淺析以痰濕為主要病機的銀屑病治療

周紅梅 蔡玲玲 李元文 張豐川 吳希玲 蔣麗媛 聶穎 孫銘梓 劉營

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，近年來患病率逐漸上升。銀屑病在古籍中屬于“干癬”“頑癬”“白疕”等范疇，醫(yī)家多從風、濕、蟲、毒等角度認識。王麗等[1]、蔣蔚等[2]結合地域氣候特點，認為外感寒濕，與氣血相搏，致皮膚失于濡養(yǎng)，是銀屑病主要病機，辨證上側重外濕致病，較少討論內生痰濕對銀屑病的影響。隨著研究的深入，更多臨床證據(jù)支持銀屑病與痰濕密切相關。張廣中等[3]對2651例尋常型銀屑病中醫(yī)證候構成情況進行臨床流行病學調查，發(fā)現(xiàn)銀屑病所有兼夾證中，夾濕患者占42.7%。姜桂仙等[4]調查了北京地區(qū)660例尋常型銀屑病患者的中醫(yī)體質分布，其中痰濕質159例(24.1%)。痰濕長期潛伏于體內，影響機體的正常生理功能，逐漸形成痰濕體質。以上數(shù)據(jù)表明，部分銀屑病患者以痰濕為發(fā)病基礎。本文主要探討銀屑病痰濕病機的形成、證候鑒別及治療用藥。

1 銀屑病痰濕病機的形成

1.1 銀屑病患者本身脾虛產生痰濕

《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”，講述了津液在體內的生成、輸布及排泄過程，脾不散精或肺不肅降都會導致津液代謝失常而生痰濕。脾喜燥惡濕，主運化水谷精微和水液，脾運失常則生痰濕。《諸病源候論·虛勞痰飲候》言:“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故有痰飲也。”素體脾虛或過勞傷脾，或過食肥甘厚味及生冷食物損傷脾胃，或因疾病長期情緒緊張、煩躁致肝氣偏亢橫克脾土，均可致脾臟運化失常，津液輸布障礙，留而為濕，濕聚為痰，痰濕阻遏脈絡、肌膚，出現(xiàn)潮紅斑塊、黏膩鱗屑等表現(xiàn)。

1.2 治療過程中過用寒涼藥物傷陽氣形成痰濕

臨床上銀屑病血熱證多見，故醫(yī)家多從血熱辨治銀屑病，部分醫(yī)家在早期過投清熱解毒等寒涼藥物，郁遏陽氣，或患者治療期間久服清熱涼血之品，或久居陰寒之地，耗傷人體脾腎陽氣。痰濕為陰邪，易傷陽氣，失治誤治則進一步損傷脾腎陽氣。腎陽為一身陽氣之根本，最易受傷，腎陽不足失其溫煦氣化功能，氣血津液代謝失常，水濕不化，停聚而生痰濕。《瘟疫論補注》中云:“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行。”當陽氣虧虛，不足以氣化時，體內痰飲、水濕等陰邪則凝而不化，留而不行，阻滯氣血津液的輸布，進而加重痰濕這種病理狀態(tài)。《黃帝內經(jīng)》載：“血氣者喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之。”血氣得溫則脈道通暢，遇寒則凝滯不行，陽虛生寒，或陰寒內盛，氣血瘀滯不暢，形成瘀血，痰濕瘀阻于皮膚腠理，氣血津液不能正常敷布，產生干燥肥厚皮損，反復不愈。

