不同時期靜脈滴注生長抑素預防ERCP術后胰腺炎的效果比較

趙建紅，程相超，楊 敏

(河南省直第三人民醫院a.消化腫瘤科； b.消化病診療中心，鄭州 450003)

內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)是治療肝膽胰疾病不可或缺的診療手段之一，其不僅診斷直觀，而且具有操作時間短、創傷小等優點[1]。但是無論診斷抑或治療的ERCP均是一種侵入性的有創操作技術，因此仍然不可避免有相關并發癥的發生，甚至部分為致命性并發癥，在一定程度上限制了ERCP的應用[2]。胰腺炎是ERCP術后最為常見而且最嚴重的并發癥之一，其發生率約為1%～5%，胰腺炎的發生常常增加患者的住院時間以及醫療費用，增加患者手術后的痛苦，部分甚至危及生命[3]。因此各種預防ERCP術后胰腺炎的措施如藥物預防鼻膽管引流以及胰管支架植入等便應運而生[4]。生長抑素是一類肽類激素，能直接或間接抑制胰腺外分泌功能，減少胰酶分泌[5]；薈萃分析[6]表明生長抑素可有效降低ERCP術后胰腺炎以及高淀粉酶血癥的發生率，對ERCP術后的腹痛亦有較好的預防作用。但是目前臨床上預防用藥的最佳時間尚無明確的結論，本研究選取120例需行ERCP手術治療患者，在不同時間給予生長抑素，對比其預防術后胰腺炎的效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇標準

納入標準：1)年齡<70歲；2)無絕對內鏡手術禁忌證；3)術前血清淀粉酶正常且無合并胰腺炎或者其他胰腺疾病者；4)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：1)嚴重肝臟疾病或伴有嚴重凝血功能障礙；2)合并其他系統惡性腫瘤及肝內膽管結石者；3)拒絕行內鏡下取石者。

1.2 一般資料

選取2017年7月至2019年6月在河南省直第三人民醫院行ERCP手術治療的膽胰疾病患者90例，采用隨機數字表法，分為A、B、C組，每組30例。A組男18例，女12例；平均年齡(46.8±12.5)歲；其中膽管結石13例，Oddi括約肌功能障礙6例，胰腺壺腹部癌6例，膽管癌5例。B組男19例，女11例；平均年齡(46.2±12.9)歲；其中膽管結石12例，Oddi括約肌功能障礙5例，胰腺壺腹部癌6例，膽管癌7例。C組男20例，女10例；平均年齡(47.1±12.4)歲；其中膽管結石14例，Oddi括約肌功能障礙6例，胰腺壺腹部癌5例，膽管癌5例。3組患者的性別、年齡、原發病等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備

所有患者均完善術前相關檢查，合并基礎疾病者予以調整至病情穩定，有服用阿司匹林者停用1周以上，術前常規禁食6～8 h以上，并行碘過敏試驗，手術開始前靜脈滴注安定(3～5 mg)、東莨菪堿(10 mg)及哌替啶(50 mg)。

1.3.2 手術方法

術前建立靜脈通道，并行常規術中心電監護、吸氧。十二指腸鏡(TJF260電子十二指腸鏡，OLYMPUS公司，日本)插至十二指腸乳頭開口處，選擇性膽管插管，并行膽管造影，了解結石(腫瘤)大小、數量以及膽管擴張程度。

1.3.3 生長抑素使用方法

A組：患者在行ERCP術前3 d開始予以生長抑素3 mg，每12 h微量泵泵入1次，一直持續到術后第3天；B組：患者在行ERCP術前1 d開始予以生長抑素3 mg，每12 h微量泵泵入1次，一直持續到術后第3天；C組：患者在手術開始予以生長抑素3 mg微量泵泵入，一直持續到術后第3天。

1.3.4 術后處理

根據病情需要行鼻膽管引流，并予禁食、心電監護，常規抗感染、抑酸、補液等治療。分別于術后查血、尿淀粉酶及血常規，同時嚴密觀察患者癥狀如是否有嘔血、黑便、腹痛、發熱等情況。ERCP術后出現不明原因的腹痛且持續達24h以上，伴血淀粉酶大于正常值的3倍，即可診斷為ERCP術后胰腺炎。如血淀粉酶升高但不超過正常值的3倍且無伴明顯的腹痛、惡心、嘔吐等癥狀以及體征者則定義為高淀粉酶血癥。若出現ERCP術后胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎等情況，則作相應治療。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 術后血、尿淀粉酶水平比較

