家庭藥師對社區(qū)糖尿病患者開展藥學監(jiān)護的實踐和探索

曹馨 馬志敏 程萍 蔣惠良 吳雪良 王誠 孫曉鳴

隨著我國醫(yī)藥體制改革的不斷深入，社區(qū)將逐步承擔大部分慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢病）患者的治療和管理[1]。其中糖尿病的發(fā)生率僅次于心腦血管疾病和腫瘤，是威脅人類健康的第3 大慢病[2]，按照疾病特點和我國的醫(yī)療現(xiàn)狀，藥物治療是目前社區(qū)糖尿病患者最主要的防治方法，但由于醫(yī)療知識匱乏，患者對藥品選擇與使用方法不清楚等，往往導致用藥依從性差，治療效果欠佳[3，4]。我院在本市率先培養(yǎng)一批家庭藥師，對社區(qū)2型糖尿病患者進行藥物治療監(jiān)護與分析，制定精簡用藥方案，以提高用藥合理性，減少藥物不良反應的發(fā)生。本研究評估家庭藥師參與慢病管理的可行性及影響，為社區(qū)慢病患者安全、有效、經濟、合理地用藥提供依據。

1 材料與方法

1.1 資料來源選取2018年10～12月在我中心就診且符合納入標準的205例2型糖尿病患者作為研究對象，通過與患者簽約，為每位患者建立個人用藥檔案，對患者進行定期藥學隨訪服務。納入標準：①依據世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標準，確診為2型糖尿病者；②性別不限；③意識清楚、思維正常、能正常語言溝通，愿意合作者。排除標準：①溝通困難者；②長期在外地者。剔除及脫落標準：①納入后未堅持整個隨訪過程者；②依從性差，未按醫(yī)囑進行治療者；③自行退出者。

1.2 工作方法采用自愿報名、前期輔導、后期考核的方式篩選家庭藥師加入本項目。為提高工作效率，由社區(qū)醫(yī)生預約簽約患者至社區(qū)衛(wèi)生站點定期接受藥學服務隨訪，不方便去站點的患者則由家庭藥師定期上門隨訪。在診療過程中家庭藥師協(xié)助社區(qū)醫(yī)生遴選治療藥物，為患者制定藥學服務計劃，參考患者長期藥物治療方案，根據患者的個體差異調整不合理用藥，提供個體化用藥指導，為患者提供個體化、連續(xù)的藥學服務并強化糖尿病自我管理知識。

要求家庭藥師對每位簽約2型糖尿病患者至少每個月隨訪1次，患者每個月至少測量血糖2次，干預前后體檢測定糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，總干預時間為1年。

1.3 具體措施

1.3.1 藥物治療分級管理 藥物治療管理是指具有藥學專業(yè)技術職務的藥師對患者提供用藥教育、咨詢指導等一系列專業(yè)化服務，從而提高患者用藥依從性、防止用藥錯誤，最終培訓患者進行自我的用藥管理，以提高療效[5，6]。本項目采取分級管理模式，具體如下：①對血糖控制滿意，無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，做好生活方式干預的宣教和用藥宣教即可，每月復診1次。②對血糖控制不佳的患者，調研患者服用藥品品種及用藥依從性，發(fā)現(xiàn)問題的做好用藥宣教和生活方式干預宣教，以改善藥物治療效果，次月復診。③對血糖控制仍不滿意，以及血壓、血脂、腎功能等出現(xiàn)問題未進行相應治療的患者轉診到家庭醫(yī)生處，并將患者相關情況告知家庭醫(yī)生，及時為患者調整用藥，家庭藥師半月后跟進隨訪。④對發(fā)生了藥物不良反應的患者，經家庭醫(yī)生同意后減少相關藥物劑量或調整治療方案，家庭藥師在1 周內隨訪。⑤對血糖持續(xù)控制不佳，并出現(xiàn)新的并發(fā)癥，或原有并發(fā)癥加重的患者，家庭藥師可建議其通過雙向轉診的方式轉診到上級醫(yī)院進一步治療，出院后家庭藥師及時跟進隨訪。

1.3.2 用藥指導與宣教 家庭藥師在定期的用藥情況回訪中，收集每位患者既往用藥史（藥物名稱、用法用量、服藥周期、適應證等）、藥物過敏史、不良反應史等用藥相關信息，了解并規(guī)范患者服用藥物的時間、頻次，為其提供專業(yè)的藥物咨詢和指導，主要包括當前使用的藥品名稱、適應證、用法用量、服藥時間（空腹、餐時、餐后、睡前）與方法、用藥療程、常見的不良反應、注意事項（包括低血糖的處理、胰島素的注射和儲存）等，從而提高患者的用藥依從性，讓患者合理使用藥物以獲得最好的治療效果。

1.3.3 跟蹤隨訪 藥師根據每位患者的治療情況定期進行隨訪，進一步了解其生活習慣，確認用藥依從性，服藥后是否出現(xiàn)不良反應，告知后續(xù)的藥物治療方案及日常注意事項。囑咐患者用藥后出現(xiàn)任何不適都要及時地反饋給管理團隊。

1.4 評價方法分析并評價藥師實施跟蹤管理及用藥監(jiān)護前后患者的HbA1c 水平及達標情況、ADR發(fā)生情況。HbA1c 達標標準為≤7.0%[7]。

