍵[11]。

本研究結果顯示，觀察組患兒的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患兒的手術時間、清醒時間及住院時間均短于對照組，血腫清除率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患兒的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示幼兒外傷性顱內出血患者采用微創穿刺雖然血腫清除率較低，但其操作較為簡單，創傷小，利于術后恢復，且安全性較高。高晉[12]采用微創穿刺治療腦出血，結果顯示治療總有效率為90.48%，術后住院時間為（12.5±3.2）d。樊應平等[13]采用微創穿刺治療43例高血壓腦出血并與開顱手術比較，結果顯示，微創穿刺治療總有效率為97.67%（42/43），高于開顱手術的79.07%（34/43），且術后并發癥發生率為4.65%（2/43），低于開顱手術的18.60%（8/43）。張寒等[14]對84例基底節區腦出血者進行隨機分組，觀察組采用微創穿刺引流，對照組采用開顱手術，結果顯示觀察組住院時間短于對照組（P<0.05），兩組術后14 d 血腫體積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。上述研究均與本研究結果相似。究其原因為微創穿刺在CT 定位下進行穿刺，有效清除血腫，操作較為簡單，受患兒年齡及臟器功能的影響較小，且10～15 min 內便可完成手術操作，創傷較小，對腦組織及血管的損傷較小，術后可分次將血腫清除。同時術中采用自制小兒腦穿刺針引流較為容易，固定方便，且容易掌握穿刺深度，并可反復操作，在固定后術中、術后均可反復進行沖洗，具有較好的密閉性，窗口較小，有效減少術后并發癥的發生，且微創穿刺對操作環境要求較低，在床邊便可操作，為搶救贏取時間。而幼兒囟門及顱縫并未關閉，有一定的出血耐受性，無需進行局麻，故在確定出血后應立即進行術前準備工作，并盡早進行微創穿刺術，且穿刺時應避開大血管及重要功能區，避免引起新的出血及腦損傷。

有研究對160例高血壓腦出血患者進行隨機分組，其中開顱組采用骨窗開顱手術，微創組采用微創穿刺引流術，結果微創組血腫清除率明顯高于開顱組[15]，與本研究相悖。該研究認為，開顱血腫清除術無法清除腦深部血腫組織，而微創穿刺引流術在CT 下監測下進行，且創傷小，有效將血腫清除[15]。而本研究對外傷性腦出血患兒進行治療，如一次性清除血腫較多，會導致腦血管再灌注，加重患兒的病情，且對于難以抽吸的血腫需采用尿激酶進行溶解，血腫清除較慢，在一定程度影響微創穿刺的手術成功率。因此抽吸過程應緩慢，避免對腦組織造成損傷，從而有效改善患兒的臨床癥狀。

雖然微創穿刺對于幼兒外傷性顱腦出血有較好的臨床效果，但同時應注意：①穿刺方向應與定位方向始終保持一致，避免穿刺偏差；②在對血腫抽吸的過程中應緩慢，一次的抽吸量不宜過多，在早期應以減壓為主；③對于不規則、多次出血應采用兩點或多點進行穿刺，爭取將血腫盡快清除；④如在術中發現新鮮血液，可采用腎上腺素0.5 mg+冷生理鹽水粉碎針注入并對引流管進行開放；⑤在術后應嚴格無菌操作，且引流時間應控制在7 d 以內；⑥在抽吸后應在血腫腔內注入尿激酶+生理鹽水，避免空氣進入顱內[16]。因本研究樣本量較小，隨訪時間較短，后期應增加樣本量，延長隨訪時間，進一步分析外傷性顱內出血患兒采用微創穿刺的效果。

綜上所述，外傷性顱內出血患兒采用微創穿刺雖然血腫清除率較低，但其操作較為簡單，創傷小，利于術后恢復，且安全性較高，具有臨床推廣價值。