癌癥幸存者重返工作崗位干預研究進展

張夢瑤，唐涵，董詩奇，王娟，李雪坤，張田格，陳長英

隨著醫學診療技術的更新發展，癌癥患者幸存者的5年生存率不斷提高[1]，帶癌生存已成為一種普遍現象。較多的研究關注癌癥幸存者治療后的生存護理。幸存者參與生活是護理的最終目標，而重返工作就是其中的關鍵環節[2]。重返工作崗位通常意味著恢復正常生活，對癌癥幸存者改善身心健康、提高生活質量及實現自我價值具有重要意義[3]。然而治療后癌癥幸存者的工作能力下降，對疾病管理的不確定性，且因經濟負擔造成的心理負擔較重，在重返工作崗位過程中面臨巨大的挑戰[4]。目前，國外對癌癥幸存者重返工作的研究較為深入，而我國相關的研究以橫斷面調查為主，缺乏促進癌癥幸存者重返工作崗位的策略指導。因此，本文從重返工作的現況及國內外干預現況等方面進行綜述，以期為促進我國癌癥幸存者重返工作崗位的相關研究及干預方案的構建提供借鑒。

1 重返工作崗位的概念

重返工作崗位(Return to Work，RTW)目前還未有統一明確的定義，最早在20世紀80年代末開始使用，用于患病或受傷后的患者的康復。隨著研究的深入發展，對重返工作崗位的概念有許多不同的理解。Lamore等[5]認為重返工作崗位是由幸存者或醫療保健人員主動發起的一種方法，用于在治療期間維持工作，指癌癥患者治療后獲得重返工作崗位。也有學者強調重返工作崗位是恢復以前的工作生活方式[6]。Franche等[7]認為重返工作崗位是一種結果，將其定義為患病前承擔一定工作任務的幸存者，因傷病離開工作崗位后有重新回到以前的崗位或其他自行改變崗位，并繼續承擔相應的工作任務。但該概念并未考慮重返工作所需時間。Young等[8]認為重返工作崗位是一個復雜的、不斷變化的過程，包括4個關鍵階段：離開工作、重新工作、工作維持和晉升。Vayr等[9]從工作角度考慮，指出重返工作崗位是病假后恢復完成工作任務的能力。Feuerstein等[10]則將重返工作看過一個動態變化的過程，強調幸福、身體狀況、認知及工作環境和支持對重返工作的影響。國內學者郭亞雯等[11]認為，重返工作崗位是指因傷病離開工作崗位后又重新回到工作崗位并繼續承擔工作任務的行為。重返工作崗位的概念雖然尚未有明確的界定，但其都強調重返工作崗位是從病假狀態過渡到重新承擔工作任務的過程。

2 癌癥幸存者重返工作崗位的影響因素

2.1個體因素

2.1.1社會人口學因素 癌癥幸存者重返工作崗位會受到其年齡、婚姻、受教育程度、經濟收入等人口學因素的影響。相較于老年患者而言，年輕患者更加傾向于積極應對癌癥后的生活，成功重返工作的可能性較高[12]。此外，女性癌癥幸存者比男性更容易面臨工作損失[13]。面對癌癥及經濟壓力，男性患者整體上比女性更加理智，能引起有效的反彈，從而積極重返工作。另外，文化程度越高，經濟水平越高的患者重返工作率就越高[14-15]，這可能是由于他們大多從事腦力勞動工作，工作能力較強，在保證認知功能的情況下，在就業選擇方面更加靈活[16]。

2.1.2個人認知 個體對疾病和預后的認知將直接影響其重返工作崗位的結果。有研究發現，一部分幸存者對疾病癥狀及預后存在著錯誤的認知，認為患癌后不適合重返工作崗位[17]。Chen等[18]的研究也發現，癌癥患者對疾病的認知度和可理解性與是否重返工作崗位顯著相關。

2.1.3疾病相關因素 癌癥分期和治療會給幸存者的身體造成損害，進而影響其身體功能，從而影響工作結果。腫瘤晚期、較差的健康狀況、嚴重癥狀及并發癥是阻礙幸存者重返工作崗位的重要因素。Cavanna等[19]對466例癌癥幸存者的重返工作現狀研究發現，癌癥晚期及合并其他癥狀的幸存者與失業之間具有顯著相關性，晚期癌癥幸存者預后較差且生存質量較低，重返工作崗位的可能性較小。Duijts等[20]研究顯示，大部分癌癥經過治療后，會出現認知障礙問題。認知癥狀不僅能引起癌癥幸存者的疲勞、抑郁、感知健康狀態下降，并且還能造成工作能力、工作狀態及工作效率的降低[21]，Cox-Martin等[22]調查了1 702例處于工作年齡的癌癥幸存者，發現有17%幸存者長期遭受慢性疼痛，疼痛與其職業狀況呈負相關。癌癥幸存者因治療所引起的不良反應如惡心、嘔吐、疲勞、認知障礙等，使幸存者的身體功能受限，工作能力下降，進而影響其重返工作崗位。Nakamura等[23]研究顯示，接受手術治療結合放化療的婦科癌癥幸存者重返工作更加困難。這提示醫務人員在康復期加強隨訪，增加對癌癥幸存者的癥狀管理，幫助其改善身體功能，促進其重返工作崗位。

