維持性血液透析患者的營養研究進展

殷玉棉 楊雅茗 雷敏 盧艷華

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是針對發生急慢性腎功能衰竭患者而采取的一種腎臟替代治療。MHD可以有效控制腎病發展，防止腎病惡化，改善患者整體健康狀況，但在此期間，容易導致患者營養素流失，分解代謝增加。營養狀況已被指出是MHD患者的重要預后因素[1]。研究發現，在MHD患者中，23%～73%的患者患有營養不良[2]。營養不良不僅可以導致MHD患者發生貧血、免疫功能低下、透析耐受性差、頻發感染及并發心腦血管疾病，而且直接影響患者的生存質量及生存率[3]。尤其在MHD患者中，蛋白質-能量消耗綜合征(PEW)很常見，與該患者的發病率和病死率增加有關[4]，并與炎性反應、動脈粥樣硬化以及繼發性甲狀旁腺功能密切相關[5]。Terroba Larumbe等[6]通過對MHD患者隨訪后發現，未進行營養干預的非PEW患者上臂中部肌圍和體重指數(BMI)顯著降低。Marsen等[7]通過對MHD患者進行前瞻性研究發現，營養咨詢、口服補充劑、傳統腸外營養三者有機結合對改善PEW效果顯著。故針對MHD患者進行營養干預對其生存質量有著重要的意義。近年來，針對MHD患者進行營養干預的研究已經受到國內外學者的高度關注，近年來有學者提出MHD患者的飲食原則是：高能量、優質蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、控制水分攝入，補充適當的水溶性維生素[8]。但在臨床實踐中，急需建立MHD的營養管理流程，因此，需要首先建立完善的營養評估，發現營養問題，再進一步分析營養不良的原因，再進行有針對性的營養治療，鑒于此，本文就最近幾年MHD的營養研究進展進行綜述。

1 營養評估方法

MHD患者營養不良發生率較高，其中PEW最為常見，是患者死亡發生的獨立危險因素，其評估方法有以下幾種：

1.1 單因素評估

1.1.1 體重與BMI：國際腎營養與代謝學會(ISRNM)表示，如果MHD患者的BMI<22 kg/m2,并且在3個月內體重下降超過5%或在6個月內體重下降超過1%，可診斷為體重下降。

1.1.2 生化指標：白蛋白、前白蛋白等。如血清白蛋白檢測水平<38 g/L，則評估為營養狀態較差[8]。

1.1.3 人體測量學指標：肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、握力、上臂肌圍等，可在一定程度上反映患者的肌肉及脂肪狀況。目前，臨床上也多采用雙能X線吸收測定法(DXA)以及生物電阻抗分析法(BIA)測定，但多頻生物電阻抗分析法(MF-BIA)在測量MHD患者的身體成分方面比DXA更精確。相關研究發現，人體測量最終結果與蛋白質-能量營養不良發生的相關性較低，也容易受到其他因素的影響[9]，因此，在臨床上使用效果與價值也較低。

1.1.4 食欲程度：食欲程度主要采用視覺模擬評分法(VAS)進行綜合評價，可為MHD患者厭食的早期預防提供參考價值。

1.2 多因素評估

1.2.1 ISRNM診斷標準：①透析后患者的檢測指標中，血清白蛋白<3.8 g/dl、前白蛋白<30 mg/dl、膽固醇檢測水平<2.59 mmol/L；②患者的體重在3個月內下降超過5%、在6個月內下降超過10%、BMI<18.5 kg/m2；③肌肉重量在3個月內下降>5%或6個月內下降>10%；④SSI蛋白質與能量的攝入量<0.8 kg·kg-1·d-1與25 kcal·kg-1·d-1，并且時間持續>2個月。如若上述4項標準中，同時滿足3項，則可診斷為PEW。

1.2.2 SGA評分：主要包括病史部分：體重改變、飲食攝入變化、胃腸道癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉等)、活動能力、疾病和相關營養需求；體檢部分：皮下脂肪丟失、肌肉消耗、水腫、腹水。MHD患者的營養狀況可根據病史和體檢結果分為：良好(A級)；中等或疑為營養不良(B級)；嚴重營養不良(C級)。

1.2.3 MIS評分：主要由終末透析干體重變化(過去的3～6個月)、飲食狀況、胃腸道狀況、功能狀況(營養相關功能障礙)、合并癥(包括透析年數)、皮下脂肪減少、肌肉消耗、身體質量指數、總鐵結合力和血清白蛋白共10個項目，每個項目分為0分、1分、2分、3分，總評價分值為30分。得分在0～7內判定為其營養處于正常水平，得分≥8分則被認定為PEW。一項前瞻性研究中，MIS被發現是一個綜合評分系統，與MHD患者的預期住院和病死率以及營養、炎癥和貧血的測量顯著相關，并且優于傳統的SGA和單個實驗室的數值[10]。MIS臨界值可獨立預測MHD患者的死亡率[11]。對于MHD患者，至少在開始透析的前90 d內，應由專業營養師進行全面的營養評估(包括食欲狀況、飲食記錄，體重、體重指數，生化指標)。

