含銀海藻酸鹽醫(yī)用敷料的臨床應(yīng)用

秦益民

(1. 嘉興學(xué)院 材料與紡織工程學(xué)院， 浙江 嘉興 314001； 2. 海藻活性物質(zhì)國家重點實驗室， 山東 青島 266400)

銀在防病和治病中有很長的應(yīng)用歷史，《本草綱目》中有“銀屑，安五臟、定心神、止驚悸、除邪氣，久服輕身長年”的記載，說明古代中國人已經(jīng)認(rèn)識到銀的藥用價值。歐洲人很早以前把銀應(yīng)用于治療感染、加速傷口愈合等領(lǐng)域，公元前338年馬其頓人征戰(zhàn)希臘時用銀箔覆蓋創(chuàng)面，達(dá)到加速傷口愈合的目的。19世紀(jì)以來，銀以多種方式被應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，其中1884年德國產(chǎn)科醫(yī)生Crede把1%硝酸銀水溶液應(yīng)用于預(yù)防新生兒結(jié)膜炎導(dǎo)致的失明，使嬰兒失明發(fā)生率從10%降低到0.2%，這種Crede 預(yù)防法直到今天仍在許多國家被使用[1-2]。

在傷口護(hù)理領(lǐng)域，隨著濕潤愈合產(chǎn)品在全球各地被廣泛使用，醫(yī)用敷料的抗菌作用變得越來越重要，促使醫(yī)用衛(wèi)生材料行業(yè)開發(fā)出一系列具有抗菌功效的含銀醫(yī)用敷料[3-5]。目前國際市場上已有幾十種含銀醫(yī)用敷料作為醫(yī)療器械獲得美國食品和藥物管理局(FDA)上市批準(zhǔn)，在感染傷口、慢性潰瘍傷口、燒傷等創(chuàng)面護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用。

本文介紹了國際市場上含銀海藻酸鹽纖維和醫(yī)用敷料的主要品種、制備方法、產(chǎn)品性能及其在感染傷口、手術(shù)傷口和慢性潰瘍傷口護(hù)理中的臨床應(yīng)用，對功能性醫(yī)用敷料的研發(fā)和難愈性傷口護(hù)理有重要的應(yīng)用價值。

1 國際市場上的含銀海藻酸鹽敷料

以海藻酸為原料制成的海藻酸鹽纖維是一類重要的海洋源生物醫(yī)用材料[6]，在功能性醫(yī)用敷料領(lǐng)域有獨特的應(yīng)用價值，具有吸濕、保濕、止血、促愈、排毒等應(yīng)用功效[7-8]。銀具有很強的抗菌性能，并且能在一定程度上促進(jìn)傷口愈合。把銀與海藻酸鹽纖維結(jié)合后制成的含銀海藻酸鹽纖維在與傷口接觸后能持續(xù)釋放銀離子，具有優(yōu)良的抗菌功效[9]。目前含銀醫(yī)用敷料領(lǐng)域應(yīng)用的含銀類化合物包括納米銀、金屬銀涂層以及銀的各種化合物，其中美國Milliken公司開發(fā)的Alphasan系列含銀磷酸鋯鈉化合物在與傷口滲出液接觸后能持續(xù)釋放銀離子，具有優(yōu)良的使用功效，在全球各地得到廣泛應(yīng)用，并且已經(jīng)獲得美國FDA許可，可使用在與人體直接接觸的產(chǎn)品中。表1示出了國際市場上主要的含銀海藻酸鹽醫(yī)用敷料及其負(fù)載的銀化合物種類。

表1 國際市場上主要的含銀海藻酸鹽醫(yī)用敷料Tab.1 Main silver containing alginate wound dressings in international market

2 含銀海藻酸鹽醫(yī)用敷料的臨床應(yīng)用

現(xiàn)代含銀抗菌敷料是在傷口濕性愈合理論基礎(chǔ)上研發(fā)出的一類新型功能性敷料。其產(chǎn)品含有的銀具有廣譜抗菌活性，能抑制真菌、細(xì)菌的生長繁殖，于傷口表面形成一層抗菌屏障，達(dá)到抗感染的功效。其抗菌性在與海藻酸鹽纖維的高吸濕、保濕性結(jié)合后產(chǎn)生優(yōu)良的使用功效。圖1示出含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料的作用機制。

