心房顫動(dòng)病人口服抗凝藥服藥依從性影響因素及干預(yù)研究進(jìn)展

宋 婷 1，忻 笑 2，李賢華

1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)是一種室上性快速性心律失常，為最常見的一種心律失常[1]。2013年中國的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國35歲以上人群心房顫動(dòng)的患病率達(dá)0.77%，心房顫動(dòng)病人總?cè)藬?shù)已超過800萬例[2]。心房顫動(dòng)病人由于心房有效收縮功能降低，輔助泵功能減弱，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，血流瘀滯，易形成血栓，而血栓脫落可導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]。研究表明，抗凝治療對(duì)降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有重要意義[4]，而服藥依從性低會(huì)直接影響抗凝治療效果和安全性，導(dǎo)致心房顫動(dòng)病人腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，心房顫動(dòng)病人口服抗凝藥依從性欠佳[6?8]，因此，心房顫動(dòng)病人的口服抗凝藥依從性值得醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。本研究從心房顫動(dòng)病人口服抗凝藥依從性的概念、影響因素、干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述。

1 依從性的概念

Hayness等[9]于1979年將依從性定義為個(gè)人的行為與醫(yī)務(wù)人員的建議相一致的程度。該定義說明依從性并不只有依從或不依從兩種情況，而是應(yīng)根據(jù)程度進(jìn)行區(qū)分。2003年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將依從性定義為個(gè)體的行為（服用藥物、飲食和生活方式）與醫(yī)療保健人員的建議保持一致的程度[10]，其中服藥依從性為服藥的行為與醫(yī)療保健人員建議保持一致的程度。本研究中心房顫動(dòng)病人口服抗凝藥依從性指病人服抗凝藥的行為與醫(yī)療保健人員建議保持一致的程度。

2 心房顫動(dòng)病人口服抗凝藥依從性的影響因素

WHO將影響服藥依從性的因素分為5類：治療相關(guān)因素、病人相關(guān)因素、疾病相關(guān)因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)相關(guān)因素和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)/系統(tǒng)相關(guān)因素[10]。

2.1 治療相關(guān)因素

2.1.1 既往用藥史 多項(xiàng)研究顯示，病人的既往用藥史會(huì)對(duì)服藥依從性產(chǎn)生影響。Miyazaki等[11]研究顯示，曾經(jīng)服用過華法林的病人服藥依從性較未服用過的病人依從性好。Beenish等[12]研究也顯示，首次服用抗凝藥的病人服藥依從性較低。Rasmussen等[6]研究顯示，正規(guī)服用心血管藥物的病人較非正規(guī)服用心血管藥物的病人依從性好。

2.1.2 服藥頻率和服藥持續(xù)時(shí)間 服藥頻率影響病人的服藥依從性。Mark等[13]研究顯示，每日服藥2次的病人依從性較每日服藥1次的病人依從性低。Emren等[7]和Rossi等[14]的研究結(jié)果也顯示，每日服藥2次的病人依從性較低。Miyazaki等[11]研究顯示，服用新型口服抗凝藥時(shí)間越長的病人口服抗凝藥依從性越低。

2.1.3 藥物種類 病人所服藥物種類對(duì)口服抗凝藥依從性的影響存在爭(zhēng)議。Emren等[7?8]研究結(jié)果顯示，病人所服用的藥物種類越多依從性越差。而有研究結(jié)果顯示，同時(shí)服用他汀類和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥物的病人服藥依從性較高[6]。

2.1.4 藥物副作用 Emren等[7]研究結(jié)果顯示，藥物副作用越明顯病人服藥依從性越低。由于服用抗凝藥存在出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此會(huì)限制病人進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，避免外傷導(dǎo)致病人出血。一項(xiàng)定性研究顯示，病人會(huì)對(duì)服藥抗凝藥引起的出血表現(xiàn)出焦慮，且擔(dān)心藥物與其他服用的藥物發(fā)生反應(yīng)[15]。

2.2 病人相關(guān)因素

2.2.1 年齡 目前，國內(nèi)外多項(xiàng)研究均顯示病人年齡與服藥依從性密切相關(guān)，但結(jié)論不統(tǒng)一。Beata等[16]對(duì)111例心房顫動(dòng)病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，年齡越大的心房顫動(dòng)病人服藥依從性越低。但也有研究結(jié)果顯示，年齡越大的心房顫動(dòng)病人服藥依從性越好[6,11?12]。Zhao等[8]研究顯示，年齡越小的心房顫動(dòng)病人依從性越低。

