疤痕子宮合并前置胎盤診治分析

李寧

近年隨著二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦明顯增多，疤痕子宮合并前置胎盤的發(fā)生率也相應升高，常可引起嚴重的產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血、并發(fā)休克、凝血功能障礙甚至導致急診子宮切除，嚴重威脅母嬰安全。現(xiàn)通過對近6年來我院收治的32例疤痕子宮合并前置胎盤孕婦的臨床資料進行分析，探討其臨床特點及診治經(jīng)驗，以提高對疤痕子宮合并前置胎盤的認識及圍術期處理能力。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2013年1月～2019年12月收治的72例前置胎盤孕婦臨床資料，根據(jù)有無剖宮產(chǎn)史分為觀察組（疤痕子宮合并前置胎盤孕婦共32例），對照組（非疤痕子宮前置胎盤孕婦共40例）。觀察組年齡25～43歲,平均（31.4±4.2）歲；分娩孕周29～39 周，平均（35.5±3.6）周；孕次2～7次，平均（3.3±1.2）次，其中中央型前置胎盤14例，邊緣型前置胎盤8例，部分型前置胎盤10例。對照組年齡21～38歲,平均（29.5±4.5）歲；分娩孕周31～39 周，平均（36.3±3.2）周；孕次1～6次，平均（2.9±1.5）次,其中中央型前置胎盤16例，邊緣型前置胎盤11例，部分型前置胎盤13例。兩組孕產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、孕次、前置胎盤類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。均為單胎妊娠，觀察組有2例，對照組有3例術前彩超未診斷，剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)胎盤位于子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口而診斷前置胎盤，其余均經(jīng)彩超檢查結合病史診斷前置胎盤，并在剖宮產(chǎn)術中確診。前置胎盤有無胎盤植入以術中發(fā)現(xiàn)以及術后病理診斷為準。

表1 兩組一般情況及前置胎盤類型比較

1.2 觀察指標觀察產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時及產(chǎn)后24h 出血量、輸血率、胎盤植入率、子宮切除情況、凝血功能障礙發(fā)生率、手術時間及新生兒結局等。出血量統(tǒng)計采用：①負壓吸引瓶采集法；②面積法估測染血紗布、敷料；③會陰墊稱重法。

1.3 終止妊娠方式及處理措施產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)終止妊娠。術前明確診斷者終止妊娠的時機根據(jù)孕周、產(chǎn)前陰道出血情況、前置胎盤類型及孕婦和胎兒情況決定，如無明顯陰道流血，盡量選擇36～38周擇期手術；如孕晚期反復陰道少量流血，則促胎肺成熟后盡量至34～37 周擇期手術；如陰道出血量多甚至休克，則不論孕周，盡早終止妊娠。子宮切口采用子宮下段橫切口或宮體中下部橫切口，盡量避開胎盤，不能避開者在胎盤較薄處打洞進入，胎兒娩出后常規(guī)予縮宮素、卡前列甲酯栓舌下含服，部分預防性使用了欣母沛宮體注射，胎盤娩出后宮腔出血多者采取局部縫扎、子宮動脈結扎、宮腔水囊壓迫、子宮B-lynch 縫合等多種措施，部分在胎盤娩出前后予止血帶捆扎子宮下段暫時阻斷子宮血管，如經(jīng)各種處理仍出血多或子宮下段菲薄伴胎盤大面積植入者則行子宮切除術。

1.4 統(tǒng)計學方法采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況及并發(fā)癥比較觀察組產(chǎn)時及產(chǎn)后24h 出血量、子宮切除率、胎盤植入率以及手術時間均顯著高于對照組（P＜0.05）。觀察組中 6例出現(xiàn)凝血功能障礙，4例行子宮切除手術；而對照組僅1例發(fā)生凝血功能障礙，無子宮切除，見表2。

2.2 兩組新生兒結局比較觀察組新生兒早產(chǎn)率、窒息率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組新生兒體重略低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），新生兒死亡率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表 2 兩組手術情況及并發(fā)癥比較[n（%）]

表 3 兩組新生兒結局比較 [n（%）]

