楊素清教授運用角藥治療掌跖膿皰病經驗

張艷紅 安月鵬 石光煜

掌跖膿皰病是一種慢性復發性疾病，局限于掌跖部，在紅斑的基礎上出現深在無菌性小膿皰，呈周期性反復發作，伴有角化鱗屑[1]。其病因病機復雜，病情纏綿難愈。在掌跖膿皰病的治療過程中，中醫治法體現了其特有的優勢。臨床治療掌跖膿皰病，中醫方劑配伍形式常有單行、對藥、角藥、方藥等，旨在通過配伍減毒增效。將三種中藥組合在一起，配伍應用，為角藥[2]。其形成基于中醫基礎理論、辨證論治和配伍原則，而后產生三足鼎立、互為犄角的協同疊加效果，三藥常體現相須相使和相反相成的關系，從而加強藥物性能，增加藥物作用，擴大治療范圍，組方意義也更為廣泛深邃。楊素清教授結合多年臨床經驗，運用茯苓、豬苓、澤瀉，白術、蒼術、薏苡仁，蜈蚣、紫草、鬼箭羽，土茯苓、菝葜、烏梅，茯苓皮、陳皮、桑白皮五組角藥，分別從六淫之“濕”、臟腑之“脾”、傳承經驗之“毒、瘀”、中藥研究之“現代藥理”、取類比象之“以皮達皮”角度論治掌跖膿皰病，以期為臨床治療掌跖膿皰病提供新的思路。楊素清現為二級教授，博士生導師，國家中醫藥管理局重點學科、專科帶頭人，師從中醫皮膚科名家王玉璽教授，并在繼承王老學術思想的基礎上，總結出治療掌跖膿皰病的特色辨治診療體系。筆者有幸跟師左右，親聆教誨，收獲頗多，現將楊素清教授應用角藥治療掌跖膿皰病的經驗總結如下。

1 茯苓、豬苓、澤瀉

1.1 從六淫之“濕”論治掌跖膿皰病

掌跖膿皰病中醫屬“瘑瘡”范疇，《醫宗金鑒》有：“形如茱萸，生于指掌，兩手相對而生，亦有成攢者，起黃色白膿皰，癢痛無時，破津黃汁水，時好時發，極其疲頑，由風濕客于膚腠而成”[3]，指出其病機是風濕客于膚腠所致,其癥狀主要體現在濕邪的致病特點,如破津流水膿皰，極其疲頑等。故濕邪是掌跖膿皰病重要的致病因素。濕有內、外之分，外濕多源于久居濕地冒雨涉水等，內濕多因脾失健運，水濕內停，且內外之濕互相引動誘發。中醫認為濕久滯于體內，可蘊阻化熱成毒發于皮膚[4]。楊教授認為掌跖膿皰病的發病多因稟賦不足，外感濕邪，客于肌腠，濕蘊日久，化熱成毒，搏結氣血，流溢四肢，起皰生膿，指出濕邪是其主要致病外邪，是其發生的關鍵致病因素，宜以利濕為基本治則。

掌跖膿皰病的發病局限于掌跖部，且跖部多于掌部。《素問》載：“傷于濕者，下先受之。”濕為陰邪，其性類水，濕性趨下，易襲陰位，故濕邪為病，常傷及人體的下部。濕性重濁黏滯，臨床表現可有沉重之感和分泌物及排泄物穢濁不清之狀，其與主要的皮損特點“紅斑上有水皰、膿皰、糜爛面、滲液、膿液色黃、粘稠液體”等相符；黏滯指濕邪為病多纏綿難愈，病程較長或反復發作，與其慢性復發性周期性發作相符，皮損特點亦相似。濕邪為病，阻遏氣機，損傷陽氣，氣不行則濕不化，與皮膚膠著難解，皮膚出現肥厚、粗糙、脫屑、干裂與本病伴有片狀鱗屑、角化脫皮、皸裂干燥等表現相符[5]。楊教授認為濕邪的致病特點結合掌跖膿皰病的疾病特點，主要體現在發病部位、皮損特點、病程變化、伴隨癥狀等方面。

