ICU護士臨終關懷知信行研究進展

葛偉婷 1，羅 月 1，俞 晴 1，姚惠萍

1.浙江中醫藥大學，浙江 322100；2.浙江省人民醫院

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）病人病情危重，死亡風險較大。據研究統計，我國ICU病人死亡率為17.6～33.4%，遠高于普通病房，重癥病人在終末期不僅要忍受軀體的痛苦，還面臨心理、社會、靈性的多方面負擔[1]，因而ICU護士在臨終關懷中承擔著重要角色，其對臨終關懷的認知、態度、行為等會直接或間接影響臨終關懷的護理質量。臨終關懷是指為生命接近終點的疾病晚期病人提供的緩和療護服務項目，其預期壽命約為6個月及以下[2?3]。臨終關懷可為病人提供積極的支持，減輕病人的痛苦，提高病人在生命終末期的生存質量，維護其尊嚴并給予病人及家屬心理支持[4]。目前，美國、南非、印度、澳大利亞、新西蘭等國家在ICU臨終關懷的實施方面已發布相關方針和指南[4]，而我國尚未對此達成共識?，F對ICU護士臨終關懷知信行的相關文獻進行綜述，通過分析國內外現狀、評估工具和影響因素等，并結合我國經濟文化背景提出相關建議，旨在提高ICU護士臨終關懷知信行水平，為ICU臨終關懷的實施及今后的研究提供依據。

1 ICU護士臨終關懷知信行現狀

1.1 ICU護士臨終關懷知識現狀 臨終關懷知識水平是指護士對臨終關懷相關知識、概念的理解和掌握情況，包括臨終關懷的定義和原則、目的、服務對象、疼痛和其他癥狀的管理、心理支持、溝通技巧、倫理法律知識等[5?7]。多項研究表明，各科護士未接受臨終關懷相關的教育培訓，缺乏相關知識[6?8]，尤其是靈性支持和溝通方面[6?7]。在不同的研究中，護士的臨終關懷相關知識水平因社會經濟、宗教信仰、文化背景等因素不同而存在差異[9]。此外，護士的臨終關懷知識水平會影響其臨終關懷的態度和行為。O'Shea等[10]對護理人員進行12個學時的臨終關懷教育培訓，培訓內容包括臨終護理、疼痛與癥狀管理、倫理問題、宗教文化、溝通等，結果發現護士的知識水平提高，在護理臨終病人時的消極態度明顯改善，并能將相關知識與實踐結合，提高了臨終關懷的行為水平。我國ICU護士接受臨終關懷教育較少，且受心理疏導技巧缺乏、疼痛和不適癥狀的重視度不夠及其他相關因素的影響，導致在實際工作中臨終關懷服務做得不夠理想[11]。綜上，需要通過臨終關懷教育干預，提高ICU護士的臨終關懷知識水平,為臨終關懷的實施奠定理論基礎。

1.2 ICU護士臨終關懷態度現狀 臨終關懷態度包括護士對臨終病人痛苦和尊嚴的感知、為臨終病人及家屬提供護理的積極性、與臨終病人和家屬溝通的主動性、對死亡的接受度等[12?13]。護士對臨終關懷的態度受年齡、心理、臨終護理經驗等因素的影響[14?16]，護士的年齡越大，臨終護理經驗越多，對死亡的認知水平越高，其對臨終關懷的態度越積極。Ceyhan等[16]的研究指出，相較于普通病房護士，ICU護士有更強的意識為病人提供臨終關懷。Su等[12]的研究發現，ICU護士認為41%的臨終病人遭受了極度痛苦，33%的臨終病人被護士感知到喪失了尊嚴，說明美國ICU護士對痛苦和尊嚴的感知已經有了很大的提升。而Wang等[13]的研究中，我國護士對臨終關懷持中等積極態度，大多數臨床護士在溝通方面不夠積極。由此可見，護理人員的態度會影響臨終關懷的決策和實踐，從而影響臨終病人的生存質量。需要采取措施改善護士對臨終關懷的態度，提高護士的積極性和主動性。

1.3 ICU護士臨終關懷行為現狀 臨終關懷的行為主要是制定護理計劃，為病人提供舒適護理，包括解決臨終病人生理、心理需求，對病人的不適癥狀進行必要干預，為病人及家屬提供情感支持等，需要多學科專業人員的合作[17]。研究表明，臨終關懷的實施，能降低病人醫療成本，降低醫院病人死亡率，降低病人壓瘡、感染等并發癥的發生率，提高病人住院滿意度及病人生命末期的生存質量[18]。相關研究發現，部分ICU護士會為臨終病人主動提供部分簡單的舒適護理[19]，包括鎮靜鎮痛護理、基礎護理(如口腔護理、頭部和身體清潔）、營造安靜環境、給予陪伴等，然而經驗不足的ICU護士對臨終關懷的實施束手無策[20]。ICU護士在臨終關懷的其他方面仍然面臨著挑戰，多項研究指出在臨終關懷護理決策中，醫生占據主導地位，ICU護士失去了自主權[21?24]。且在醫生與病人及家屬溝通制定臨終關懷計劃時，常常忽略了護士參與決策的重要性。此外，ICU護士多數認為自己缺乏溝通技巧，不知如何運用恰當的語言與病人及家屬交流?，F階段各國仍缺乏臨終關懷的護理規范，缺乏團隊的合作，護士需不斷提高臨終關懷知識水平，積極參與制定臨終關懷計劃，規范臨終關懷實踐。