圖1 含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料的作用機制Fig.1 Mechanism of action for silver containing alginate fiber wound dressing

大量臨床研究證明含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料在傷口護(hù)理中有很高的臨床應(yīng)用價值。

2.1 感染傷口護(hù)理

傷口愈合受多種因素影響，其中感染是最嚴(yán)重的干擾因素，如何有效控制感染一直是傷口護(hù)理的難點。含銀海藻酸鹽纖維敷料結(jié)合了銀離子的抗菌作用和海藻酸鹽纖維的吸濕、保濕作用，可有效應(yīng)用于感染傷口的護(hù)理。使用過程中傷口滲出液與海藻酸鹽纖維中的銀化合物接觸，通過離子交換使銀離子釋放進(jìn)入滲液后與細(xì)菌結(jié)合，起到抑制細(xì)菌繁殖的作用。與此同時，海藻酸鹽纖維通過吸收滲出液為創(chuàng)面提供一個濕潤的愈合環(huán)境，促進(jìn)傷口更快、更好愈合[10-12]。對綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)等不利于傷口愈合的細(xì)菌株引起的感染傷口，含銀海藻酸鹽纖維敷料的治療效果顯著。

2.2 手術(shù)切口及置管后患者感染的預(yù)防

腹部手術(shù)切口是臨床上常見的一種傷口，其面積大、暴露范圍廣、手術(shù)時間長，因而發(fā)生感染的機會多，臨床上主要表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛以及組織腫脹、壞死等嚴(yán)重炎癥反應(yīng)。含銀海藻酸鹽敷料在護(hù)理這類傷口時能有效減少感染發(fā)生、促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合，特別是在II類、III類切口護(hù)理中不僅可以減輕疼痛還能降低切口感染率、縮短切口愈合時間[13]。

老年患者常伴有慢性病，其血管硬化、管腔狹窄、病程長，增加了穿刺的難度。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈(PICC)導(dǎo)管能滿足長期輸液老年患者的需求，臨床上通常用紗布或透明半通透性敷料覆蓋置管后的穿刺部位，但是這種療法常出現(xiàn)置管后穿刺點滲血、靜脈炎導(dǎo)致愈合延長的現(xiàn)象。含銀海藻酸鹽纖維敷料能明顯減輕PICC置管后老年患者穿刺點滲血及穿刺后靜脈炎的程度[14-16]。

2.3 糖尿病足潰瘍治療

糖尿病足是指因糖尿病血管病變及神經(jīng)病變和感染等因素導(dǎo)致患者足或下肢組織破壞的一種病變，是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。糖尿病患者中，15%以上發(fā)生足潰瘍或壞疽，如果得不到控制或痊愈會導(dǎo)致截肢危險性增加。含銀海藻酸鹽纖維敷料能有效促進(jìn)潰瘍傷口愈合、降低糖尿病患者致殘的可能性，并能減輕患者的痛苦[17-19]。

2.4 下肢靜脈潰瘍治療

與普通敷料相比，含銀海藻酸鹽纖維敷料可清除潰瘍傷口感染、改善傷口床的表現(xiàn)、促進(jìn)潰瘍愈合，對治療下肢靜脈性潰瘍傷口有更好的療效[20-22]。

2.5 壓瘡治療

壓瘡也稱褥瘡，是因局部組織長時間受壓力、剪切力、摩擦力及潮濕等影響，造成血液循環(huán)障礙，患者局部表現(xiàn)為壞死、潰爛。壓瘡的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療除徹底切除潰瘍外，多采用皮瓣等修復(fù)創(chuàng)面。大量研究顯示，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合含銀海藻酸鹽敷料治療壓瘡，能減少換藥次數(shù)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、加快身體恢復(fù)速度，治療效果較好[23-25]。