2.2.2 性別 多項(xiàng)研究顯示，女性病人的服藥依從性較男性好。Rayan等[17]針對(duì)美國心房顫動(dòng)病人的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，女性心房顫動(dòng)病人服藥依從性較男性好。Kehinde等[18]的研究結(jié)果也顯示，女性病人的服藥依從性較男性好。Rasmussen等[6]研究結(jié)果同樣顯示，女性病人的服藥依從性較男性好。

2.2.3 文化程度 研究顯示，文化程度與服藥依從性關(guān)系密切。土耳其一項(xiàng)針對(duì)心房顫動(dòng)病人的調(diào)查顯示，學(xué)歷越高，其服藥依從性越好[7]。陳文文等[19]的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果也顯示，高中及以上學(xué)歷病人較小學(xué)及初中病人依從性好。

2.2.4 經(jīng)濟(jì)狀況 多項(xiàng)研究顯示，病人的經(jīng)濟(jì)狀況影響華法林服藥依從性。華法林和新型口服抗凝藥治療對(duì)病人造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)取決于個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)以及國家對(duì)這些藥物補(bǔ)貼程度等因素。研究顯示，就服用華法林而言，病人較少因與治療相關(guān)的額外費(fèi)用（前往診所的費(fèi)用等）而產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]。而對(duì)于新型口服抗凝藥，多數(shù)病人表示經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重是病人服藥的關(guān)鍵障礙。美國的一項(xiàng)關(guān)于保險(xiǎn)索賠的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，新型口服抗凝藥（如利伐沙班）價(jià)格高與停藥相關(guān)[21]。我國針對(duì)機(jī)械瓣膜置換術(shù)后病人的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示，病人個(gè)人月收入越高，病人的口服抗凝藥依從性越高[21]。

2.2.5 職業(yè) 一項(xiàng)在美國兩家專門的抗凝診所開展的前瞻性隊(duì)列研究顯示，在職病人的華法林服藥依從性比失業(yè)病人低[22]。Suzuki等[23]對(duì)心房顫動(dòng)病人的調(diào)查結(jié)果顯示，在職病人的依從性較退休或失業(yè)病人依從性低。

2.2.6 藥物相關(guān)知識(shí) 多項(xiàng)研究顯示，抗凝藥知識(shí)缺乏是口服抗凝藥依從性低的危險(xiǎn)因素。Rolls等[24]的研究結(jié)果顯示，抗凝藥相關(guān)知識(shí)掌握越好的病人口服抗凝藥依從性越好。Zhao等[8]的研究結(jié)果與Rolls等[24]的結(jié)果一致，Emren等[7]和Lily等[25]研究同樣顯示抗凝藥相關(guān)知識(shí)掌握越好，其口服抗凝藥依從性越高。

2.2.7 服藥信念 服藥信念是指病人對(duì)服用藥物維持健康必要性的認(rèn)知和對(duì)藥物潛在不良反應(yīng)的擔(dān)心，病人是否服藥是病人進(jìn)行成本效益分析的結(jié)果。研究顯示，服藥信念強(qiáng)烈是口服抗凝藥依從性的重要促進(jìn)因素，心房顫動(dòng)病人服藥信念與服藥依從性呈正相關(guān)，病人必要性信念越強(qiáng)，口服抗凝藥依從性越高；顧慮信念越強(qiáng)，口服抗凝藥依從性越低[8,26]。

2.2.8 社會(huì)支持 方曙靜[27]對(duì)心房顫動(dòng)病人華法林服藥依從性的調(diào)查研究顯示，社會(huì)支持與服藥依從性呈正相關(guān)關(guān)系。此外，我國一項(xiàng)針對(duì)心房顫動(dòng)病人家庭關(guān)懷和服藥依從性的研究顯示，家庭關(guān)懷度與老年心房顫動(dòng)病人華法林服藥依從性呈正相關(guān)，家庭關(guān)懷度對(duì)老年心房顫動(dòng)病人華法林服藥依從性有正向預(yù)測(cè)作用[28]。

2.2.9 自我效能 自我效能是個(gè)體在特定情境中對(duì)自己是否有能力完成特定任務(wù)或?qū)崿F(xiàn)既定目標(biāo)的一種主觀推測(cè)和判斷[29]。方曙靜等[30]對(duì)心房顫動(dòng)病人服藥依從性的調(diào)查研究顯示，病人的自我效能水平與服藥依從性顯著相關(guān)，病人的自我效能水平越高，其口服抗凝藥依從性也越高。

2.3 疾病相關(guān)因素 Beenish等[12]的研究結(jié)果顯示，合并癥數(shù)量越多服藥依從性越差。Rayan等[17]研究結(jié)果顯示，合并高血壓、糖尿病、腦卒中的病人依從性較好。Rasmussen等[6]研究結(jié)果顯示，有缺血性腦卒中病史的病人服藥依從性較好。