2.2工作相關因素 工作類型、工作滿意度、工作自我效能及工作環境等是常見的影響癌癥幸存者重返工作的影響因素。一項研究發現，非正式工作對婦科癌癥幸存者產生負面影響較大，其重返工作的可能性降低[23]。Torp等[24]研究也顯示，與受薪工人相比，自由職業者的工作時間減少，總體的健康狀況、工作能力偏低。研究表明，以腦力勞動為主的工作，如職員、教師、公務員等重返工作情況明顯優于體力勞動、手工業者。Heinesen等[25]的研究表明，癌癥幸存者對工作的滿意程度與其重返工作率呈正相關。工作滿意度較高的幸存者對工作有著積極的樂觀態度，重返工作的意愿更加強烈，進而有利于恢復工作。相反，工作滿意度低，其重返工作意愿不強，成功重返工作的概率較低。有研究發現，工作自我效能是重返工作的關鍵預測因素，且與較短的重返工作呈正相關[26]。這有可能是自我效能高的人在完成某件事的過程中的自信心更強，努力程度更高，會積極地解決問題。

2.3社會支持 癌當幸存者經歷癌癥治療后，來自家庭內部、朋友、工作同事及醫護人員的支持能使幸存者獲得積極樂觀的心態，有助于增強其重返工作的決心。楊麗君等[27]研究指出，乳腺癌患者重返工作的準備度與家庭彈性呈正相關，家庭支持作為社會支持的重要來源，其內部資源對癌癥幸存者重返工作具有較大的意義。較多的社會支持可幫助幸存者積極地參與到社會活動中，增加人際交往，獲得重返工作的信心。同時，來自工作場所的支持也是十分重要的，有研究顯示，有雇主支持的工作保留是無雇主支持的2倍，由雇主倡導的職業康復活動及在病假期間的接觸交流都有利于提高癌癥幸存者重返工作率[28]。若同事及雇主缺乏對癌癥幸存者的認識及缺乏相應的支持，則會給幸存者的重返工作帶來較大壓力。醫護人員的專業支持對患者重返工作有積極影響。張盈等[29]發現，青年鼻咽癌患者重返工作過程中需要醫務人員的支持，希望獲得重返工作崗位的注意事項等信息。

3 癌癥幸存者重返工作的干預

3.1職業康復干預 澳大利亞學者Sheppard等[30]對乳腺癌幸存者開展了多模式職業康復計劃，主要是由接受過培訓的職業康復顧問實施，評估癌癥幸存者的生物、心理和社會評估，識別工作和健康的障礙和促進因素，提供個性化的健康指導，包括提高健康素養和自我管理能力，應對癌癥癥狀和工作場所中感受到的治療相關不良反應，培養健康生活方式等，干預后幸存者的工作能力明顯增強，有87%幸存者重返工作崗位并改善了工作狀態。但該干預的樣本量較小，且流失率較高。丹麥學者Stapelfeldt等[31]設計以職業康復為主導的干預方案，利用接受承諾療法對話及個人安置和激勵工具促使癌癥幸存者提高重返工作準備水平，根據幸存者的職業康復需求及實際情況提供相應的職業康復支持，并制定職業康復計劃。目前，我國尚無針對于癌癥幸存者的職業康復干預。建議臨床醫護人員在以治療為主的同時，增加對癌癥康復的關注。

3.2運動康復干預 體育鍛煉可減輕化療的不良反應，如肌肉力量和心肌功能的下降、疲勞和身體限制。Ibrahim等[32]針對術后乳腺癌輔助治療幸存者實施基于標準護理的運動干預，由運動生理學家采取一對一教學方式指導幸存者居家訓練，共進行6周基礎訓練、6周強化訓練，結果顯示干預組體力活動水平上升，上肢功能障礙減輕，身體活動鍛煉的參與度提高，但對實質性重返工作狀況改善不明顯。Thijs等[33]將72例癌癥幸存者分為干預組和對照組，干預組開展了為期18周的康復計劃，包括力量和間歇訓練法及家庭活動，對照組實施常規護理，結果發現，干預組重返工作的恢復時間明顯縮短，減輕幸存者因癌癥及其治療導致的工作能力下降。運動鍛煉雖有助于增強癌癥幸存者的身體素質，緩解癌癥相關癥狀負擔，但對其重返工作狀況的改善效果有待加強。促進患者重返工作崗位還需要整合心理、職業和身體等多方面干預才能達到一定效果。

