匹維溴銨聯合丁溴東莨菪堿在內鏡下逆行胰膽管造影術中的應用

王 劍 陳維峰 劉元東

1.江西省上饒市廣信區人民醫院消化內科，江西上饒 334100；2.江西省玉山縣中醫院消化內科，江西玉山 334700

內鏡下逆行胰膽管造影術是臨床診斷和治療膽胰疾病的重要手段，也是較為復雜的內鏡操作技術。該操作技術插管期間，術中十二指腸頻繁蠕動，會增加插管難度，影響括約肌的切開[1]。有資料[2]報道，內鏡下逆行胰膽管造影術后并發癥發生率在5%～10%，尤其是急性胰腺炎，會明顯延長患者術后病情恢復時間和增加醫療費用。當前在內鏡下逆行胰膽管造影術插管時，為了提高插管成功率，縮短插管時間，術前使用抑制十二指腸蠕動的藥物成為臨床研究熱點[3]。東莨菪堿是內鏡下逆行胰膽管造影術前抑制十二指腸蠕動的常用藥物，但單獨藥物應用，起效速度慢、藥效難以達到有效效果[4]。匹維溴銨是一種鈣拮抗劑藥物，對胃腸道有高度的選擇性，且能松弛Oddi 括約肌[5]。因此本研究現對內鏡下逆行胰膽管造影術患者采用聯合丁溴東莨菪堿，旨為臨床用藥提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合上饒市廣信區人民醫院醫學倫理委員會審批標準，且審核通過。選取2018年1月～2020年2月江西省上饒市廣信區人民醫院消化內科收治的75例行內鏡下逆行胰膽管造影術患者。按奇偶數分組法將納入患者分為兩組，對照組37例，男21例，女16例；年齡25～65歲，平均（41.71±5.69）歲。觀察組38例，男20例，女18例；年齡25～65歲，平均（42.05±5.71）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①所有患者均在我院行內鏡下逆行胰膽管造影術治療；②精神狀態良好，認知清晰；③對研究知情，簽署同意書。

排除標準：①年齡＞65歲者；②伴有嚴重心、肝、腎等重要器質性疾病者；③妊娠期、哺乳期女性；④溝通障礙、認知異常者；⑤對研究藥物過敏者。

剔除標準：術中十二指腸插鏡困難無法實施內鏡下逆行胰膽管造影術者。

1.3 方法

兩組患者均行內鏡下逆行胰膽管造影術檢查，術前行常規血尿常規、肝腎功能、上腹部CT 或上腹部MRI+MRCP、心電圖等檢查，無手術禁忌證；術中嚴密監護心電，常規供氧，由同一組經驗豐富、技術嫻熟的操作者進行內鏡下逆行胰膽管造影術。

對照組內鏡下逆行胰管造影術前檢查時，患者常規禁食8 h，即在術前30 min 用藥，哌替啶（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批號160824）肌內注射，50 mg/次；地西泮（天津金耀藥業有限膽公司，批號180614）肌內注射，10 mg/次。觀察組在肌內注射哌替啶、地西泮時，其用法、用量同對照組，術前1 d 即開始口服匹維溴銨（北京萬生藥業有限責任公司，批號190521），50 mg/次，每天3次；術前1 h 服用100 mg；術前10 min 取丁溴東莨菪堿（萬邦德制藥集團股份有限公司，批號171206），肌內注射，每次20 mg。

1.4 觀察指標及評價標準

兩組患者均于用藥、內鏡下逆行胰膽管造影術檢查后評價其效果。①比較兩組患者成功插管時間，由專業人員統計并記錄，取平均值；②比較兩組患者術后3、24 h 血清淀粉酶水平，即采集空腹靜脈血3 mL，測定血清淀粉酶含量，使用速率法，采用VITROS350試劑盒（VSTROS公司提供，批號170914）進行檢測；③比較兩組術后并發癥發生率，即包括腹痛、惡心嘔吐、發熱、急性胰腺炎、高淀粉酶血癥。術后急性胰腺炎：內鏡下逆行胰膽管造影術后新發生典型上腹痛，或明顯的典型上腹痛，術后24 h 血清淀粉酶水平超過正常值的3倍。高淀粉酶血癥：術后24 h 淀粉酶水平超過正常值，且無明顯腹痛；④統計患者腹痛程度，設定5級評分，1分：無不適感，擴張良好；2分：操作期間稍微有腹痛，擴張良好；3分：有腹痛，擴張較差；4分：操作期間有明顯腹痛，擴張差；5分：明顯腹痛，煩躁、喊叫，腸腔收縮難以吹開。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者成功插管時間的比較

觀察組患者成功插管時間為（3.71±0.63）min，對照組患者成功插管時間為（5.48±0.72）min，差異有統計學意義（t=11.339，P=0.002）。

2.2 兩組患者術后3、24 h 血清淀粉酶水平的比較

兩組術前血清淀粉酶水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后3、24 h 血清淀粉酶水平較術前增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后3、24 h 血清淀粉酶水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術后3、24 h 血清淀粉酶水平的比較（U/L，±s）