2.4 社會(huì)經(jīng)濟(jì)相關(guān)因素 該因素主要體現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)水平越高的地區(qū)，病人的服藥依從性越好。Valeria等[31]對(duì)意大利全國范圍內(nèi)心房顫動(dòng)病人的口服抗凝藥依從性進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，北部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)病人依從性較中部地區(qū)、南部地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)病人依從性好。有學(xué)者對(duì)美國心房顫動(dòng)病人服藥依從性的調(diào)查顯示，南部欠發(fā)達(dá)地區(qū)較中西部發(fā)達(dá)地區(qū)口服抗凝藥依從性差[5]。

2.5 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)/系統(tǒng)相關(guān)因素 醫(yī)患關(guān)系會(huì)影響病人的服藥依從性。一項(xiàng)日本老年人服藥依從性的研究顯示，醫(yī)患關(guān)系不佳是服藥依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[32]。美國一項(xiàng)研究顯示，服藥依從性低的病人對(duì)醫(yī)生滿意度更低[33]。

綜上所述，既往對(duì)心房顫動(dòng)病人服藥依從性的影響因素研究較多，但既往研究多探討治療相關(guān)因素和疾病相關(guān)因素對(duì)心房顫動(dòng)病人服藥依從性的影響，對(duì)病人的知識(shí)、服藥信念、社會(huì)支持、自我效能等可干預(yù)性因素的研究較少。

3 提高心房顫動(dòng)病人抗凝藥服藥依從性的干預(yù)措施

3.1 加強(qiáng)心房顫動(dòng)知識(shí)教育 心房顫動(dòng)病人知識(shí)水平與服藥依從性顯著相關(guān)，加強(qiáng)心房顫動(dòng)病人的知識(shí)教育對(duì)提高病人依從性有重要作用[34]。Emilio等[35]針對(duì)心房顫動(dòng)病人編制了健康教育手冊(cè)，研究人員向干預(yù)組病人解釋手冊(cè)內(nèi)容并分發(fā)給病人，手冊(cè)內(nèi)容主要包括服藥依從性的重要性、不依從的危險(xiǎn)以及出血時(shí)的處理等。此外，研究人員還給干預(yù)組病人發(fā)放日歷，要求病人每天服藥后在日歷上進(jìn)行標(biāo)記。對(duì)照組僅實(shí)施常規(guī)護(hù)理。結(jié)果顯示，干預(yù)12個(gè)月后干預(yù)組服藥依從性顯著高于對(duì)照組。Clarkesmith等[36]針對(duì)干預(yù)組心房顫動(dòng)病人實(shí)施強(qiáng)化教育干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括組織病人參加小組會(huì)議，其中每組包括2～8例病人，會(huì)議持續(xù)1 h，會(huì)議內(nèi)容主要為干預(yù)者通過視頻向病人介紹抗凝藥治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和收益、與抗凝藥相互作用的食物和藥物等，并鼓勵(lì)病人提問，由心臟病學(xué)專家進(jìn)行回答。此外，其還為干預(yù)組病人提供健康教育手冊(cè)。同時(shí)給予對(duì)照組病人一本手冊(cè)，手冊(cè)主要內(nèi)容包括病人信息、簡短的飲食注意事項(xiàng)介紹等。6個(gè)月后的隨訪結(jié)果顯示，干預(yù)組病人服藥依從性顯著高于對(duì)照組。此外，在進(jìn)行藥物知識(shí)教育時(shí)，可使用形象的圖片/簡短的文字等代替復(fù)雜的專業(yè)術(shù)語以幫助病人理解相關(guān)知識(shí)，研究顯示該方法有助于提高病人服藥依從性[37]。