1.2 除濕角藥茯苓、豬苓、澤瀉

基于審因論治，楊教授常言外濕以利為宜，故治療時，善將茯苓、豬苓、澤瀉相伍為用。茯苓，味甘而淡，甘能補，淡能滲，性平和，既祛邪，又扶正，利中有補，健脾寧心，不傷正氣，為利水之要藥；豬苓，甘淡滲濕，雖僅利水滲濕之功，但利水之功強于茯苓，經云：“治濕不利小便，非其治也。”二者相須，一走氣分，一走血分，前入脾肺而滲濕，后入小腸膀胱而瀉濕，合而為用，氣血兼行，淡滲利水。澤瀉，甘淡利水滲濕，苦以瀉熱，與茯苓相伍，既瀉又補，瀉則利水滲濕，補則健脾治濕；與豬苓相伍，利濕瀉熱之性相同，一則入腎和膀胱，一則入小腸和膀胱，二者合用，使腎和膀胱臟腑相通，泄利下焦濕熱。三藥相合，同類相須，取豬苓湯之意，淡滲利水而不傷陰，氣血兼行而不耗氣，補瀉同用而不傷腎，達利水滲濕兼顧中焦之功。

1.3 除濕角藥在掌跖膿皰病中的應用

楊教授在治療濕邪為主的掌跖膿皰病時，以茯苓、豬苓、澤瀉作為角藥，常辨證配伍他藥而用。濕熱者加清熱燥濕之黃連、黃柏，寒濕者加散寒祛濕之蠶砂、木瓜，風濕者加祛風勝濕之白鮮皮、地膚子，與三藥相合、相須為用而療濕之相兼之證，體現了從六淫之“濕”論治掌跖膿皰病的理論思想。

2 白術、蒼術、薏苡仁

2.1 從臟腑之“脾”論治掌跖膿皰病

《諸病源候論》有：“瘑瘡者，由膚腠虛，風濕折于血氣，結聚所生”，指出掌跖膿皰病的發生內因，以膚腠虛為主，亦強調外因合而為病[6]。《雜病源流犀燭》有：“濕之為病，內外因固俱有之。其由內因者，則本脾土所化之濕，火盛化為濕熱，水盛化為濕邪。”內濕之證，多與脾臟的盛衰有關[7]。楊教授認為掌跖膿皰病的發病源于濕責于脾。濕邪為病，可從外襲，可自內生，皆歸于脾[8]。《素問》有“諸濕腫滿，皆屬于脾”，二者相互影響，濕能傷脾，脾失健運，濕從內生，水濕內困，日久化熱成毒，流溢四肢而發。脾為氣血生化之源，運化水谷水液，輸布精微，灌注經絡，榮養肌肉四肢，濡潤皮膚。四肢肌肉功能，有賴于脾的運化。脾失健運，生濕化熱，釀毒成膿，流竄四末，故掌跖反復出現紅斑、丘疹、水皰、膿皰，伴有脫屑、癢痛等臨床表現；若運化正常，氣血旺盛，充養肌肉，膿消膚華[9]。

2.2 健脾角藥白術、蒼術、薏苡仁

基于《內經》《難經》的理論基礎，張仲景提出了“脾旺不受邪”觀點，強調了脾胃在防治疾病中的重要作用。是謂：“水惟畏土，故其制在脾。”[10]楊教授認為掌跖膿皰病雖病在掌跖，但病在內必形于外，脾臟是發病之根，以健脾除濕為法，將白術、蒼術、薏苡仁相伍為用。白術，甘溫補虛，苦溫燥濕，既補氣健脾，又燥濕利尿，為健脾補氣之要藥；蒼術，苦溫燥濕以祛濕濁，辛香健脾以和脾胃，直達中州，燥濕強脾，用于濕阻中焦，濕邪泛濫之證，尤偏除皮膚腠理之濕；二藥相伍，同類相須，白術補中焦而除濕，蒼術運脾，除上焦濕而發汗，使脾氣健而水濕化。薏苡仁，淡滲甘補，利水消腫，與白術相伍，可滲除脾濕，取參苓白術散之意健脾止瀉，與蒼術相伍，滲濕健脾，似四妙丸之意祛濕熱利筋骨，其性偏涼，又可清熱排膿，解毒散結。三藥合用，異類相使，除濕宜生用，健脾宜炒用，主入脾胃之經，益氣健脾，補中滲利，共療脾虛濕蘊之疾，以達追本溯源之效。

2.3 健脾角藥在掌跖膿皰病中的應用

楊教授常以三藥作為角藥，審因論治，力求其本。配以厚樸、陳皮，以燥濕運脾，取平胃散之意；伍以茯苓、豬苓，以健脾利水，取五苓散之意；佐以荊芥、防風，以散風舒脾，取風能勝濕之效；輔以通草、滑石以清熱利濕，取濕祛熱孤之功。故清流者必潔其源，治病者必求其本，體現了從臟腑之“脾”論治掌跖膿皰病的理論思想。