1.2.4 全球主觀評估(SGA)+白蛋白和臂中肌圍(MAMC)+白蛋白的組合：SGA評估病史及體檢部分，在此基礎上結合白蛋白<3.8 g/dl、臂中肌圍(MAMC)

1.2.5 GNRI(老年人營養風險指數)： GNRI是專門為老年人開發的營養公式，被開發為一種綜合評估老年患者營養的篩查方法[13]。用于識別和預測營養相關并發癥，尤其可以多用在患有癡呆癥、失語癥或失用癥的老年MHD患者中。①計算公式為：GNRI=[1.489×[白蛋白(g/L)]+[41.7×(體重/理想體重)][14]。②理想體重如下:男性：身高(cm)-100-[(身高-150)/4]；女性：身高(cm)-100-[(身高-150)/2.5]。③判斷標準如下：GNRI<82：發生營養相關并發癥風險高；GNRI 82～92：發生營養相關并發癥風險一般GNRI 93～98：發生營養相關并發癥風險較低GNRI>98：無發生營養相關并發癥風險。

2 營養不良原因

主要分為：(1)透析相關因素[15]：如氧化應激反應、透析膜生物不相容性、透析液污染導致的炎性反應等相關因素易導致營養不良發生惡性循環。(2)其他因素[15]：如藥物導致的胃腸道不適，腹脹、食欲減退、惡心等副作用；激素失調，如胰島素抵抗、甲狀旁腺激素水平(PTH)增加、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平降低等，引起碳水化合物、蛋白質及脂肪的代謝紊亂，導致負氮平衡；血漿以及肌肉的氨基酸譜表現異常，如合并維生素 B6缺乏，使支鏈氨基酸如異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸等濃度下降；免疫力降低；導致各種感染頻發而降低食欲，機體分解代謝增加，使營養狀況惡化；血清瘦素(leptin,LP)水平常明顯高于正常人。

因此，充分的透析治療是改善患者營養狀態的必要條件，對營養不良的改善至關重要。充分透析有助于減少胃腸道不適癥狀的發生，改善胰島素抵抗以及糾正酸中毒，減少蛋白質分解代謝。建議血液透析劑量至少應達到 KT/V>1.2，PCR>1.1 g·kg-1·d-1。提高血液透析劑量，表示在規定范圍內增加 KT/V，PCR 升高明顯，營養狀態改善，病死率下降。 并且使用生物相容性較好的透析膜，能夠使蛋白分解降低，食欲不佳改善。

3 營養治療

3.1 保證充足能量 美國腎臟病與透析患者生存指南(KDOQI)[16]指出，每天30～35 kcal/kg的能量攝入有助于維持氮平衡和營養狀況[17]。因此，可推薦<60歲的MHD患者，每日能量攝入量為 35 kcal/kg；≥60歲的MHD患者，每日能量攝入量為30～35 kcal/kg。此外，整體能量處方中要考慮年齡、性別、體重以及一些其他因素，如健康狀況、甲狀旁腺機能亢進癥、高血糖和慢性炎癥對MHD患者帶來的影響。對消瘦患者每日能量的限制相對寬松，對肥胖者每日能量的限制相對嚴格。研究表明，能量攝入若低于這一范圍將可能影響到蛋白質的利用[2]，可適當多攝入一些粉絲、粉皮，淀粉等(蛋白質含量相對較低)，既可以補充能量，又不會加重腎臟負擔。綜上在透析期間應該保證合理的能量供應，能量供應是保證MHD患者的預后及生存質量的關鍵。

3.2 補充優質蛋白質 KDOQI[16]推薦MHD患者蛋白質攝入量為1.0～1.2 g·kg-1·d-1。研究表明在MHD患者中限制蛋白質攝入會帶來營養不良的風險[18]。但是，蛋白質攝入過多也會造成一系列問題如高磷血癥及酸中毒。而高磷血癥又容易引起MHD患者發生繼發性甲狀旁腺功能亢進以及血管鈣化，這些都是其出現心血管問題及死亡的獨立危險因素。而高蛋白攝入伴隨著酸性代謝物增加可導致大量蛋白質分解[19]。