3 討論

3.1 疤痕子宮合并前置胎盤的危害前置胎盤是妊娠晚期出血的重要原因，有剖宮產(chǎn)史是發(fā)生前置胎盤的高危因素。有研究報道既往有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生前置胎盤的危險性比正常孕婦高6 倍[1]。由于孕婦剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜受損，切口愈合不良，胎盤血供不足，胎盤面積增大而伸展到子宮下段，同時絨毛和胎盤易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤伴胎盤植入，且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤并發(fā)植入的概率進一步增加[2]。據(jù)報道，有1次剖宮產(chǎn)史者胎盤植入的發(fā)生率為14%～24%，有2次者為23%～48%，有3次者為35%～50%[3]。由于胎盤附著于子宮下段，此處肌組織菲薄收縮力差，血竇豐富，胎盤剝離后容易發(fā)生產(chǎn)時或產(chǎn)后大出血。如合并疤痕子宮，受疤痕組織的影響，子宮下段收縮力更差，特別是當胎盤主體附著在子宮下段前壁時，更易發(fā)生胎盤粘連或植入致使胎盤不易完全剝離，切開子宮時甚至會發(fā)生大量出血，可能造成胎兒失血、產(chǎn)婦休克甚至出現(xiàn)凝血功能障礙，需大量輸血，子宮切除風險高，嚴重威脅母兒安全。本研究中觀察組產(chǎn)時及產(chǎn)后24h 出血量、輸血率、胎盤植入率、手術時間、凝血功能障礙發(fā)生率及子宮切除率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組4例切除子宮者，出血量達3 000ml 以上，均為疤痕子宮合并前壁或中央型前置胎盤并有胎盤植入，表明當胎盤附著于前次剖宮產(chǎn)疤痕處時更容易發(fā)生難以控制的產(chǎn)后出血。前置胎盤孕婦隨著妊娠晚期子宮生理性的收縮增加，子宮下段逐漸伸展，宮頸管縮短，胎盤與附著部位發(fā)生錯位，血管破裂，容易發(fā)生產(chǎn)前出血而提前終止妊娠，導致醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒窒息、死亡的風險增加[4]。本研究顯示觀察組早產(chǎn)、新生兒窒息的發(fā)生率較高，可見疤痕子宮合并前置胎盤可進一步增加新生兒不良結局。

3.2 疤痕子宮合并前置胎盤的處理體會

3.2.1 把握手術時間 明確前置胎盤診斷，把握手術時機，盡量擇期手術。由于疤痕子宮胎盤移行能力較差，孕中期超聲提示胎盤前置的孕婦中，到孕晚期仍有39%提示為前置胎盤[5]。故對于疤痕子宮合并胎盤前置的孕婦，孕晚期應復查陰道B超以免漏診，并尤要注意是否有胎盤植入，必要時行MR檢查。終止妊娠的時機根據(jù)孕周、產(chǎn)前陰道出血情況、前置胎盤類型和胎兒情況決定，盡量擇期手術，避免緊急剖宮產(chǎn)。據(jù)文獻報道，前置胎盤的孕婦中，接受緊急剖宮產(chǎn)者術中平均輸血量約為擇期剖宮產(chǎn)的兩倍[5]。本研究中有1例在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未正規(guī)產(chǎn)檢的疤痕子宮孕婦，子宮下段前壁有副胎盤且伴有部分植入，但外院B超未提示，因“腹痛伴陰道流水”夜間入院急診剖宮產(chǎn)，術中常規(guī)行子宮下段橫切口，經(jīng)胎盤打洞進入宮腔，當即大量出血，術中失血約4 000ml，出現(xiàn)血壓下降、凝血功能障礙，經(jīng)及時大量輸血、局部縫扎、子宮動脈結扎及水囊壓迫宮腔后保留子宮，新生兒輕度窒息轉兒科。

3.2.2 重視術前評估 術前制定合理的手術方案，做好充分準備。強調術前手術者應和B超醫(yī)生一起明確胎盤位置及與子宮疤痕的關系，有無胎盤植入征象。尤其對胎盤主體附著于子宮下段前壁者要重視，術前充分討論，設計手術路徑，制定好手術方案及預案，選擇技術嫻熟的醫(yī)師實施手術，并與輸血科、麻醉科、泌尿科、新生兒科等相關科室及醫(yī)務部門聯(lián)系，盡量保障其安全，對本人及家屬充分溝通，告知手術風險和子宮切除的可能性。