2.6 燒傷創(chuàng)面護(hù)理

燒傷主要指熱力、化學(xué)物質(zhì)、電能、放射線等引起的皮膚、黏膜、甚至深部組織的損害。燒傷破壞了皮膚的正常防御功能，并且由于大量創(chuàng)面壞死組織適于細(xì)菌繁殖，預(yù)防感染對燒傷創(chuàng)面的護(hù)理尤為重要。宋德恒等[26]探討了含銀海藻酸鹽纖維敷料治療兒童深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面中的臨床效果。選取燒傷整形科收治的四肢深I(lǐng)I度燒傷患兒共60例，隨機分為觀察組和對照組。在創(chuàng)面清創(chuàng)后，觀察組外用含銀海藻酸鹽纖維敷料覆蓋、無菌紗布包扎，對照組采用銀鋅霜皮膚黏膜抗菌劑涂抹、無菌紗布包扎，2組均根據(jù)創(chuàng)面滲出情況換藥。結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組換藥次數(shù)(8.63±2.37) 次，明顯少于對照組 (14.70±2.30) 次。觀察組治療第7天患兒發(fā)熱率為 6.67%(2例)，明顯低于對照組 23.33%(7例)；觀察組治療第 7、11、15和19天創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組；觀察組創(chuàng)面愈合時間為(20.70±2.30) d, 住院時間為(21.33±3.67) d，均較對照組的(27.63±3.63) d 和 (28.30±3.30) d縮短。

2.7 用于其他傷口的護(hù)理

郭丹娜等[27]將含銀海藻酸鹽纖維敷料應(yīng)用于乳腺惡性腫瘤術(shù)后傷口延遲愈合患者，結(jié)果顯示銀離子藻酸鹽敷料具有加速傷口愈合、抑制細(xì)菌增長的作用，對乳腺惡性腫瘤術(shù)后傷口延遲愈合患者的療效突出。

藏毛竇是一種發(fā)生在骶尾部的感染性疾病，在骶尾部臀裂頂點的軟組織內(nèi)，是一種慢性竇道或囊腫，內(nèi)藏毛發(fā)，一旦細(xì)菌感染，即形成慢性感染或膿腫。王藝等[28]研究了銀離子海藻酸鹽敷料聯(lián)合多愛膚敷料用于藏毛竇切除術(shù)后的傷口換藥效果。選取北京積水潭醫(yī)院行藏毛竇切除一期縫合、術(shù)后1周出現(xiàn)傷口感染的48例男性患者，隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組各24例。術(shù)后1周干預(yù)組患者選用銀離子海藻酸鹽敷料聯(lián)合多愛膚敷料換藥，對照組采用無菌凡士林油紗換藥。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者平均傷口愈合時間為(27.5±9.5) d，短于對照組(46.0±16.0) d；干預(yù)組患者平均換藥(9±4)次，少于對照組(23±8)次。銀離子海藻酸鹽敷料聯(lián)合多愛膚敷料應(yīng)用于藏毛竇切除術(shù)后傷口換藥相比傳統(tǒng)無菌凡士林紗布傷口愈合速度快、換藥次數(shù)少、治療效果更為顯著。文獻(xiàn)[29]獲得了相似的結(jié)果。

肛周膿腫是一種常見的肛腸疾病，一般由感染引起。肛周膿腫術(shù)后，因其創(chuàng)面位置的特殊性，極易被細(xì)菌感染，導(dǎo)致傷口恢復(fù)十分緩慢。毛斐[30]研究了含銀海藻酸鹽纖維敷料在肛周膿腫手術(shù)后的療效。該研究選取肛周膿腫術(shù)后患者10例為觀察對象，其中5例術(shù)后使用常規(guī)敷料，其余5例外用銀離子海藻酸鹽抗菌敷料，結(jié)果顯示，使用常規(guī)敷料和銀離子海藻酸鹽抗菌敷料均無并發(fā)癥發(fā)生，但傷口愈合速度后者快于前者，且恢復(fù)效果后者優(yōu)于前者。在肛周膿腫術(shù)后外用銀離子海藻酸鹽抗菌敷料對提高創(chuàng)面愈合速度有很大幫助，能有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[31-33]。