3.2 采用移動(dòng)健康技術(shù) 移動(dòng)健康技術(shù)指通過移動(dòng)電話、個(gè)人數(shù)字輔助設(shè)備（personal digital assistant，PDA）、病人監(jiān)測(cè)設(shè)備、可穿戴設(shè)備、應(yīng)用軟件（application，APP）、短信（short message service，SMS）、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)等提供衛(wèi)生服務(wù)和健康信息的醫(yī)療技術(shù)[38]。Lien等[39]應(yīng)用遠(yuǎn)程服藥依從性監(jiān)控系統(tǒng)以提高心房顫動(dòng)病人的服藥依從性，其中帶有有監(jiān)測(cè)功能的藥盒瓶蓋，瓶蓋監(jiān)測(cè)到開關(guān)瓶蓋的次數(shù)后以無線方式自動(dòng)傳輸?shù)椒?wù)器，研究者可評(píng)估病人的服藥情況，如病人連續(xù)3次錯(cuò)過服藥，研究者會(huì)通過電話提醒病人服藥，結(jié)果顯示，基于遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)反饋系統(tǒng)的干預(yù)有利于提高病人的服藥依從性。此外，病人報(bào)告該系統(tǒng)還提高了他們對(duì)藥物依從性重要性的認(rèn)識(shí)，并表示未來會(huì)正確地服用藥物。Guo等[40]采用APP（mAF APP）對(duì)心房顫動(dòng)病人進(jìn)行干預(yù)，APP主要包括病人教育模塊和病人參與自我照護(hù)模塊。病人可通過教育模塊學(xué)習(xí)心房顫動(dòng)相關(guān)知識(shí)及如何進(jìn)行自我照護(hù)，可通過參與自我照護(hù)模塊反饋個(gè)人的心率和血壓。結(jié)果顯示，干預(yù)組病人的服藥依從性和生活質(zhì)量均顯著高于對(duì)照組。90%以上的使用者表示該APP方便使用，并表示對(duì)自我照護(hù)有幫助。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，病人居家服藥時(shí)在智能手機(jī)上使用服藥提醒APP、自我管理APP等有助于提高病人服藥依從性，且大多數(shù)病人對(duì)APP滿意度較高[41]。

3.3 以理論為基礎(chǔ)構(gòu)建行為干預(yù)方案 既往研究顯示，服藥信念[8]、社會(huì)支持[42]、自我效能[30]等多方面因素均會(huì)影響心房顫動(dòng)病人的服藥行為，因此，為提高其依從性需在理論的指導(dǎo)下全面評(píng)估影響因素并針對(duì)性采取干預(yù)措施。其中，能力、動(dòng)機(jī)、機(jī)會(huì)模型（capability,opportunity and motivation?behaviour model,COM?B）能夠較好地解釋病人的服藥行為[43]。該模型認(rèn)為個(gè)人能力、機(jī)會(huì)和動(dòng)機(jī)之間的相互作用會(huì)影響行為，其中能力包括他們從事必要的思維過程的心理和身體狀況，包括對(duì)疾病的理解、認(rèn)知功能（例如記憶能力）和執(zhí)行能力（例如計(jì)劃能力）。服用方法復(fù)雜的藥物（如華法林）可能超出了病人的能力。動(dòng)機(jī)是激發(fā)并指導(dǎo)行為的大腦過程，包括疾病感知、自我效能等。機(jī)會(huì)指保障或促進(jìn)個(gè)體行為發(fā)生的外部因素環(huán)境，包括獲取藥物、治療方案復(fù)雜性、社會(huì)支持以及與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系等。對(duì)于服用抗凝藥而言，這可能包括定期進(jìn)行國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）測(cè)試以及維持生活方式所需的社會(huì)支持等。該模型提供了一種更精確的方法以進(jìn)一步分析不依從性的原因，在開發(fā)針對(duì)服藥依從性差的病人群體的干預(yù)措施時(shí)可參考該模型并結(jié)合行為改變?cè)O(shè)計(jì)行為干預(yù)方案。此外，既往研究顯示，信息?動(dòng)機(jī)?行為技巧模型（information,motivation,behavior skills，IMB）對(duì)服藥行為具有良好的解釋作用，且研究顯示基于信息?動(dòng)機(jī)?行為技巧模型對(duì)病人的服藥行為進(jìn)行干預(yù)，可有效提高病人的服藥依從性[44]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，針對(duì)信息、動(dòng)機(jī)、行為三方面進(jìn)行干預(yù)較僅針對(duì)其中兩方面進(jìn)行干預(yù)效果好，對(duì)提高病人服藥依從性的意義更大[45]。提示醫(yī)護(hù)工作者在設(shè)計(jì)依從性干預(yù)方案時(shí)，可參照相關(guān)理論設(shè)計(jì)方案以促進(jìn)病人服藥依從性的提高。

4 小結(jié)

心房顫動(dòng)病人服藥依從性較低，直接影響病人的抗凝治療效果和安全性，可導(dǎo)致病人腦卒中風(fēng)險(xiǎn)上升，進(jìn)一步加重疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著人口老齡化的逐漸加深，我國心房顫動(dòng)病人將逐漸增加，加強(qiáng)心房顫動(dòng)病人的依從性管理對(duì)預(yù)防腦卒中、降低疾病負(fù)擔(dān)有重要意義，今后研究應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注依從性較低的心房顫動(dòng)病人，構(gòu)建可行的干預(yù)方案，以提高心房顫動(dòng)病人口服抗凝藥依從性，進(jìn)而改善病人的治療效果，降低病人腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。