2 ICU護士臨終關懷的知信行測量工具

2.1 Frommelt臨終關懷態度量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale，FATCOD)

FATCOD由美國護理博士Frommelt于1989年研制，該量表分為A量表和B量表，其中A量表僅限用于護士臨終關懷態度的測量,B量表應用較廣泛，可用于醫護人員和醫學生臨終關懷態度的評估[25]。B量表采用Likert 5級評分法，選項包括非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意，共有30個評分條目，總分為30～150分，得分越高，說明對臨終關懷的態度越積極[26]。目前，B量表已經被多個國家采納，形成了日語、西班牙語、意大利語等版本。2016年，王麗萍[25]將B量表漢化，形成中文版佛羅梅爾特臨終關懷態度量表(FATCOD?B)。中文版FATCOD?B量表包含29個條目，具有較好的結構效度，其Cronbach'sα系數為0.796，重測信度為0.959，內容效度為0.92。該量表條目適中，應用范圍廣，具有良好的信度和效度，最常應用對象為ICU護士、腫瘤科護士、醫學生等。

2.2 ICU護士臨終關懷實踐量表 ICU護士臨終關懷實踐量表由Rense等[27]于2016年研制，包括信息共享、環境調整、情感支持、病人和家屬為中心的決策制定、癥狀管理和靈性支持6個維度、51個條目，各條目對ICU護士的關懷行為進行評分，計分方法為“從未”計1分，“很少”計2分，“有時”計3分，“經?！庇?分，“總是”計5分。2017年，李歡等[28]將該量表進行翻譯和文化調適，其內容效度指數為0.963，各條目內容效度為0.800～1.000，Cronbach'sα系數為0.962。但該量表僅適用于ICU護理人員，雖測量指標較全面，信效度佳，但測量條目較多，開展調查分析時可能耗時耗力，至今在國內應用較少。

2.3 ICU臨終關懷量表（EOLC?ICU） ICU臨終關懷量表由Montagnini等[29]于2012年研制，參與量表研制人員為跨學科團隊，包括醫學專家、心理學專家和護理學專家。該量表共28個條目，分為3個維度,其中知識評估12項、態度評估5項、行為評估11項，采用Likert 5級評分法，總分140分，分數越高，ICU相關醫務工作者的臨終關懷感知能力越強，適用于所有ICU醫務工作者，包括醫生、護士、呼吸治療師、營養師等。該量表Cronbach'sα系數為0.92，內部一致性信度高，其不足之處為測量情緒支持的子量表的Cronbach'sα系數為0.25，內部一致性信度差，因此該量表有待進一步改善。

2.4 其他相關量表 2017年龔國梅等[30]編制了醫護人員臨終關懷態度量表，共26個條目，包括理念認同、教育支持、知情同意、自我評估、病情告知、臨終關懷實施、善終對待7個維度。該量表Cronbach'sα系數為0.891，其內容效度指數為0.889，各條目內容效度均大于0.78。該量表僅調查了福建泉州地區醫生臨終關懷態度，需擴大研究范圍和樣本量進一步驗證其信效度。2018年楊洪菊等[31]編制的醫務人員臨終關懷調查表，共51個條目，分為臨終關懷態度、知識、行為和評價4個維度。該量表內部一致性信度高，內容效度和結構效度較好，評估的內容全面，但目前國內應用較少。

3 ICU護士臨終關懷知信行影響因素

3.1 臨終關懷相關教育經歷 臨終關懷相關學習和培訓經歷對護士的臨終關懷知信行存在正性影響。多項研究顯示，接受過臨終關懷教育及培訓的護士,其臨終關懷照護知識、態度、行為得分均明顯高于未接受者，或是培訓后相較于培訓前，其臨終關懷照護知識、態度、行為得分有所提高[7,10,32]。護士接受臨終關懷相關教育經歷越豐富，掌握的知識越充足，可促進其對臨終關懷持積極的態度，對臨終病人實施優質的護理。而Rajdev等[33]研究發現，與沒有接受過臨終關懷教育的護士相比，接受過教育的護士臨終關懷護理能力得分并沒有顯著提高，這可能與教育內容、教育方式等不恰當有關，致使教育效果不明顯。因此，在教育過程中需注重教學質量，及時評估反饋。