3 含銀海藻酸鹽醫(yī)用敷料的療效

含銀醫(yī)用敷料在傷口護(hù)理中已經(jīng)有很長的應(yīng)用歷史，臨床上不同的傷口對銀離子的釋放量有不同要求，因此市場上的含銀醫(yī)用敷料在銀離子含量及其釋放性能方面有很大的區(qū)別。燒傷患者的傷口特別容易受感染，因此在燒傷傷口上使用的含銀醫(yī)用敷料釋放出的銀離子量高，可在創(chuàng)面維持較高濃度的銀。在高吸濕性醫(yī)用敷料中，細(xì)菌和傷口滲出液一起被吸進(jìn)敷料，釋放出小量的銀離子即可達(dá)到抗菌目的。大量研究表明含銀醫(yī)用敷料可安全使用于臨床，通過銀離子的釋放控制傷口上細(xì)菌繁殖，促進(jìn)傷口愈合[34-36]，其主要應(yīng)用功效包括控制創(chuàng)面感染、減輕患者疼痛、促進(jìn)傷口愈合、降低治療費用等[37-38]。

3.1 控制創(chuàng)面感染

含銀海藻酸鹽敷料能有效控制創(chuàng)面感染。胡志芳等[39]把銀離子藻酸鹽抗茵敷料用于治療II級糖尿病足傷口，觀察組62例采用銀離子藻酸鹽抗菌敷料、對照組采用碘伏抗菌敷料對傷口進(jìn)行處理，表2示出2組患者傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率的比較。可看出，觀察組和對照組的治療總有效率分別為93.55%和70.97%，治療7、14、21 d后，觀察組患者的傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率分別為30.65%、45.16%、90.32%，常規(guī)組患者的傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率分別為17.74%、32.26%、62.90%，觀察組患者傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率顯著高于常規(guī)組。

表2 患者傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率的比較Tab.2 Comparison of change in wound infection

3.2 減輕患者疼痛

含銀海藻酸鹽敷料能明顯減輕患者疼痛。苗建文[40]在對門診褥瘡患者換藥疼痛的研究中，觀察組50例使用銀離子海藻酸鹽敷料，對照組48例使用傳統(tǒng)的凡士林紗布包扎，表3示出二組患者換藥時的疼痛評分。評分范圍0～10分，0分為無痛感，10分為出現(xiàn)不能忍受的劇烈疼痛感。結(jié)果顯示用銀離子海藻酸鹽敷料換藥能明顯降低褥瘡患者換藥時患者的疼痛。

表3 二組患者換藥時的疼痛評分比較Tab.3 Comparison of pain during dressing change

3.3 促進(jìn)傷口愈合

劉麗霞等[41]從多維效益角度分析了將含銀海藻酸鹽敷料應(yīng)用于感染后傷口臨床治療中的具體效果。將存在感染傷口的患者80例進(jìn)行隨機分組，得到對照組(碘紗治療)和觀察組(含銀海藻酸鹽敷料治療)各40例，對比2組的治療效果和多維效益。表4示出了2組傷口換藥時間及創(chuàng)面愈合時間。可看出，觀察組患者的創(chuàng)口恢復(fù)總有效率為95.0%，與對照組相比有顯著提升，且觀察組的換藥時間以及創(chuàng)面愈合時間依次為(7.69±2.19)d、(10.57±4.38) d，均顯著短于對照組水平，組間對比差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 傷口換藥時間及創(chuàng)面愈合時間比較Tab.4 Comparison of time required for dressing change and wound healing

伍碧貞等[42]在應(yīng)用銀離子抗菌敷料結(jié)合中西醫(yī)護(hù)理對慢性感染傷口愈合的研究中發(fā)現(xiàn)對慢性感染傷口患者采用銀離子抗菌敷料結(jié)合中西醫(yī)護(hù)理可加快傷口愈合、緩解患者疼痛，表5示出該研究中觀察組和對照組的傷口恢復(fù)情況。