3.2.3 優(yōu)化手術細節(jié) 靈活運用各種手術技巧，優(yōu)化手術細節(jié)，具體體現(xiàn)在如下幾個方面：①腹部切口的選擇。既往多數(shù)學者建議采用腹部縱切口，以便充分暴露術野，便于取出胎兒及止血操作[6]。但近10余年來，首次剖宮產(chǎn)大都選擇腹部橫切口。我院的經(jīng)驗是多數(shù)情況下可人性化地選擇原腹部切口，但如果產(chǎn)婦孕周小，先露高浮且為橫位，B超提示胎盤位于前壁伴大面積植入等情況，宜果斷選擇腹部縱切口。②剖宮產(chǎn)術中評估。進腹后應仔細觀察子宮下段情況，觸摸胎盤及先露，結合術前B超，進一步判斷胎盤位置及有無植入風險。若發(fā)現(xiàn)子宮下段菲薄且血管怒張，應高度懷疑胎盤植入，此時不能急于切開宮壁，應做好各種搶救產(chǎn)婦和新生兒的準備[7]，并盡可能地分離盆腔粘連，游離膀胱反折腹膜并下推，以免胎兒娩出后子宮下段失去張力不易分離膀胱，影響大出血時止血操作，并為切除子宮打好基礎。③合理選擇子宮切口，注重手術技巧。子宮切口的選擇原則上應盡量避開胎盤，以達到減少術中出血量、方便手術的目的[8]。我院常規(guī)根據(jù)胎盤位置避開血管怒張?zhí)幖疤ケP中心部位，選擇子宮下段橫切口或宮體中下部橫切口，若切口附近有較粗的新生血管，可先行結扎離斷再切開子宮；若胎盤為后壁型或中央型，一般可避免切開胎盤；若為前壁型胎盤，按傳統(tǒng)做法如第8 版婦產(chǎn)科教材所述，宜選擇子宮體部縱切口或下段縱切口娩出胎兒，但這種切口肌層肥厚，縫合困難，對宮頸周圍出血暴露不佳，局部止血困難，且對子宮復舊和再次妊娠不利。我院的處理經(jīng)驗是若胎盤前壁偏向一側，可選擇偏向對側的橫切口，小心切開子宮肌層至羊膜或胎盤表面，鈍性擴大切口，迅速推開胎盤邊緣破膜取胎，若胎盤完全附著在整個子宮前壁難以避開，則根據(jù)術前影像學檢查結合術中評估，選擇在胎盤最薄弱處打洞進入，一邊斷開胎盤，一邊鉗夾切口控制出血，迅速破膜娩出胎兒[9]，并迅速安放止血帶，連同骨盆漏斗韌帶、子宮血管一并捆扎于子宮下段，此法快速簡便，能暫時阻斷全子宮血管，使視野清晰，有利于準確止血，減少術中出血量。④聯(lián)合應用多種止血措施。胎兒娩出后可預防性使用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）宮體注射加強宮縮，對胎盤剝離面出血多者可采取局部縫扎、子宮下段橫“U”字縫合、子宮動脈結扎、子宮B-lynch縫合、宮腔水囊壓迫等多種措施止血，如經(jīng)各種處理仍出血多或子宮下段菲薄，胎盤大面積植入者則應果斷行子宮切除術。⑤充分估計出血量，合理使用血制品。如出血量大，術中術后應動態(tài)復查血常規(guī)、凝血功能等變化，及時按比例補充紅細胞懸液、血漿和凝血因子，避免發(fā)生稀釋性凝血功能障礙。

3.2.4 加強術后管理 術后應密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、尿量、子宮收縮、陰道流血情況，加強抗感染及促宮縮治療，對術中止血困難、出血量大者，術后可先在手術室觀察1～2h，必要時行超聲檢查了解宮腔、腹腔情況，若術中發(fā)生大出血引發(fā)休克、凝血功能障礙、子宮切除等嚴重并發(fā)癥者，應將其送至重癥監(jiān)護病房嚴密監(jiān)護。

總之，疤痕子宮合并前置胎盤孕婦的產(chǎn)后出血、子宮切除、新生兒早產(chǎn)、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率高，給母嬰結局帶來嚴重不良影響。提高產(chǎn)科醫(yī)療質量，降低首次剖宮產(chǎn)率，可從源頭上減少前置胎盤及胎盤植入的發(fā)生，對于疤痕子宮孕婦應加強孕期管理，及時診斷前置胎盤和胎盤植入，把握手術時機，適時終止妊娠，手術前應高度重視，與家屬建立良好溝通，做好充分準備，靈活運用各種手術技巧，減少產(chǎn)后大出血、子宮切除等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，改善母嬰結局。