2 痰濕證銀屑病的鑒別

周冬梅教授在臨證中觀察到以痰濕為主要病機的銀屑病患者典型表現(xiàn)除皮損肥厚、顏色暗紅、鱗屑厚積、基底浸潤嚴重、病情纏綿外，還常伴有胸悶、頭重如裹、倦怠、形體偏胖，或咳嗽咳痰，舌暗，或有齒痕，苔白膩，脈滑或沉弱等癥[5]。李祥林教授[6]、解發(fā)良教授[7]認為銀屑病皮損纏綿難愈、鱗屑厚濁是痰濕為患，從痰濕治療，效果顯著。痰濕之邪可隨氣機升降，致病廣泛，四肢百骸，臟腑經(jīng)絡，無處不到。一則影響臟腑功能、阻遏氣機的升降出入，肺氣不利則胸悶、咳嗽、咳痰；肝氣不舒則緊張易怒、脅肋脹痛、噯氣、呃逆；痰濕困厄脾土，氣機升降失常則頭重、腹脹、納呆、便溏，脾不能散精充身澤毛則倦怠。二則阻滯氣血運行，“氣為血之帥”，氣滯則血行失暢，形成瘀血，瘀血亦可阻礙津液正常運行與輸布而生痰濕。“濕性黏滯，重濁氤氳”，痰濕瘀互結，肌膚失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)頭重如裹、暗紅色斑塊、鱗屑厚濁黏膩、基底浸潤嚴重。痰濕致病，徐而不驟，潛伏于內，積久乃發(fā)，故病情纏綿。

3 臨床從痰濕論治銀屑病取得了較好療效

3.1 健脾運脾，調理氣機

對于銀屑病患者本身脾虛生痰濕者，宜健脾運脾，調理氣機。朱丹溪言：“脾氣者，人身健運之陽氣，如天有日也，陰凝四塞者，日失其所，理脾則如烈日當空，痰濁陰凝自散。”脾為生痰之源，針對脾虛濕蘊之證，不僅要祛除濕邪，更要重視中焦脾胃的調理，從健脾理脾來運濕祛痰，脾運有常則痰濕去。劉紅霞教授通過觀察分析新疆地區(qū)干燥寒冷氣候及獨特飲食習慣，認為當?shù)劂y屑病病機是脾虛濕盛，自擬健脾解毒湯治療[8]。閔仲生教授[9]從脾論治尋常型銀屑病，認為脾虛濕蘊是尋常型銀屑病的一種特殊證型，相較于其他證型的銀屑病具有病程久、纏綿不愈、反復發(fā)作等特點，自擬健脾祛濕湯，以藿香、佩蘭醒脾化濕，白術、茯苓、薏苡仁等健脾祛濕。王莒生認為銀屑病靜止期皮膚干燥瘙癢、增生肥厚是頑濕結聚，阻滯氣機，精微氣血不能濡養(yǎng)皮膚的表現(xiàn)，以健脾助運祛濕立法治之[10]。脾為后天之本，氣血生化之源。銀屑病長期應用寒涼類藥物具有損傷脾胃的風險，吳光炯教授在后期治療過程中，常配伍白術、扁豆、薏苡仁、茯苓、黨參等益氣健脾滲濕之品顧護脾胃[11]。

痰濕為有形之病理產物，易阻滯氣機，治療時應重視調暢三焦氣機，以中焦脾胃氣機為中心。《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”明示臨床遇到痰濕、水飲、腫滿等病癥，應以脾為大原則施治，此為常理，但單以健脾并不能完全解決臨床所遇病癥。路志正教授認為重視脾胃著眼在脾胃的中焦處位，重視脾胃氣機升降產生的生理效應，倡導“持中央，運四旁，怡情志，調升降，顧潤燥，納化常”的調理脾胃法，常獲良效[12]。脾胃為氣機升降之樞紐，升清降濁，與水液代謝密切相關。治療時除健脾外，運脾醒脾、調理氣機也至關重要，可配伍芳香苦溫之藥如藿香、佩蘭、紫蘇梗、厚樸、白豆蔻等燥濕化痰，助脾胃氣機升降，中焦氣機運動起來可以更好地發(fā)揮健脾化濕作用。肝肺氣機也參與水液代謝過程，肝氣疏泄可通利三焦水道，肝氣條達，肺氣肅降，則水道通調，痰濕不生。對于銀屑病出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咳痰等肺失宣降的癥狀時，酌情選用陳皮、桔梗、杏仁等宣肺降肺，復其通調水道之職，則痰濕得化。銀屑病病程長，易復發(fā)，皮損影響美觀，患者易產生緊張情緒，長期情緒不暢導致肝氣郁結，肝失疏泄，三焦水道失于通利，氣化不行，水液停留為痰飲，兼脅肋脹痛、噯氣、呃逆等肝胃不和癥狀時，常用柴胡、香附、澤瀉、冬瓜皮、薏苡仁、茵陳、益母草、旋復花、代赭石疏肝利水、和胃降逆。