3 蜈蚣、紫草、鬼箭羽

3.1 從傳承經驗之“毒、瘀”論治掌跖膿皰病

王玉璽教授基于“毒”“瘀”中醫理論背景，總結出銀屑病的發病與轉歸，主要體現在“病由毒生”“久病必瘀”，認為“毒”是其發生的先決因素，“瘀”是疾病轉歸的必然結果，提出了銀屑病“毒蘊瘀結”的發病機制，以解毒消源，祛瘀截末為原則，自擬經驗方“蜈蚣敗毒飲”，廣泛用于治療尋常型銀屑病，取得了滿意療效[11]。楊教授在繼承王老的學術思想的基礎上，不斷的發揚與創新，認為本病的發病特點與毒、瘀的致病特點相似，毒邪頑固，反復發作，遷延難愈；怪病多瘀，病久皮損鱗屑肥厚，反復難治。在本病的發生發展過程中，毒瘀是重要的致病因素和病理產物，毒瘀積聚于掌跖，使其深蘊肌腠，膠著難散，蘊久成頑。

3.2 解毒散瘀角藥蜈蚣、紫草、鬼箭羽

基于“毒、瘀”理論，將蜈蚣、紫草、鬼箭羽相伍而用，以達解毒散瘀之效。首先善用蟲類藥物蜈蚣，取其散行走竄入絡搜邪之性。蜈蚣，辛溫有毒，以毒性之偏，以毒攻毒，性善走竄，行表達里，無所不至，散結通絡，《醫學衷中參西錄》言：“凡氣血凝聚之處皆能開之散之。”紫草，甘咸性寒，清熱解毒透疹，涼血活血，《藥性論》有：“治惡瘡、瘑癬。”鬼箭羽，辛苦性寒，主入血分，善破瘀活血，通經解毒消腫。三藥相合，異類相使，伍以土茯苓，取蜈蚣敗毒飲之意，一則治風毒、散血毒、化瘀毒、除濕毒，體現從毒論治掌跖膿皰病；一則攻毒逐瘀、涼血散瘀、破血化瘀、祛濕通瘀，體現從瘀論治掌跖膿皰病，共達解毒散瘀之功。

3.3 解毒散瘀角藥在掌跖膿皰病中的應用

在辨證論治的基礎上，善用蟲類之品，所謂“輒仗蠕動之物，以松動病根”，取其走竄通絡之性，引藥直搗病所，用其攻毒散結之功，祛除皮膚頑疾[12]。臨證多伍以烏梢蛇、全蝎、地龍、蟬衣、僵蠶等入絡搜邪之物，用以掌跖膿皰病的治療。若毒偏重，伍以全蝎，互為對藥，攻毒通絡散結；若瘀偏重，佐以土鱉蟲、水蛭，同為血肉有情之品，活血化瘀通絡；若風毒瘀明顯，用以蟬蛻、僵蠶、烏梢蛇以祛內外之風，而通絡散瘀，解毒止癢；若濕毒瘀明顯，投以全蝎、水蛭以祛濕解毒通絡散瘀，既體現從毒、瘀論治掌跖膿皰病，又體悟到善用蟲類藥，其力相得益彰，每每獲得奇效。

4 土茯苓、菝葜、烏梅

4.1 從中藥研究之現代藥理論治掌跖膿皰病

掌跖膿皰病亦稱為掌跖膿皰型銀屑病，發病機制尚不明確，現普遍認為與細胞免疫關系密切，其發病的主要環節可能與細胞免疫紊亂有關[13]。近年來中醫藥治療掌跖膿皰病取得了很大進展，楊教授認為在審因辨治的基礎上，可借鑒現代中藥藥理研究的結果，方可收到更好的臨床療效。

4.2 現代藥理角藥土茯苓、菝葜、烏梅

土茯苓、菝葜、烏梅三藥相伍。土茯苓，甘淡滲利，解毒利濕，使濕從尿出水化，濕祛則熱無所依，達濕熱分消之效，為化濕利濕之要藥，《本草綱目》言：“健脾胃，強筋骨，祛風濕，利關節”，指出其在解毒除濕同時亦可健脾胃，壯中焦之脾土。《本草正》言：“療癰腫，除周身寒濕、惡瘡”，可用于反復發作的瘡瘍、濕疹等。菝葜，味甘微苦，利濕去濁，祛風除痹，解毒散瘀，《中草藥學》言：“解毒祛風，治牛皮癬。”烏梅，味酸而澀，可滋陰解毒生津，《本草求真》言：“入于死肌、惡肉、惡痔則除。”故本品單用可治療牛皮癬，現代藥理研究表明，有抑菌脫敏，增強免疫的作用，可刺激非特異性游離抗體，中和入侵體內變應原[14]。土茯苓與菝葜皆屬百合科植物，土茯苓可選擇性地抑制炎癥過程，即抑制致敏T淋巴細胞釋放淋巴因子以后的炎癥過程，因含黃酮類化合物成分，可選擇性抑制活化T細胞，形成獨特的抑制細胞免疫模式[15]；菝葜具有抗炎鎮痛，免疫抑制和抗腫瘤的作用[16]。

