從筋論治功能性便秘思路淺析

祁雄飛 代紅雨

功能性便秘(functional constipation, FC)屬于功能性腸病的一種，主要表現為排便困難、排便次數減少或排便不盡感，且不符合腸易激綜合征的診斷標準[1]，并需要排除腸道及全身器質性因素和藥物因素的一類疾病。根據腸道動力學特點可將FC分為慢傳輸型、出口梗阻型、混合型三類。目前本病的中醫辨證治療以八綱辨證為主，別虛實、分寒熱，同時結合臟腑辨證、氣血津液辨證確立病位病性，臨床多以潤腸通便藥物為基礎，較現代醫學藥物雖有整體調節、標本同治、副作用小等優勢，但仍存在停藥后復發、療效不穩定等問題。筆者在多年臨床實踐中發現，筋為功能性便秘病變核心，從筋論治本病療效確切。茲將從筋論治功能性便秘的理論及臨床經驗總結如下。

1 功能性便秘分為筋急和筋縱兩種類型

1.1 筋為肌肉，筋病有筋急、筋縱兩種形式

筋為中醫解剖名詞，《說文》言“筋為肉之力，從肉從力從竹”，表明筋為肌肉，質韌能夠產生力量。筋具有運動功能，最初指骨骼肌，用以約束骨骼、收縮產生關節運動，《內經》言“諸筋者，皆屬于節”“宗筋主束骨而利機關”。后代筋的概念逐步擴展到包括平滑肌和心肌在內的完整肌肉系統，早期解剖學著作《最新解剖生理衛生學》[2]將筋通稱為肉，具體包括橫紋筋、平滑筋和心臟之筋。現代亦有學者[3]認為肝藏的形態學基礎是人體平滑肌系統，肝在體合筋主要是指內臟平滑肌與外周骨骼肌相合。綜上，中醫筋的實質為肌肉，包括骨骼肌、心肌和內臟平滑肌。

筋為肌肉，性主動，筋病的病理改變主要有筋急和筋縱兩種形式[4]，《靈樞·經筋》言：“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收。”筋急是以筋脈拘急失柔，肢體屈伸不利或關節疼痛為主的病癥，多因肝血不足筋脈失養、寒邪侵襲或外傷所致，治療以補肝養血、柔筋緩急為主。“筋縱”是以筋脈弛緩不收，不能隨意運動甚至痿廢不用為主的病癥，多因肝腎大虧或濕熱傷肝引發，治療當補肝(腎)強筋或清利濕熱，如《醫學心悟·痿》言：“(此癥)不外補中祛濕、養陰清熱而已。”

1.2 功能性便秘與筋的功能有密切聯系

人體正常的排便與結腸傳輸速度、直腸排便壓力及排便出口狀況密切相關，結腸傳輸速度得當、有效排便壓力建立、排便出口暢通則糞便可順利排出，否則任一環節出現問題即會發生便秘。

功能性便秘主要包括結腸慢傳輸型和出口梗阻型，表現為排便困難、排便次數減少或排便不盡感。慢傳輸型便秘系指結腸結構或功能異常引發的動力障礙，病變核心在腸道平滑肌，各種病因通過不同機制作用于平滑肌使其肌細胞數量減少，腸壁變薄導致腸道收縮乏力、動力下降[5]，以致食糜在腸道內傳輸速度變慢，引發便秘。可見，結腸慢傳輸便秘本質上是腸道平滑肌的病變。

出口梗阻型便秘是由于排便過程中腹肌、盆底肌、肛門括約肌、直腸肌等不協調運動導致直腸有效排空受阻而出現的排便障礙[6]，包括盆底松弛綜合征和盆底失弛緩綜合征。前者表現為盆底肌張力減低、收縮無力，難以固攝盆底組織，導致盆腔臟器松弛下降堵塞排便出口；后者表現為肛門括約肌、恥骨直腸肌、盆底肌等靜息時持續收縮，排便時亦不能有效放松，導致肛直角不增大反而縮小發生出口梗阻。目前認為，盆底松弛型便秘與妊娠分娩損傷、機械性腹壓增高、激素水平變化等有關，這些因素可導致盆底肌肉和韌帶損傷，使肌纖維變細，肌肉彈性和張力下降[7-8]。盆底失弛緩型便秘因長期使用瀉劑、炎癥刺激等致使盆底肌肉失去正常舒張功能，出現長期持續收縮甚至痙攣[9]。可見，出口梗阻型便秘病變核心在盆底肌群，其松弛無力或異常收縮是發病的中心環節，臨床治療當著重改善盆底肌的功能狀態。