1.5 統(tǒng)計學方法干預前后采用Excel 表格錄入數據，使用SPSS 19.0 軟件對所得數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料用n 或%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況入組患者共205例，其中男80例，女125例。使用的降糖藥物以磺脲類、雙胍類、糖苷酶抑制劑及胰島素為主，見表1。

2.2 藥物不良反應68例患者在用藥過程中出現(xiàn)ADR，發(fā)生率為33.2%，繼續(xù)使用以上措施仍有5例發(fā)生ADR，發(fā)生率為2.4%。

68例發(fā)生ADR 的患者中，有34例是使用磺脲類促泌劑所致，累及的系統(tǒng)主要為內分泌系統(tǒng)。另外，胰島素類較易引起內分泌系統(tǒng)及皮膚ADR，雙胍類和α-糖苷酶抑制劑易引起胃腸道系統(tǒng)ADR。見表2。

表1 研究人群基線資料及藥物使用比例

表2 降糖藥致ADR累及系統(tǒng)分布情況[n（%）]

2.3 患者入組時與干預期結束時血糖變化患者入組體檢時平均HbA1c 為（7.59±1.58）%，在隨訪滿1年后再次體檢，平均HbA1c 為（7.12±1.04）%，干預前后血糖差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。藥學干預前HbA1c 達標（HbA1c≤7.0%）84例，達標率為41.0%，1年后達標98例，達標率為47.8%。

3 討論

當前中國已經成為糖尿病患者最多的國家，而糖尿病作為一種長期性、難治性、慢性疾病，通過藥物來控制高糖狀態(tài)導致的機體病變，延緩并發(fā)癥的發(fā)生是主要的治療方式。大多數糖尿病患者都適宜居家治療，但由于藥物知識的缺乏常導致出現(xiàn)諸多用藥誤區(qū)[8]。醫(yī)生診療后開具處方，處方的后續(xù)管理中藥師才是主要角色[9]。有研究表明，藥師通過用藥教育及藥學監(jiān)護等干預，能夠規(guī)范糖尿病患者用藥行為，提高用藥依從性[10～12]。家庭藥師開展藥物治療管理為主的藥學服務，有利于推動合理用藥、節(jié)約醫(yī)療成本并減輕患者醫(yī)療負擔，且與目前國內外的相關研究結果一致[13～16]。

本研究中患者降糖藥所致的ADR 以累及內分泌系統(tǒng)最為常見（85.3%），多為磺脲類引起（50.0%），胰島素次之（25.0%），表現(xiàn)為低血糖；占第2 位的是胃腸道系統(tǒng)損害（11.8%），如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等；表現(xiàn)為皮膚瘙癢、風團的皮膚及附件損害占第3位（3.0%）。以內分泌系統(tǒng)ADR 為例，磺脲類藥物由于降糖效果突出、價格低廉、口服方便等特點在社區(qū)用藥中占很大比重，但易發(fā)生低血糖。胰島素所引起的低血糖主要源于生理分泌波峰與波谷不相匹配[17]。另外社區(qū)患者多為老年人，疾病的知識匱乏、對胰島素針操作不當等原因，導致治療效果欠佳。

家庭藥師在日常的跟蹤監(jiān)護中，有針對性地指導患者建立良好生活方式、正確的用藥時間、從小劑量起直至適應，與家庭醫(yī)生溝通停用懷疑藥物,更換適合藥物等，患者的ADR 在隨訪中大多能被及時發(fā)現(xiàn)，家庭藥師協(xié)助患者尋找原因，及時糾正。周燕等[18]在1年后的回訪中發(fā)現(xiàn)ADR 發(fā)生率降低至2.4%（P＜0.05），且有50%的患者血糖較前有所改善，可能與用藥依從性提升有關。

本研究以簽約的社區(qū)糖尿病患者為對象，分析患者在接受居家藥學服務前后血糖的變化，干預期結束時患者的血糖控制指標HbA1c 較前相比顯著下降（P＜0.05），達標率明顯提高。藥師參與糖尿病患者的管理，協(xié)助家庭醫(yī)生進行治療藥物遴選，開展藥物治療管理、持續(xù)追蹤隨訪及用藥指導等，使患者對糖尿病的認知不斷深入，血糖控制指標得到改善。

在新醫(yī)改形勢下，社區(qū)衛(wèi)生服務機構需要與上級醫(yī)療機構通力合作，藥師與醫(yī)生團隊需要全力合作，為慢病患者提供延續(xù)性照護，實現(xiàn)患者健康信息的延續(xù)、醫(yī)患關系的延續(xù)以及照護措施在不同機構、不同空間和不同時間上的延續(xù)[19]。

家庭藥師的參與對慢病患者作出了個體化用藥指導及提供形式多樣的人文關懷，可有效減輕患者的焦慮和不良情緒，提高慢病患者的用藥依從性及用藥安全認知，提高藥物治療效果。同時，基于國外成功經驗的參考，我們建議改變現(xiàn)有的醫(yī)保付費機制，通過國家醫(yī)保購買藥學服務，從而體現(xiàn)藥學服務的價值。

綜上，本研究中家庭藥師的藥學監(jiān)護實踐具有良好效果，具有改善患者血糖控制不佳，減少患者不良反應發(fā)生的價值，值得推廣應用。