基于推陳致新理論探討柴胡劑的應用

鄒鳳嬌 趙昌林

推陳致新首見于《神農本草經》，柴胡，味苦平，主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。“陳”指陳舊性的氣滯、瘀血、水停、便結、痰凝、熱郁、氣血不和、營衛(wèi)失常以及五臟六腑功能失調等病理狀態(tài)；“新”指柴胡、大黃、樸硝等具有行氣、化瘀、泄熱、利水、通便作用的中藥，起到調和氣血，改善和提高五臟六腑的功能起到致新作用。推陳致新具有改善人體新陳代謝，提高機體免疫功能等作用。

小柴胡湯是推陳致新理論的代表方劑。小柴胡湯《傷寒來蘇集》譽其：“少陽機樞之劑，和解表里之總方”，也是“和法”的代表方，具有和解少陽、降逆和胃之功。小柴胡湯病機為邪入少陽，少陽樞機不利，氣機郁而不暢，故表現為往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩等癥。祛邪以推陳，調理氣血以致新，柴胡類方劑，可疏散熱邪、提升陽氣、條暢氣機、調和氣血，可用于辨治消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、腫瘤等疾病。本文主要從推陳致新理論來探討柴胡類方劑的應用特點。

1 小柴胡湯是推陳致新的代表方劑

1.1 和解少陽是推陳致新的演化

小柴胡湯和解少陽，而少陽本身是推陳致新的樞機[1]。“少陽為樞”首見于始于《內經》，《素問·陰陽離合論篇》言：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”不同醫(yī)家對“少陽為樞”認識并不同，如有醫(yī)家認為少陽為一身之樞, 為氣機升降之樞[2],為出入之樞[3],為表里、陰陽之樞[4]；也有醫(yī)家認為少陽經運陽氣于半表半里之間，可出可入為樞機[5]。少陽經主膽與三焦，三焦主決瀆而通調水道，為水火氣機運行的道路。肝膽互為表里，膽附于肝，膽腑內藏精汁而肝主疏泄。膽腑清利則肝氣條達，氣機升降平衡，脾胃自無賊邪之患[6]。少陽樞機不利，氣機郁滯，則出現少陽病癥。

“推陳致新”本指“谷倉推去陳米，換儲新米”。中醫(yī)藥典籍中，《神農本草經》最早提出“推陳致新”觀點，論述消石時記載：“主五臟積熱，胃張閉，滌去蓄結飲食，推陳致新，除邪氣，煉之如膏，久服輕身 。”“陳”即陳舊、陳腐之意，指體內陳舊之瘀血、痰飲等[7]。“新”即是積聚在體內的陳舊的瘀血、痰飲得以清除，則氣血精津得以生化。簡言之，“推陳致新”即通過推陳祛邪，達到致新。

1.2 小柴胡湯是推陳致新理論的代表方劑

小柴胡湯是和解少陽的代表方劑，和解少陽是推陳致新理論的體現。柴胡類方中，柴胡配伍黃芩，一升清陽，一降濁陰，疏透和解與清解而降，并根據不同的病證，分別配伍大黃、桂枝、芒硝、龍骨、牡蠣等，可疏散熱邪，提升陽氣，條暢氣機，調和氣血，臨床上基于推陳致新可應用于各類病癥，如小柴胡湯治療少陽本證，大柴胡湯和柴胡加芒硝湯治療少陽病兼陽明腑實，柴胡桂枝湯治療少陽病兼表證，柴胡桂枝干姜湯治療少陽兼水飲內結，柴胡加龍骨牡蠣湯治療傷寒誤下，邪氣彌漫少陽[8]。

2 柴胡類方通過疏散熱邪起到推陳作用

2.1 發(fā)熱以陰陽失調、熱邪郁滯為核心

發(fā)熱分為外感發(fā)熱和內傷發(fā)熱。外感發(fā)熱指因感受六淫之邪或溫熱疫毒之氣，導致營衛(wèi)失和，臟腑陰陽失調而發(fā)熱。“內傷發(fā)熱”最早見于明代王倫的《明醫(yī)雜著》：“內傷發(fā)熱，是陽氣自傷，不能升達，降下陰分而為內熱，乃陽虛也。”內傷發(fā)熱基本病機有痰濕、氣滯、瘀結、氣血陰陽虧虛。內傷發(fā)熱多為氣郁化火，《丹溪心法》曰：“凡氣有余便是火”“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。這四種因素可以相互影響，氣滯可導致瘀血、痰飲、陰虛等病理變化。如氣郁化火，火熱劫陰，耗傷陰精，又可合并陰虛等病理變化。發(fā)熱以陰陽失調、熱邪郁滯為核心病機。