由上可知，慢傳輸型便秘病變核心在腸道平滑肌，出口梗阻型便秘則為盆底肌群病變，而無論腸道平滑肌還是盆底肌群，在中醫均屬于筋的范疇，為肝所主，故功能性便秘為筋相關性疾病，其病變核心在筋，治療應從筋入手。

1.3 慢傳輸型便秘、盆底松弛型便秘從筋縱論治

筋縱是以筋脈弛縱不收、不能隨意運動甚至痿廢不用為主的病癥，根據病變程度不同分為筋緩和筋痿兩種形式，治當補益強筋。慢傳輸型便秘病理改變表現為腸道平滑肌收縮無力、傳輸緩慢，屬于中醫“筋縱(緩)”范疇，治療當選用補肝腎強筋之品直補筋之不足，同時補益脾胃氣血增強化源之力，保障筋的營養供應。傳統認為，慢傳輸型便秘為大腸傳導失常，主要病因是脾氣虛[10]，治療多選健脾益氣之補中益氣湯。實際上，補中益氣湯的作用靶點在筋，其治療慢傳輸型便秘是通過改善筋的功能狀態發揮作用的。研究顯示，該方能夠促進胃腸蠕動、增加平滑肌張力，有效提高小鼠腸道推進率，從而改善便秘癥狀[11]。補中益氣湯通過健脾益氣改善了筋的營養，增強了腸道平滑肌收縮力，與“強筋法”本質相契合。

盆底松弛綜合征表現為盆底肌張力減低、收縮無力致盆底組織失于固攝、松弛萎陷，這一病理改變屬中醫的“筋縱(痿)”，治療當以強筋為主。中醫傳統認為此為中氣下陷、脾虛不固，臨床常采用升清舉陷之補中益氣湯治療。實際上，脾氣的升舉、固攝作用是通過筋實現的——足太陰經筋分布于胸腔、腹腔，可支撐固定內臟，使之保持一定位置[12]。現代研究亦證實了補中益氣湯對盆底肌的治療作用，它能夠保護線粒體，提高肌肉收縮能力，改善盆底組織微循環和營養狀態，對松弛下垂之癥確有提升功效[13-14]。

慢傳輸型便秘和盆底松弛型便秘雖屬于功能性便秘不同類型，但從中醫筋病理論認識，二者均有肌肉收縮乏力、退行性變之表現，同屬于“筋縱”范疇，治療當補益強筋。榮文舟[15]將功能性便秘分為弛緩型和失弛緩型兩大類，并認為結腸慢傳輸型便秘和盆底松弛型便秘同屬弛緩型便秘，相當于古代的虛秘，治療以補益為主，這與從筋辨治的思路不謀而合，充分體現了中醫整體觀、異病同治的先進理念和獨特優勢。

1.4 盆底失弛緩型便秘從筋急論治

筋急是人體筋肉組織發生拘急、痙攣、疼痛、強直等表現的病癥，包括傷筋和筋痹等。盆底失弛緩型便秘患者排便時盆底肌群持續收縮不能放松、甚至痙攣等表現符合中醫筋急證的特征，治療當以柔筋緩急為法，臨床多選芍藥甘草湯口服。芍藥味酸，養血益陰、柔筋緩急，甘草味甘，益氣緩急，二者相配酸甘化陰，共奏滋陰養血、平肝柔筋之功。現代藥理學實驗顯示芍藥甘草湯確有松弛平滑肌、解痙作用。臨床研究亦證實芍藥甘草湯對盆底失弛緩型便秘有確切療效，程國雄等[16]使用芍藥甘草湯為主方加減治療出口梗阻型便秘患者53例，其中治愈18例，好轉33例，總有效率96.2%。