表1 兩組患者術后3、24 h 血清淀粉酶水平的比較（U/L，±s）

與本組術前比較，*P＜0.05

組別例數 術前 術后3 h 術后24 h F值 P值觀察組對照組t值P值38 37 59.05±8.64 60.12±8.70 0.534 0.297 85.61±12.57*135.85±21.05*12.588＜0.001 64.35±6.81*98.78±10.26*17.166＜0.001 80.725 261.950 0.001 0.001

2.3 兩組術后并發癥總發生率的比較

觀察組術后并發癥總發生率為2.63%，對照組為16.22%，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術后并發癥總發生率的比較（n）

2.4 兩組患者腹痛程度的比較

觀察組腹痛程度低于對照組（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者腹痛程度的比較[n（%）]

3 討論

內鏡下逆行胰膽管造影術是臨床診斷膽胰疾病的重要技術，具備較高的操作風，其操作過程是將內鏡緩慢成功插入十二指腸降段后，于十二指腸乳頭開口部插入切開刀或造影管，并注入相應的造影劑，以此對膽結石、腫瘤、膽源性胰腺炎等疾病進行診斷[6]。但內鏡下逆行胰膽管造影術操作過程中，十二指腸頻繁過度收縮，會影響插管操作，增加插管難度和延長插管時間，增加乳頭括約肌切開難度[7]。因此術前多采用相關藥物抑制十二指腸的收縮及蠕動，提高插管成功率，縮短插管時間。

丁溴東莨菪堿是行胃、十二指腸等鏡檢時常用的術前準備藥物，在內鏡下逆行胰管造影術中的應用，能夠相應抑制胃腸蠕動。該藥物屬于一種M 受體的阻滯劑，通過選擇性競爭性阻斷M 受體，作用于平滑肌，起到緩解平滑肌痙攣癥狀[8]；同時能選擇性緩解胃腸道痙攣、解膽道痙攣；此外通過靜脈滴注丁溴東莨菪堿，起藥平緩，能相應避免出現口干、頭暈、排尿困難等癥狀，具有較高用藥安全性[9]。但單獨丁溴東莨菪堿的應用，作用效果欠佳。匹維溴銨是一種高度選擇性鈣通道阻滯劑，通過抑制鈣離子超載，防治鈣離子進入腸壁平滑肌細胞內，進而能緩解肌肉過度收縮，消除腸平滑肌的高反應性，促進胃腸蠕動功能，起到解痙的作用[10]。同時匹維溴銨的應用，能夠在一定程度上緩解膽道壓力，舒張Oddi 括約肌，延長Oddi 括約肌的開放時間，進而能抑制膽囊收縮素的釋放，減輕因胃腸激素導致的內臟高敏感性，以此舒緩括約肌的痙攣癥狀，消除膽道痙攣[11-12]。本研究中，觀察組成功插管時間短于對照組，術后3、24 h 血清淀粉酶水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。匹維溴銨聯合丁溴東莨菪堿的應用，能夠相應縮短內鏡下逆行胰膽管造影術的插入時間，有效降低術后高淀粉酶含量。

術后急性胰腺炎、高淀粉酶血癥、術后出血是內鏡下逆行胰膽管造影術后嚴重且常見的并發癥，其中急性胰腺炎是其最為嚴重的并發癥，其發生率為1.3%～15.1%，術后高淀粉酶血癥的發生率一般在10.0%以上，但無明顯臨床癥狀[13]。本研究中，觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示丁溴東莨菪堿聯合匹維溴銨的應用能夠相應減少術后并發癥的發生，雖然兩組急性胰腺炎、高淀粉酶血癥患者例數比較，差異無統計學意義P＞0.05，但觀察組并發癥總發生率較低（P<0.05）?？赡苁瞧ゾS溴銨作為四銨基化合物，在口服給藥后不會被的吸收，通過降低平滑肌收縮的興奮性，消除平滑肌痙攣癥狀，進而能相應緩解因丁溴東莨菪堿導致的惡心嘔吐、腹痛等不良反應[14]。

腹痛是內鏡下逆行胰膽管造影術中常見癥狀，檢查期間明顯不適感，會影響臨床檢查，使患者無法順利完成檢查。本研究中，觀察組腹痛程度低于對照組（P<0.05）。研究提示，匹維溴銨聯合丁溴東莨菪能減輕患者術中檢查的腹痛程度，可能是丁溴東莨菪堿聯合匹維溴銨，可相應消除平滑肌痙攣癥狀，抑制胃腸蠕動，操作時依從性好，以此能相應減少腹痛感[15]。

綜上所述，匹維溴銨聯合丁溴東莨菪堿能夠縮短內鏡下逆行胰膽管造影術患者的插管時間，降低并發癥發生率，腹痛感減輕明顯，具有一定的安全性，值得推廣應用。但研究樣本量少、研究時間短，仍需開展大宗病例的研究，以確定匹維溴銨聯合丁溴東莨菪堿的作用效果。