3.2 溫化痰濕，恢復氣化

對于治療過程中過用寒涼藥物傷陽氣而生痰濕者，宜溫化痰濕，恢復氣化。《金匱要略》載：“病痰飲者，當以溫藥和之。”痰、濕為陰邪，無明顯寒熱之痰濕多采用溫化痰濁法治療。五臟六腑的功能離不開陽氣的溫煦、推動、氣化、固攝，陽氣宣通，則陰霾自散，周身不病。陽氣不足或不通時，氣化異常，痰濁水飲凝滯[13]。李楊帆等[14]治療銀屑病脾腎陽虛、水濕不化證，予附子理中湯健脾溫陽化濕，待陽氣來復，寒濕得化則疹退。脾腎為痰濕形成的關鍵臟腑，健脾、溫腎，恢復其運化水液、溫煦氣化的正常生理功能，則痰濕不生。肖青林等[15]認為陽虛體質是銀屑病發(fā)病的根本原因，以溫補腎陽為法治療銀屑病，取效明顯。《素問·陰陽應象大論篇》言：“陽化氣，陰成形。”陽主動、主散，故化氣，陰主靜、主凝，故成形。當陰陽之間失去平衡，陽化氣不足表現(xiàn)為脾腎陽虛運化水濕功能減退，水濕留滯，排泄減少，而陰成形太過則表現(xiàn)為痰飲、水濕、瘀血等有形病理產物的形成。“陽化氣，陰成形”理論對臨床疾病診治有明顯指導作用，臨床上常用附子、干姜、白術、桂枝等健脾溫陽之品以復陽化氣功能，加入土茯苓、川萆薢等祛濕通絡藥抑制陰成形太過。

3.3 痰濕瘀同祛

對于銀屑病痰濕病機形成后期，氣血失暢，痰濕瘀結者，宜痰濕瘀同祛。痰濕的形成進一步阻滯氣血運行及化生，氣血運行不暢則留而為瘀，痰濕瘀互結于皮膚腠理，形成斑塊經(jīng)久不能消散。痰濕體質與血液流變學及甲皺微循環(huán)研究結果顯示痰濕體質者存在微循環(huán)障礙，說明痰可挾瘀、痰可致瘀[16]。《血證論》有:“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。”銀屑病血瘀日久，亦可化為痰水，故治療應痰濕瘀同祛，配以陳皮、半夏、海藻、山慈菇、瓜蔞、浙貝母、絡石藤等化痰軟堅、通絡散結，以三棱、丹參、當歸、澤蘭等行氣活血利水，病情頑固不愈可加鱉甲、地龍等血肉有情之品，加強通絡散結之力。痰濕瘀久滯肌膚則蘊熱，濕熱相搏，氤氳成毒，痰濕、熱毒相摶，遂致膠結難解，治療宜清熱除濕，化痰解毒，兼涼血活血。莊國康教授[17]寒熱并用治療銀屑病血瘀證兼痰濁阻遏、營衛(wèi)不和，寒熱并用既可溫化痰濁，又可涼血清熱、活血化瘀。無形之熱依附于有形之痰濕瘀，濕熱相合，似油入面，難分難解，治療時應著重除濕化濁，濕邪得除則熱邪無所依附，易于清解。

4 結語

古醫(yī)家多從外濕認識銀屑病，隨著對銀屑病研究的不斷深入，醫(yī)者們逐漸認識到內生痰濕是銀屑病常見的發(fā)病基礎及病理狀態(tài)，流行病學調查結果及醫(yī)家臨床經(jīng)驗說明銀屑病痰濕病機是客觀存在的。對于一些皮損頑固難愈，鱗屑黏膩，病程纏綿的銀屑病，重點從痰濕角度辨治，療效顯著。這提示臨床應重視銀屑病痰濕病機的形成，治療時有的放矢，進一步提高臨床療效。“正氣存內，邪不可干”，正邪斗爭貫穿疾病的始終，正氣充足，則痰濕不生。銀屑病患者在日常調護中，應限食肥肉、甜食、啤酒等肥甘厚味，注意保暖，顧護陽氣，調暢情緒，保持心態(tài)平和。