4.3 現代藥理角藥在掌跖膿皰病中的應用

在治療掌跖膿皰病時，強調健脾除濕。土茯苓常作為治療本病的首選藥物，長期服用無明顯的不良反應，對胃腸刺激也較小，臨證常重用，劑量一般為20～60 g，常與槐花相伍，取土槐飲之意，可清熱解毒利濕，又在蜈蚣敗毒飲治療銀屑病中起祛濕毒之功，亦有《當代名醫臨證精華》菝土烏梅湯治療膿皰性銀屑病。其中，土茯苓、菝葜、烏梅作為角藥，既注重現代藥理，又強調辨證論治，遣方配伍用藥，收效頗佳。常配伍具有免疫抑制作用的中藥如白英、半枝蓮、紫草、鬼箭羽、全蝎、蜈蚣等，發揮良好的免疫調節功效，在治療掌跖膿皰病時，每每用之，收獲良效。

5 茯苓皮、陳皮、桑白皮

5.1 從取類比象之“以皮達皮”論治掌跖膿皰病

楊教授在治療掌跖膿皰病時，重視濕邪致病，強調審因論治，根據“取類比象”之法，巧妙選藥配伍應用。《本草求真》有：“為皮者達皮膚。”皮類藥物，猶如人體的皮膚，保護衛外[17]。遵“取類比象”之義，多選用皮類藥物治療本病，基于治病求本，選擇既針對病機又是皮類的中藥用于本病的治療。

5.2 以皮達皮角藥茯苓皮、陳皮、桑白皮

選取茯苓皮、陳皮、桑白皮作為角藥。茯苓皮，甘淡性平，專行皮膚水濕，健脾滲濕，利水消腫；陳皮，辛苦性溫，辛行苦降，既行氣，又燥濕，理氣運脾；二藥合用增強健脾利濕之功。桑白皮，味甘性寒，肅降肺氣，通調水道，《成方便讀》言：“肺氣清肅，則水自下趨。”三藥相伍，異類相使，皆用皮者，因病在皮，故參佐五皮散之治療思路，首具以皮達皮之意，治療水濕聚于皮表。脾肺為母子之臟，茯苓皮、陳皮為脾藥，可醒脾化濕，達脾旺方能制水，桑白皮為肺藥，清降肺氣，通調水道，欲取五皮散之意，上下互調，內外同治，一則達降肺氣通水道之功，二則能療肌表皮膚之疾，三則能健脾祛濕以求本。將其作為角藥，宜常配伍白鮮皮、牡丹皮既可以皮達皮，又有清熱燥濕止癢，涼血不留瘀之功，體現從取類比象之以皮達皮論治掌跖膿皰病。

5.3 以皮達皮角藥在掌跖膿皰病中的應用

楊教授在治療掌跖膿皰病從以皮達皮思想論治的基礎上，常選枝條藤蔓類藥物，用于引經與通絡，以達事半功倍之效。《本草求真》有：“為枝者達四末。”植物的枝條，如同人體的四肢，向外舒展，故選桂枝、桑枝能引藥達臂至上肢；《本草便讀》有：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡。”藤類藥蔓延纏繞，似人體的經絡，縱橫交錯，故選忍冬藤、夜交藤能疏通經絡，通達四肢；又因濕邪在上宜微汗之，桂枝辛溫可開腠理宣陽氣以發汗解肌，甘溫可扶脾陽以助運水；桑枝則性平，善達四肢經絡祛風濕；忍冬藤性寒味甘，可清熱解毒、通絡止痛，善治濕熱壅滯下部；夜交藤味甘性平，能補陰養心安神，祛風通絡止癢，善于祛風通絡；四藥常伍而用，一則引經使藥直達病所，二則能療風濕熱所致之病。故巧用皮類、枝類、藤類藥物，既體現了以皮達皮的理論思想，又注重取類比象的廣泛應用。