表5 患者傷口恢復(fù)情況比較Tab.5 Comparison of wound recovery parameters

3.4 降低治療費用

鄭雪晶等[43]觀察了含銀海藻酸鹽敷料在老年糖尿病足潰瘍中的應(yīng)用效果。將56例老年糖尿病足患者隨機分為觀察組和對照組，每組各28例，在對老年糖尿病足潰瘍綜合治療的基礎(chǔ)上，觀察組用含銀海藻酸鹽敷料進(jìn)行換藥治療，對照組用無菌紗布定期換藥治療，表6示出2組觀察指標(biāo)對比結(jié)果。結(jié)果顯示，觀察組患者糖尿病足潰瘍的治愈率高于對照組，且傷口愈合時間、換藥次數(shù)、治療總費用明顯低于對照組。

表6 傷口護(hù)理觀察指標(biāo)對比Tab.6 Comparison of wound management parameters

4 含銀海藻酸鹽醫(yī)用敷料的合理使用

含銀醫(yī)用敷料在傷口護(hù)理中起到重要作用。從早期的硝酸銀溶液、銀箔等傷口護(hù)理用品發(fā)展到目前種類繁多的創(chuàng)面用含銀醫(yī)用敷料，銀在傷口護(hù)理中的作用變得越來越重要。與此同時，社會各界對銀離子及含銀敷料給予了越來越多的關(guān)注，其中含銀敷料高昂的價格是患者、醫(yī)院及政府部門日益關(guān)注的一個問題。正因為如此，通過健康教育合理使用含銀敷料，做到物盡其用，是傷口護(hù)理人員需要考慮的一個重要問題[44]。在醫(yī)療費用日益緊縮的背景下，包括英國、歐盟在內(nèi)的政府部門日益重視醫(yī)療衛(wèi)生用品的性價比，對含銀醫(yī)用敷料的臨床應(yīng)用提出了更加嚴(yán)格的要求。

Moore[45]總結(jié)了合理使用含銀醫(yī)用敷料過程中需要考慮的一些因素。

1)系統(tǒng)評估傷口。使用含銀醫(yī)用敷料前，首先對傷口做系統(tǒng)的評估，了解傷口的病因以及影響傷口愈合的各種因素。制定護(hù)理方案前，采用TIME模型分析傷口，即分析傷口的組織病變、感染/炎癥控制、水分平衡以及創(chuàng)緣發(fā)展；

2)確定使用含銀醫(yī)用敷料的必要性。根據(jù)傷口感染程度選擇合適的含銀敷料，通過銀的殺菌和抑菌作用保護(hù)創(chuàng)面、使其免受環(huán)境中微生物的感染；

3)熟悉使用方法。嚴(yán)格按照說明書使用產(chǎn)品，包括其適用范圍和具體的應(yīng)用步驟；

4)根據(jù)傷口尺寸、形狀和滲液狀況選擇合適的含銀敷料。選擇合適厚度、柔軟性、吸濕性、含銀量的敷料達(dá)到最佳護(hù)理效果；

5)了解含銀敷料的使用期限。如果使用含銀敷料2周后創(chuàng)面有所改善但感染依然存在，則應(yīng)繼續(xù)使用含銀敷料；如果2周后創(chuàng)面不存在感染，則應(yīng)采用常規(guī)敷料繼續(xù)護(hù)理；如果2周后創(chuàng)面情況沒有明顯改善，則應(yīng)對傷口重新評估并采用新的護(hù)理方案；

6)進(jìn)行經(jīng)常性評估。傷口愈合過程中持續(xù)采用TIME模型分析傷口，在對創(chuàng)面情況進(jìn)行正確判斷的基礎(chǔ)上采用相應(yīng)的護(hù)理方法。

5 結(jié)束語

含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料在護(hù)理感染性傷口中起重要作用。經(jīng)過多年發(fā)展，醫(yī)療領(lǐng)域已經(jīng)有很多種類的含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料，產(chǎn)品廣泛應(yīng)用于感染傷口、手術(shù)切口、糖尿病足潰瘍、下肢靜脈潰瘍、壓瘡、燒傷等創(chuàng)面護(hù)理，取得良好的療效。大量臨床研究證明含銀海藻酸鹽纖維醫(yī)用敷料有效結(jié)合了銀的抗菌特性和海藻酸鹽纖維的高吸濕性，具有控制創(chuàng)面感染、減輕患者疼痛、促進(jìn)傷口愈合、降低治療費用等優(yōu)良的使用功效。