蛋白質補充中，優質蛋白含量占比50%以上。優質蛋白質如魚肉、雞肉、雞蛋等動物蛋白中必需氨基酸含量豐富，吸收率高、代謝廢物少。另外，魚肉、雞蛋黃中還含有豐富的 ω-3脂肪酸，可改善腎小球高濾過狀態。此外，植物蛋白質中的大豆含有豐富的大豆異黃酮，降低氧化應激反應，保護血管內皮免受炎性損傷。可適當攝入一些大豆蛋白[20]。綜上，在能量攝入充足前提下，DPI在1～1.2 g·kg-1·d-1時，可滿足患者營養需求，并且從長期看，MHD患者表現出良好的生存結局。具體操作中，還需結合患者的年齡、營養狀態、透析劑量及殘余腎功能等進行個體化調節，并對患者的飲食依從性及營養狀態進行密切監測，以保證營養治療的安全[21]。

3.3 控制碳水化合物 碳水化合物是能量的主要來源，提供的能量占總能量的50%～60%。當能量攝入充足時，蛋白質才可有效利用[22]。MHD患者常見胰島素抵抗，可導致病死率增高[20]。Lin等[23]究發現，如果MHD患者在開始血液透析時血糖控制較差，較高的血糖水平可能是由于發生多種急性或慢性疾病或合并癥，導致其生存前景較差。原因包括高血糖期間免疫功能低下、疾病的復雜性、多種藥物的使用。因此，為了提高MHD患者的生存率，有必要進行血糖控制及合并癥管理[24]。綜上，碳水化合物是MHD患者主要的能量來源，主要碳水化合物種類的選擇，建議選擇淀粉類以多糖為主的食物，同時要監測患者血糖，避免出現高血糖誘發合并癥。

3.4 增加膳食纖維 膳食纖維在大腸內通過細菌多糖酶分解能生成短鏈脂肪酸，短鏈脂肪酸能刺激黏膜細胞增殖和黏膜血供，對胃腸激素的釋放具有促進作用，且改善腸道蠕動。研究表明，膳食纖維可以改善MHD患者營養不良狀態，改善代謝紊亂；增加MHD患者糞便中氮的排泄，減少尿素蓄積，減少腎臟負擔[25]；有助于MHD患者血肌酐水平的降低[26]；有助于調節MHD患者腸道菌群狀況，改善便秘、腹瀉、嘔吐等胃腸道不適反應[27]。綜上，MHD患者應增加富含膳食纖維的食物攝入，如蔬菜、水果，攝入量達到3～40 g/d。

3.5 控制脂肪 目前游離脂肪酸(FFA)的代謝被認為是脂質代謝中的重要部分。研究發現，脂肪型脂肪酸結合蛋白(A-FABP)與多種疾病相關，如糖尿病、代謝綜合征、動脈粥樣硬化等[28]。研究發現人體脂肪量與MHD患者的生存質量及血清轉甲狀腺素蛋白(TTR)水平有關[26]。對于MHD患者應適當限制飲食中的脂肪及膽固醇含量，增加多不飽和脂肪酸的含量，以免加重動脈粥樣硬化。

研究表明，多不飽和脂肪酸可通過降低血壓、調節血脂、抑制炎性反應、抗氧化應激等多種機制減輕腎病蛋白尿，改善腎臟病理狀況，延緩腎功能惡化，其中ω-3脂肪酸降低體內血脂、炎癥及氧化應激水平[29]。綜上，建議MHD患者選擇亞麻籽油、橄欖油、核桃油等。

3.6 保證維生素 大量研究證實，MHD患者缺乏維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素C、以及維生素D、維生素K[30]。MHD患者常伴隨維生素、促紅細胞生成素缺乏[31]，會出現貧血、皮膚瘙癢、肌肉抽搐等癥狀。故應及時補充包括維生素B、葉酸、維生素C、維生素D等，防止因維生素丟失過多而造成營養不良[32]。補充前應對MHD患者進行以營養為重點的身體檢查，全面了解問題所在，給予個性化營養補充方案[28]。綜上，維生素缺乏在MHD患者中較為常見，且維生素對維持患者機體正常生命活動起著關鍵作用，補充劑應在專業營養師的指導下合理補充。同時MHD患者日常應注意蔬菜及水果的充分攝入，以補充天然維生素。

3.7 保持鈣濃度 KDOQI[16]對于MHD患者，沒有推薦鈣的攝入量。在MHD患者中，由于存在活性維生素D缺乏以及機體對活性維生素D抵抗，鈣平衡較為復雜，容易引起鈣代謝紊亂。除了膳食和維生素D類似物之外，透析液中的鈣濃度和透析方式也決定了鈣的質量平衡。數學模型顯示，接受MHD的患者存在正鈣平衡質量[33]。高鈣血癥在接受MHD患者中相對常見。已有證據表明，較高的血清鈣濃度與增加的非致命性心血管事件以及病死率有關[34]。綜上，對于藥物及透析方式的選擇上，要根據患者自身情況合理調節，防止鈣平衡紊亂的發生。