A組術后血、尿淀粉酶水平均顯著低于B組、C組，B組顯著低于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 術后胰腺炎及高淀粉酶血癥發生情況比較

A組ERCP術后胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率顯著低于B組、C組，B組顯著低于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 3組術后血、尿淀粉酶水平比較

表2 3組術后胰腺炎及高淀粉酶血癥發生情況比較

3 討論

急性胰腺炎是ERCP術后最常見、最兇險的并發癥，甚至部分患者可發生重癥胰腺炎。引起胰腺炎發生的危險因素包括患者自身因素以及操作相關因素，前者主要包括年輕女性、既往有復發性胰腺炎病史、可疑Oddis括約肌功能不全、膽管炎性狹窄、膽管無擴張等因素；而后者包括Oddis括約肌切開、造影劑高壓導致的胰管過度充盈、插管困難或者多次反復插管以及胰管內重復注射、乳頭肌切開時切口太小或者結石殘余導致的壺腹部梗阻以及球囊擴張、術中疼痛等[7]。目前有許多研究探討預防ERCP術后胰腺炎，多數預防方法是干擾上述發生機制中的某一點，生長抑素即是其中之一。其預防胰腺炎的機制主要有:1)生長抑素能夠松弛Oddis括約肌，降低插管風險,減少插管損傷的發生[8]；2)生長抑素對急性胰腺炎早期的局部以及全身炎性反應有一定的調控作用[9]；3)生長抑素能夠通過直接和間接途徑抑制胰腺的外分泌功能,從而減少胰酶及胰液的分泌,緩解炎癥程度[5]；4)生長抑素還能刺激肝臟網狀內皮細胞系統,增強細胞的吞噬功能，消除患者體內的內毒素，進一步緩解全身炎癥反應[10]。多項研究[5,11-12]結果表明生長抑素對ERCP術后胰腺炎以及高淀粉酶血癥有一定的預防作用。同時多項關于生長抑素與其他藥物聯合應用的研究[13-14]同樣證實其具有上述作用。但是關于術前預防性使用的時機，目前報道不多。曾有研究[15]報道ERCP術前30 min至術后6 h之間持續的靜脈滴注生長抑素并不能預防ERCP術后的胰腺炎發生。馬柏強等[16]研究不同的生長抑素使用時機對胰腺炎的預防作用的差異，發現術前以及術后全程持續用藥的患者其術后胰腺炎的發生率最低。

根據馬柏強等[16]提供的研究經驗，本研究在設計的時候將預防性使用生長抑素的時機分為術前3 d、術前1 d以及術中組，而且每組的使用均持續到術后第3天，以減小因為全程使用而帶來的偏倚。本研究結果表明，術前3 d使用生長抑素的患者其術后血、尿淀粉酶水平均顯著低于術前1 d組以及術中組，而且胰腺炎以及高淀粉酶血癥的發生率同樣較后2組低，提示術前3 d應用生長抑素對ERCP胰腺炎的預防作用最佳。說明生長抑素要發揮其最佳效能可能需要在血液中達到最佳、穩定的濃度。田甜等[17]將預防性使用烏司他丁的時機同樣分為術前3 d、術前1 d以及術中組，并研究其對預防ERCP術后胰腺炎的差異，同樣發現術前3 d應用烏司他丁在所有的使用時機中對預防ERCP術后胰腺炎的效果最佳，與本文的研究結果有異曲同工之妙。這說明藥物使用時機的不同對于ERCP術后胰腺炎預防效果確實存在一定的差異，但是其確切的機制目前卻并不明確，有待后續研究進一步闡明。

綜上所述，預防性地使用生長抑素可降低ERCP術后胰腺炎以及高淀粉酶血癥的發生率，而且不同的使用時機效果不同，以術前3 d開始使用預防效果最佳，但本研究樣本量不多，有待更大樣本量的研究進一步證實其可靠性。