2.2 柴胡類方有疏退熱邪的作用

柴胡類方劑中，柴胡味苦性寒，輕清升散，可疏解少陽之邪，又能疏肝解郁、解表和里。葉天士在《本草經解》一書中說：“春氣一至，萬物俱新，柴胡得天地春升之性，入少陽以生氣血也，故主推陳致新。”[9]《滇南本草》曰：“傷寒發(fā)熱解表要藥，退六經邪熱往來。”黃芩味苦性寒，善清肝膽氣分之熱，又可燥濕瀉火解毒，《滇南本草》言：“上行瀉肺火，下行瀉膀胱火，(治)男子五淋，女子暴崩，調經清熱，胎有火熱不安，清胎熱，除六經實火實熱。”柴胡與黃芩合用，升清陽與降濁陰并舉；疏透和解與清解而降并用，從而疏透中有清泄，相輔相成，而能調肝膽之樞機，理肝膽之陰陽，奏升陽達表、退熱和解之功效[10]。現代藥理研究證實，柴胡中揮發(fā)油、柴胡皂苷和黃芩中的黃芩苷均有良好的解熱作用[11-12]。基于此，柴胡類方有良好的疏散熱邪的作用。

2.3 祛除熱邪是柴胡類方推陳作用的直接體現

柴胡類方劑疏退熱邪，用于治療外感熱病、膽腑郁熱、大腸濕熱等證，代表方小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯。

小柴胡湯在臨床上根據“但見一證便是，不必悉具”，針對“往來寒熱”“身有微熱”符合少陽病機，可用小柴胡湯疏散熱邪。如陳五一[13]認為小柴胡湯是治療流感的常用方，“凡感冒有往來寒熱者必用”；秦姿凡等[14]認為半表半里證、陽明發(fā)熱兼夾濕邪臨床多表現為高熱不退，宜燥濕辟穢，和解清熱，可用達原飲合小柴胡湯退熱。

大柴胡湯是在小柴胡湯基礎上去“人參、甘草”，加“大黃、枳實、芍藥”而成。既能和解少陽，又能內瀉熱結，主治少陽陽明合病，主要癥見寒熱往來，胸脅苦滿，腹部疼痛，干嘔，大便干結，口苦、咽干、目眩，《傷寒論》136條：“傷寒十余日，熱結在里， 復往來寒熱者，與大柴胡湯。”大黃有“將軍”之美譽，《本經》言大黃: “氣味苦、寒，無毒。主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，滌蕩腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。”[15]方中柴胡主升，主入少陽，為和解少陽之主藥；大黃主降，主入陽明，為陽明腑實證之主藥。柴胡和大黃均可推陳致新，兩者合用，一升一降，調理氣機，可用治少陽陽明合病之證。臨床上大柴胡湯常用于少陽、陽明并病屬實熱征象者，如急性膽囊炎、膽石癥、黃疸及胰腺炎等肝膽系疾病[16-17]。

柴胡加芒硝湯是在小柴胡湯的基礎上加芒硝，有和解少陽，調和胃中燥熱的作用，但其瀉下之力不及大柴胡湯之峻。條文見于《傷寒論》第104條：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。……潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。”柴胡加芒硝湯癥的病因是傷寒病久不解，氣結而不散，故在小柴胡湯和解少陽的基礎上，加入芒硝軟堅散結、瀉下除熱。芒硝性味咸寒，《本草再新》曰：“滌三焦腸胃濕熱，推陳致新。”柴胡加芒硝湯一可散結除脹，推陳致新；二可通暢胃腸之氣，利于氣機樞轉；三可除病邪，退潮熱。柴胡加芒硝湯可用于治膽囊炎、輕癥膽源性胰腺炎、皮膚病、糖尿病等屬燥熱重的少陽兼里實證[18-19]。