此外，筋急和筋縱(痿)存在一定程度因果關系，筋急日久可導致筋痿。《素問·痿論篇》指出：“筋膜干則筋急而攣，發為筋痿。”現代研究證實盆底肌長期超負荷收縮(筋急)會阻斷盆底血供，使肌肉組織缺血變性，失去彈性而發生松弛性改變(筋痿)[8]。基于此，臨床治療盆底失弛緩型便秘當注意詳察病變，對確有筋痿之證者當在柔筋緩急基礎上加用強筋之品，方可獲得更好療效。

2 從筋論治功能性便秘當從肝論治

2.1 筋縱補肝

筋為肌肉，其生理功能的維持有賴氣血充養，與肝關系最為密切，傳統有“肝生筋”“肝合筋”“肝主筋”之說。肝為血海，主藏血、主疏泄，一方面肝血對筋有直接濡養作用，肝血旺盛則筋力強健；另一方面，筋的活動受肝調節控制。《素問·經脈別論篇》指出：“食入于胃，散精于肝，淫氣于筋。”人體氣血精微只有通過肝的調節布散才能作用于筋，發揮濡養作用。肝血充盛，肝氣調達、疏泄正常是肝淫氣于筋的必要條件，若肝血不足、疏泄失常則不能養筋，以致發生筋病。

筋縱證可因外感熱邪、飲食、情志等原因引發，但其病機根本為臟腑氣血不足，筋脈失于濡養。肝病易引起筋之弛縱，肝氣充則筋力強勁，肝氣衰敗、肝血虧虛可致筋力疲憊，發為筋痿。臨床治療筋縱證以補肝強筋為主，通過調補臟腑氣血，增強對筋的濡養，可以改善筋的功能狀態，使筋力強健。

2.2 筋急平肝

筋急證因寒邪侵襲或外傷所致，病變臟腑主要在肝臟。葉天士言：“肝主筋，肝傷則四肢不為人用，筋骨痙攣。”肝經氣熱或肝郁化火，火熱之邪耗傷陰血，可致筋膜干枯，發生筋急痙攣。《靈樞·經脈》指出“厥陰者，肝脈也……脈弗榮則筋急”，肝經氣血虧虛致筋脈失養，亦可導致筋急。臨床治療筋急證以平肝柔筋為主，在此基礎上還需滋陰養血，一方面增強筋之營養以治本；另一方面又可預防筋急日久出現肌肉缺血變性，發為筋痿之證。

從筋論治功能性便秘，除了發揮肝的作用從肝論治外，還要重視腎和脾胃對筋的影響。腎藏精，主生長發育，肝腎精血同源互生，“精虛不能灌溉諸末，血虛不能營養筋骨”，腎精為筋提供了根本物質保障。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主潤宗筋，脾胃水谷精微是筋的營養來源。若脾胃不榮、陽明經虛，可導致筋痿不用。基于此，臨床治療筋病，除補肝、平肝調治肝臟外，還需適當補益腎精、健運脾胃，以增加氣血化源，從根本上改善筋的營養狀態，更好地治療筋病。

3 臨床實踐對從筋論治功能性便秘提供了有力的學術支撐

3.1 臨床經驗方——強筋湯

臨床治療功能性便秘屬筋縱者，以補肝強筋為基礎治法，予自擬強筋湯口服，具體藥物為：熟地、當歸、杜仲、續斷、桑寄生、牛膝、菟絲子、龜板、山茱萸、黃芪、人參、白術、川芎、陳皮。方中熟地、當歸補血滋陰以養肝體，熟地并能補精益髓，《本草綱目》謂其“填骨髓，長肌肉，生精血”；當歸兼潤腸通便，《本草新編》謂：“大便燥結，非君之以當歸，則硬糞不能下。”杜仲、續斷、桑寄生、牛膝主歸肝、腎二經，均能補肝腎強筋骨，直補筋之不足。菟絲子壯腎陽，龜板滋腎陰，山茱萸補腎氣、益腎精，三者主補先天之腎，腎充則精血旺。黃芪、白術、人參補中益氣、健運脾胃，使后天氣血生化有源。川芎、陳皮活血行氣，暢通經脈，于諸補益之品中可防其滋膩，使補藥更充分地發揮濡養作用。諸藥合用，肝腎充、脾胃健、氣血足，故而筋強肌健，方以或效。現代臨床報道，汪俊華[17]采用益氣補腎法治療盆底松弛綜合征96例，將患者分為單純益氣方組和益氣補腎方組，后方在前方基礎上加杜仲、續斷補肝腎強筋骨；熟地、鹿角膠補肝腎益精血；山茱萸補腎氣；肉蓯蓉、紫河車補腎陽。經比較益氣補腎方組治療效果明顯優于單純益氣方組，且兩組差異顯著。此即因為肝腎之精血充盛，所主之“筋”強健，盆底肌肉有力，則盆腔臟器得固，排便出口通暢。