3.8 控制磷攝入 KDOQI[16]建議MHD患者的磷攝入量維持在800～1 000 mg/d，以將血清磷酸鹽水平維持在正常范圍。在MHD患者出現無尿的情況下，高磷血癥的風險特別高，患病率高達50%[20]。高磷血癥是繼發性甲亢、腎性骨病、血管鈣化以及心血管疾病的誘因。高磷低鈣可引起代謝性骨病。限制膳食中磷攝入量(或聯合限制膳食蛋白質[35])可減少MHD患者高磷負荷相關的并發癥。MHD患者采用高蛋白結合磷結合劑改善營養狀況是安全有效的。綜上，MHD患者應注意攝入低磷食物，多選擇天然水果、蔬菜等食物，減少加工食物的攝入，也可在醫生的指導下選擇磷結合劑。

3.9 減少鈉攝入 研究發現，較高的鈉攝入量會增加MHD患者的病死率、心血管疾病以及各類并發癥[36]。同時對高血壓和水腫的患者更應該嚴格控制鈉鹽攝入，防止發生心力衰竭。綜上，MHD患者注意鈉鹽的攝入，防止出現電解質紊亂。減少加工食品，含鈉豐富調味品的使用。

3.10 控制鉀攝入 正常的腎臟會將鉀排泄于尿液中來調整體內的鉀平衡。腎臟衰竭時，體內的鉀不能排泄于尿液中，而累積在血液內[37]。血鉀過高時易引起心律不齊、心臟麻痹。盡管目前研究表明，尿鉀量與腎衰竭沒有顯著相關性[38]。但對于MHD患者仍要控制鉀攝入。根據尿量及透析前的血鉀濃度，考慮鉀的攝入量，無尿患者每日鉀的攝入量應控制在<2 g。綜上，飲食推薦水果、蔬菜以及非加工產品等鉀含量低的食物，優化烹調細節，如綠色蔬菜浸泡30 min或煮沸后再炒可以減少蔬菜中的鉀含量。

3.11 補充益生菌 腸道菌群紊亂易引起腸道屏障功能出現紊亂，因此，很容易出現腸黏膜充血、水腫等反應，腸道蠕動功能降低、產生炎性反應[39]。研究發現，補充外源性益生菌能夠顯著提高腸道益生菌的數量，改善腸道狀況，抑制有害菌群增殖，平衡腸道菌群，改善腸道屏障功能和微炎癥狀態[40]。具體機制如下：(1)改變腸道微生態環境，抑制炎性反應；(2)增強對于營養物質的吸收，減少尿毒癥毒素以及銨鹽類物質在體內的堆積；(3)促進短鏈脂肪酸的生成，刺激胃腸激素的釋放；(4)調節腸道菌群，促進腸道菌群的平衡重建，改變腸道的pH值；(5)發揮占位效應，可降低病理性抗原或病原體與腸道黏膜受體結合，提高機體免疫防御能力[41]。以上各個因素，協同作用，共同提高MDH患者的生活質量。綜上，MHD患者可通過食用益生菌酸奶或益生菌補充劑來改善腸道菌群，如每日食用100～200 g益生菌酸奶，同時多食用一些含益生元的食物如蔬菜水果等。

3.12 限制液體 MHD患者體內液體超負荷現象是較為常見的并發癥之一，與患者的預后及生存率密切相關[39]。液體超負荷會引起MHD患者出現口渴癥，導致透析間期體質量增長過多、心臟負荷隨之增加，已有許多研究指出心血管疾病仍處于血透患者死亡原因的首要因素[42]。MHD患者應嚴格限制液體的攝入量，液體包括飲水、飲食中一切含水物質。每日進水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數量+500 ml。若出現口渴難耐的現象，可采取白開水漱口、棉球擦拭潤唇等方法，避免攝入過多液體。

對于維持性血液透析患者而言，精準的營養評估、營養治療對其預后及生存質量的維護起著至關重要的作用。通過得當的營養治療使MHD患者處于良好的身體狀態，從而減少透析耐受性差、貧血、感染、免疫功能低下、心血管疾病等并發癥的出現。雖然目 前關于MHD的營養相關研究較多,但其在營養評估、營養治療的實施方法及細節中還有待于進一步的優化和研究。尤其，不同的MHD患者個體差異性較大，應由專業人員進行規范的營養診療，制訂科學有效的方案，造福MHD患者。