3.2 年齡或工作年限 研究發現，工作5年內的ICU年輕護士，臨終關懷的態度積極[32,34]。其原因可能為：近年來，醫學院校對臨終關懷教育更加重視，為醫學生設置了相關課程，大部分新護士在進入臨床工作前就已具備臨終關懷基礎知識。且與年長的護士相比，年輕護士對新觀念的接受能力更強，受傳統的死亡觀念影響較小，因此照護臨終病人的積極性更高。年資較高的護士，長期工作使其產生了精神疲勞，對臨終關懷的關注度也下降。提示護理管理者應關注、關心年長護士在工作中的不良情緒，適當進行心理輔導，以改善其對臨終關懷的積極性。

3.3 臨終關懷經驗 擁有照顧臨終親人經歷的ICU護士，臨終照護態度得分顯著高于沒有此經歷的護士[32]，可能的原因為在照護臨終親人時，獲得了深刻的情感體驗，對臨終病人的痛苦能感同身受，更加了解其需求，同時更具有同理心。而相關研究指出，沒有臨終關懷經驗的ICU護士，在照護臨終病人時易感到焦慮、恐懼、無助，充滿心理壓力，不知所措[34?35]。但也有其他研究發現，臨終關懷經驗越多的ICU護士，積極性越低[14]，因其在護理臨終病人時容易產生共情疲勞，對臨終病人的態度和行為產生改變，導致對臨終照護質量下降。

3.4 其他因素 ICU護士的文化背景和宗教信仰、工作環境因素也是臨終關懷知信行的影響因素。①文化背景和宗教信仰：研究發現，地區文化差異和宗教信仰會影響ICU護士對臨終關懷的態度[1,13,36?37]。②工作環境因素：由于ICU護士工作繁忙，壓力大，其高強度的工作導致護士對臨終關懷的積極性下降[6,28]，且ICU科室的物理環境如噪音、光線、病房布局、空間等[23]，均在一定程度上阻礙了臨終關懷的實施。

4 展望

4.1 加強ICU護士培訓 提高ICU護士臨終關懷知識水平，是開展臨終關懷的關鍵。首先，醫學院校設置臨終關懷專業課程，制定授課計劃，提高醫學生的認識。雖然目前國內外接受過臨終關懷相關教育的護士比例有所上升，但其對臨終關懷的實踐還遠遠不夠[23]，因此不僅要設置理論課程，實踐課程也至關重要。其次，醫院應開設培訓課程，不同年齡段的護士分層培養，針對其需求采取合適的培養方式。培訓結束之后可設置情景模擬實踐，并對進行考核。不僅如此，醫院還應制定標準程序和管理制度，為臨終關懷的開展提供參考。同時，科室內定期組織學習臨終關懷理論知識，護理管理者要經常關心護士的心理狀況，幫助護士形成正確的觀念，保持良好心態，并對臨終關懷的實施進行監督和指導。此外，培養ICU專科護士時，將臨終關懷護理納入必修課程，使ICU?？谱o士全方位掌握各項技能。

4.2 加強多學科團隊合作 多項研究發現，ICU團隊缺乏合作意識，醫生和護士之間缺少溝通，且醫生忽視了護士參與臨終關懷決策的重要性，以致護士自主性下降[21?23]。護士接觸臨終病人的時間最多，對臨終病人的生理需求和心理狀況更加了解，因此在制定臨終關懷計劃時，護士的建議不可忽視。醫、護、患之間均要相互溝通，共同決策，還可組織多學科團隊合作，如心理治療師、營養師、臨終關懷社會工作者等相關人員共同參與，為臨終病人提供心理、生理、靈性等全方位的服務。此外，ICU可單獨設立臨終關懷病房，為臨終病人創造安靜的有私密空間的環境，在不影響醫護人員工作的前提下，允許家屬長時間的陪伴，給病人以精神支持。

4.3 建立專家共識 目前，ICU臨終關懷最佳實踐模式尚未達成專家共識，也沒有完善的ICU臨終關懷服務體系。評估ICU護士臨終關懷知信行的量表還存在一些缺陷，可對現有量表進行改良，保證其嚴謹性、科學性。在臨終關懷實施前首先要對臨終病人進行全面評估，但評估的內容、如何評估尚無統一標準，還需建立臨終關懷質量檢查指標，以評估實施效果。在臨終關懷實踐方面，國內外學者正在進行積極探索，如成立臨終關懷小組[38]、設立臨終關懷病區[39]，并得到了正面反饋。今后研究者需關注國內外臨終關懷最新研究進展，在現有研究基礎上完善和改進其不足之處，為建立ICU臨終關懷專家共識提供依據，促進ICU臨終關懷的發展，提高臨終關懷服務質量。

5 小結

ICU護士在臨終關懷的知信行方面還存在許多問題，管理者可通過了解ICU護士相關知識水平、態度信念和實踐行為現狀，以尋找其中存在的薄弱環節，從而有針對性地制定策略，加強對ICU護理人員的培訓和指導。目前，雖已有多種臨終關懷知信行評估工具，但仍存在不足之處，未來研究可在此基礎上發展出完善的評估量表；同時需建立專家共識，加強團隊合作，構建完善的ICU臨終關懷服務體系，以規范臨終關懷實踐。