6 病案舉例

患者，女，35歲，2019年9月13日初診，病史：患者1年前無明顯誘因，手足部出現片狀紅斑，成批出現針尖或針頭大的深在水皰，皰液呈膿性，水皰干癟后有片狀鱗屑，病情時輕時重，呈周期性反復發作。伴微癢，脘悶納呆，大便不成形，小便正常，舌質淡，苔白膩，脈沉澀。西醫診斷：掌跖膿皰病。中醫診斷：白疕。治法：健脾除濕解毒。處方：炒白術20 g、茯苓20 g、澤瀉10 g、豬苓10 g、陳皮15 g、厚樸15 g、蒼術15 g、通草10 g、車前子包煎10 g、白英15 g、菝葜15 g、蜈蚣2 條、紫草15 g、鬼箭羽15 g、土茯苓20 g、桂枝15 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后30分鐘溫服。二診：患者服藥后皮疹有所消退，然手部仍有少量新發膿皰，察其舌脈，舌淡，苔白，脈沉澀。苔膩已化，濕邪有消退之兆，伴有瘙癢，大便成形，飲食尚可，上方增土茯苓至40 g、薏苡仁30 g、忍冬藤30 g，14劑，煎服同前。三診：患者皮疹大部分消退，無新發膿皰，皮疹不紅，皮膚干燥，微癢，舌暗，苔白，脈沉澀。去通草、車前子，加茯苓皮15 g、夜交藤30 g、烏梅15 g，14劑，煎服同前。四診：仍以此方加減化裁治療，2月余皮疹完全消退。

按 本例掌跖膿皰患者，脾虛生濕，濕邪內阻，阻滯氣機，氣血搏結、濕毒凝聚所致，遂以健脾除濕解毒為法，隨證加減論治。其辨證要點為掌跖部出現紅斑基礎上，反復性、周期性發作深在性的水皰、膿皰，伴脘悶納呆，大便不成形，舌質淡，苔白膩，脈沉澀。方藥中體現了五種角藥不同的治療思路：一是茯苓、豬苓、澤瀉合用，利水滲濕，兼顧中下焦而不傷正氣，體現了從六淫之“濕”論治掌跖膿皰病的思想；二是炒白術、蒼術、薏苡仁同用，主入脾胃之品，補脾、運脾、健脾，以達除濕之效，體現了從臟腑之“脾”論治掌跖膿皰病的思路；三是選用蜈蚣、紫草、鬼箭羽聯用，解毒散瘀，達蜈蚣敗毒飲之功，體現了從“毒、瘀”論治掌跖膿皰病的理念；四是結合現代藥理選用土茯苓、菝葜、烏梅；五是注重以皮達皮，選用茯苓皮、陳皮論治掌跖膿皰病的獨特想法。考慮病因病機，注重遣方配伍，隨證加減，用通草、車前子以助利濕，使濕退而有路；伍以厚樸以理氣健脾和胃，配以白英與菝葜合為對藥，既具有免疫抑制作用，又可清熱解毒利濕，佐以桂枝、忍冬藤、夜交藤，既可引藥直達病所，又可通絡祛風止癢，諸藥相伍，外治濕邪，內療脾臟，輔以解毒祛瘀之法，達脾健濕祛之功，暢瘀散毒解之效，使膿消皰愈掌跖重復光亮。從治療過程中，可以體會到應用角藥治療掌跖膿皰病的臨床辨治思路，獲得良好療效。

7 結語

掌跖膿皰病形成原因復雜，故在治療上需要重視其發病因素，從而確定治法。楊素清教授結合多年臨床經驗，重視病因病機，強調辨證論治，將相關藥物配伍應用于掌跖膿皰病的治療，形成獨特的用藥特點與配伍風格，所列五組角藥均可辨證治療本病。臨床上楊教授常以六淫之“濕”為切入點，將治濕貫穿始終，祛外濕、化內濕以療其標本；以治臟腑之脾為出發點，以健脾強調治濕，達知外揣內，治病求本之效；基于傳承之“毒、瘀”經驗，完善其理論；同時結合現代藥理，依據取類比象等思想，遣方用藥，精準配伍，抓住主證，隨證加減，增加療效。亦可同一處方，多組角藥共用，擴大治療范圍，配伍巧妙，治法獨到，效如桴鼓。為臨床中醫藥治療皮膚疾病提供了新的用藥理念和配伍形式，而進一步探索角藥治療疾病合理伍用和減毒增效作用值得深入挖掘，以期提高角藥在臨床應用的療效。