3 柴胡類方通過升舉陽氣起到致新作用

3.1 氣虛下陷導致臟腑功能陳滯

氣虛推動無力，清陽不升，不能溫養(yǎng)頭目，見面白少華、頭暈、頭痛；氣虛無力推動血液運行，四肢肌肉失養(yǎng)，見周身倦怠、乏力、麻木；氣虛還可導致臟腑功能減退，出現臟腑虛弱征象。氣虛下陷，多是中氣不足的進一步發(fā)展。氣陷包括脾胃氣陷，還有宗氣下陷、肝氣下陷、腎氣下陷[20]。臨床以脾虛下陷為多見，脾虛下陷是指脾氣虧虛，失于升舉，氣機不升反而下陷，引起少腹重墜、內臟下垂等癥狀[21]。

3.2 升陽舉陷，恢復臟腑功能是致新的體現

氣虛下陷，治療上根據《靈樞·經脈》：“盛則瀉之，虛則補之。”在補氣的基礎上，可配伍升陽之品。柴胡，入脾、胃經，有升陽舉陷之效，《本草備要》中云柴胡“苦平微寒，味薄氣升為陽。主陽氣下陷，能引清氣上行”；《藥品化義》言柴胡：“性輕清，主升散，味微苦，主疏肝。若少用三四分，能升提下陷，佐補中益氣湯，提元氣而左旋，升達參芪以補中氣。”柴胡能升舉脾胃清陽之氣，與黃芪、人參、白術等補脾氣藥合用，效果更佳。

致新是人體邪氣去元氣自復，即在人體內積聚的瘀血、痰飲得以清除，精津氣血才得以化生，推陳致新可理解為先推陳除舊，祛除胃腸中邪氣，后生化正氣，從而達到致新的作用。劉渡舟說：“柴胡，推陳致新，就是推動調節(jié)人體的新陳代謝，以氣的升降出入為基礎。”[22]柴胡類方可和解少陽，調理樞機，推陳致新，恢復臟腑功能。

3.3 柴胡桂枝干姜湯通過升舉陽氣起到致新作用

柴胡桂枝干姜湯和解少陽，化氣生津達到致新作用。柴胡桂枝干姜湯，全方共有7味藥：柴胡、桂枝、干姜、栝蔞根、黃芩、牡蠣、甘草。此方專治少陽病兼氣化失常，用于治療邪犯少陽，三焦不利，津傷飲停的寒熱錯雜證及瘧證偏于寒者。癥見胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者。方中柴胡《本草綱目》云：“治陽氣下陷，平肝、膽、三焦、包絡相火”，可升清解郁，為解利少陽樞機之藥；黃芩性寒，清瀉膽腑郁熱；柴胡配黃芩，和解少陽。牡蠣軟堅散結，散結聚在胸脅之水氣 ；栝蔞根微寒，生津潤燥止渴；桂枝、干姜溫通，助三焦氣化，使津液得以疏布；另外，桂枝還可升陽舉陷，《長沙藥解》：“升清陽之脫陷，降濁陰之沖逆，舒筋脈之急攣，利關節(jié)之壅阻。”柴胡桂枝干姜湯推陳致新，劉鵬程等[23]用胡桂枝干姜湯治胃腸型感冒屬太陰兼表證或太陰太陽并病；任存霞[24]用柴胡桂枝干姜湯治療肝熱脾寒的病毒性肝炎，臨床表現為納差、腹脹、便溏等脾胃虛寒證候，又有肝膽余熱未清伴有寒熱錯雜之證的肝脾疾患。

4 柴胡類方通過條暢氣機達到致新作用

4.1 氣機郁滯

氣貴乎流通，氣機宜乎條暢，人體才能進行正常的生理活動。《內經》曰：“余知百病生于氣也。”氣機失調，則會導致疾病。若陽氣郁滯，氣不能暢達，失去鼓舞、溫煦、抵御、氣化的作用。寒、熱、濕、痰、血瘀等病理因素均可使陽氣郁滯，使機體失于溫煦，而出現陽郁之證。《傷寒論》第148條描述了陽氣郁結的表現，“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也”，病機為少陽樞機不利，陽氣郁結,可采用疏肝解郁、條暢氣機的治法。