3.3社會支持干預 社會支持作為癌癥幸存者可利用的外部資源，不僅能緩解身心壓力，還可直接影響其社會功能。家庭是患者獲得社會支持的重要來源，但癌癥患者重返工作的想法常常受到家屬的反對，幫助癌癥家屬樹立正確康復觀至關重要。護理人員應有針對性地對家屬開展健康教育，告知重返工作不僅是患者正常的心理需求，同時也能促進家庭和諧醫護人員還可通過組織培訓班、癌癥康復營等活動，邀請專家教授癌癥康復知識和方法，增強癌癥幸存者重返工作崗位的信心。此外，還可邀請病友介紹成功重返社會的經驗，為患者答疑解惑，重塑患者重返工作崗位的信心。

3.4多學科職業康復干預 多學科團隊模式越來越頻繁地應用在癌癥幸存者職業康復領域中。Zaman等[34]對胃腸道癌癥幸存者進行個性化的工作相關支持性干預，根據幸存者工作相關問題的嚴重程度，分別接受由腫瘤職業康復醫師、腫瘤科護士等組成的多學科小組提供的三種類型的支持小組干預。通過面對面、電話會議等方式，評估幸存者的工作相關問題，依據幸存者的診斷及偏好，提供與工作有關的支持，以促進癌癥幸存者重返工作。德國學者Fauser等[35]實施了一項與工作有關的醫學康復的隨機對照試驗，聯合主治醫生、心理學家、職業治療師，對處于工作年齡的癌癥幸存者加強社會咨詢，開展與工作有關的功能培訓，以及實施與工作相關的社會心理團體干預等措施，結果發現，與常規醫學康復項目相比，接受工作相關醫學康復的癌癥幸存者在生活質量、自我報告的工作能力上明顯提高，疲勞感降低，積極應對疾病。

綜上可知，組建多學科職業康復團隊，為癌癥幸存者提供全方位身體-心理-社會-工作的干預措施，能有效提高其工作生活質量。同時，干預要考慮實施者的專業資質，培訓職業腫瘤醫護人員，以醫院、家庭等場所為中心，可提高干預的推廣性。

3.5其他 一些學者還開發了其他類型的干預措施。英國學者Grunfeld等[36]基于自我調節模型及目標設定理論制定工作簿干預計劃，通過電話溝通方式指導癌癥幸存者居家干預，內容包括認識疾病和治療、設置和實現重返工作的目標、增強自信心及制定重返工作計劃等內容，干預后癌癥幸存者表示對干預措施的滿意度較高，且干預有利于其重返工作崗位，該干預的形式單一，可操作性較強，但要注意干預的質量控制，以確保干預的效果。Tamminga等[37]研究以護士為主導的電子化健康干預方案對癌癥幸存者重返工作的有效性和可行性，通過專科護士指導和監督幸存者有關互聯網平臺的使用，評估癌癥幸存者的工作狀態，協調幸存者和醫師之間的溝通，以促進癌癥幸存者重返工作崗位。Greidanus等[38]開發了基于網絡的干預措施，針對癌癥幸存者重返工作的全過程提供相應的支持，以雇主為主導，增加雇主、癌癥幸存者、醫務人員和腫瘤職業醫生之間的溝通等，干預形式包括交互式視頻，對話清單，簡潔有效的外部資源，提供量身定制的重返工作的技巧和相關信息等方式，以符合實際社會人才需求為導向，促進癌癥幸存者重返工作，但其干預的有效性有待進一步驗證。因此，合理利用各種工具，進一步豐富重返工作崗位的干預形式，這提示未來干預措施應注重與“互聯網”相結合，提高干預的可及性。

4 小結

重返工作崗位是癌癥幸存者關注的重點問題，也是恢復正常生活的重要標志。充分發揮醫務人員的優勢，加強宣傳職業康復的理念，建立醫療、護理、康復等多學科合作團隊，共同促進患者的職業康復。另外，護理人員可通過早期的心理、認知訓練幫助患者重建恢復工作的信心，并拓展延續護理的內涵，為癌癥幸存者提供癌癥全程支持服務。在此基礎上，豐富干預形式，充分利用互聯網，建立互聯網平臺、舉行網絡會議等，以實現干預的便捷化。同時，評估癌癥幸存者的康復需求，探索我國文化背景下重返工作崗位的影響因素，采取對應的干預措施，以保證干預內容的針對性。未來研究者應在借鑒國外豐富經驗的基礎上，結合我國文化背景和社會保障制度，開發適合于我國癌癥幸存者重返工作的針對性干預，以促進癌癥幸存者重返工作崗位，恢復正常社會生活。