人體氣機調順,氣血流暢，正常的生理功能得以恢復，是致新的體現。小柴胡湯條暢氣機，氣血同治，是治療肝郁氣滯的主要方劑。《藥品化義》曰：“柴胡，性輕清，升散，味微苦，主疏肝。”王好古云：“柴胡在經主氣，在臟主血。”[25]柴胡既能疏散人體郁結之氣，又可化瘀血，氣血同治。研究發(fā)現，小柴胡湯及柴胡提取物有解郁、護肝等作用[26-27]。小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯可治療神經系統(tǒng)、精神抑郁證、更年期綜合征、神經官能癥、肝硬化等疾病。

4.2 柴胡加龍骨牡蠣湯通過條暢氣機起到致新作用

柴胡加龍骨牡蠣湯通過條暢氣機，和解少陽，安神定志，是小柴胡湯原方去炙甘草，加干姜、半夏、桂枝、牡蠣、龍骨、大黃、鉛丹而成。主治由少陽邪氣彌漫三焦內外，而氣機不暢、水道不通所致的病癥。癥見胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側等。方中柴胡、黃芩疏清表里，和解少陽；半夏、生姜降逆止嘔；桂枝平沖降逆，兼以通脈；茯苓利小便以去水飲，兼有安神之功；大黃泄里熱；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神以除煩驚；人參、大棗扶正袪邪。全方可疏通少陽膽經氣機，調暢少陽三焦水道。臨床上，柴胡加龍骨牡蠣湯可治療情志病，如抑郁、失眠、焦慮等[28-29]。

5 柴胡類方通過調理氣血起到推陳致新作用

5.1 少陽為營衛(wèi)氣血之樞

少陽經包括手少陽三焦經和足少陽膽經。少陽主樞，《讀素問鈔》云：“少陽居中, 在人身如門之樞,轉動由之, 使榮衛(wèi)出入內外也常。”《難經·三十八難》言三焦“主持諸氣”，《難經·六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也。主通行三氣，經歷五臟六腑。”手少陽三焦經為人體氣機升降出入之通道，為臟腑功能活動提供了氣化的場所，即“生化之宇”，故能主持新陳代謝，總司人體一身之氣化，是機體內物質交換、物質運動發(fā)生的重要場所。足少陽膽與肝為表里，相互協(xié)調而主疏泄人體氣血，使之步散周身，發(fā)揮溫煦機體的作用，故足少陽膽經為調理氣血使之敷布的樞紐。

5.2 柴胡桂枝湯可調理氣血達到推陳致新作用

柴胡桂枝湯調和營衛(wèi)，調理氣血達到推陳致新作用。柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯的合方，共有9味藥：桂枝、黃芩、人參、炙甘草、半夏、芍藥、大棗、生姜、柴胡。其功效一是調理營衛(wèi)氣血，二是調暢陰陽表里之樞機，故可應用于少陽病而太陽病證未罷、氣血同病，癥見發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩疼、微嘔、心下支結，或發(fā)汗多，亡陽譫語者，或心腹卒中痛者。柴胡桂枝湯寒溫并用，攻補兼施，不僅解太陽、少陽之邪氣，還能理氣機，通血痹，氣血同調，臨床上廣泛應用于證屬脾胃虛弱、氣血不調的消化系統(tǒng)疾病，臨床表現有食管炎的胸悶、吞咽困難、泛酸嘔吐，膽囊炎、胰腺炎和肝炎的腹脹痛、黃疸、發(fā)熱、納差等，結腸炎的腹痛、腹瀉、便秘，急慢性胃炎, 胃潰瘍等[30]。

6 結語

推陳致新是通過祛除各種病邪，調整機體陰陽平衡，推動人體自身新陳代謝的過程，使機體功能恢復正常的狀態(tài)。柴胡類方劑主要用治療少陽經病以及其他經合并證，以小柴胡湯為基礎方的柴胡類方劑，可通過疏散熱邪、提升陽氣、條暢氣機、調和氣血達到推陳致新作用，臨床應用范圍也不斷擴大。