對于筋急便秘者，臨床發現大多患者常有肝血不足、肝腎陰虧之征象，故治療常在主方芍藥甘草湯基礎上酌加補益肝腎之品或直接合用強筋湯，如此從根本改善了筋的營養狀態，又可預防筋急發展為筋痿之證。

臨床以強筋湯為主方治療功能性便秘，具體應用時還需結合患者大便特點及整體情況辨證加減。若患者大便黏膩臭穢或質稀不成形，舌苔厚膩者，此屬濕邪偏盛，加茯苓、薏苡仁、萆薢等祛濕健脾；若大便干結難下，質硬如羊糞球，舌紅苔少，脈細者為陰血虧虛，當增大當歸、熟地用量，同時加用增液湯、五仁丸以滋陰養血、潤腸通便；若患者便質正常，以大便排出無力為主癥，多見于體虛形瘦女性或老年人，常伴面色少華、腰膝酸軟等癥，此為先天肝腎不足，當加用鹿茸、阿膠、龜板等血肉有情之品大補肝腎，益精填髓。

3.2 古代醫家從肝腎治療便秘蘊涵著從筋論治的思想

功能性便秘相當于中醫學“大便秘”“大便燥結”“脾約”等癥，古籍中未有從筋論治本病的直接描述，但于從肝腎立論及選方用藥中，二者卻有諸多相似之處。葉天士在《臨證指南醫案》指出：“此癥(便閉)當知腎司二便，肝主疏泄，辨明陽結陰結”，“下焦諸病須推肝腎，腑絡必究幽門二腸”，強調便秘與肝、腎二臟關系密切。《諸病源候論》言“邪在腎，令大便難”、《雜病源流犀燭》“大便秘結，腎病也”均指出大便不通與腎關系密切。《景岳全書》更直言“秘結之由，除陽明熱結之外，則悉由乎腎”，同時根據腎的不同病變確立治法。

方藥方面，張景岳創濟川煎治療腎虛便秘，《重訂通俗傷寒論》評此方“注重肝腎，以腎主二便，故君以蓯蓉、牛膝滋腎陰以通便。肝主疏泄，故臣以當歸、枳殼，一則辛潤肝陰，一則苦泄肝氣”。陽虛陰結者多選右歸飲、大補元煎等，治陰虛陰結者選左歸飲、左歸丸、當歸地黃飲、五福飲等，趙獻可使用六味地黃丸補先天腎水治大便不通。細研諸家，其治則治法從肝腎立論，選方用藥多含補養肝血之熟地、當歸，補肝強筋之杜仲、牛膝，補益腎精之山茱萸、菟絲子，與自擬強筋湯殊途同歸，有異曲同工之妙。

3.3 驗案舉隅

患者，女，85歲。2019年4月11日因“自覺排便無力20余年”來診，主要癥狀為排便無力、排便時間延長及排便堵塞，需手法輔助通便，時有會陰墜脹感。大便1～2日一行，質成型不稀。專科查體：囑其做排便動作可見會陰下凸明顯，肛門指診提示肛門括約肌松弛、收縮無力。舌紅，苔薄白，脈沉弱。排糞造影示會陰下降。診斷：便秘，盆底松弛綜合征；辨證為筋縱證。治法：補肝強筋，健脾補血。處方：龜板30 g、桑寄生10 g、續斷10 g、杜仲10 g、女貞子10 g、牛膝30 g、肉蓯蓉30 g、鎖陽15 g、炙黃芪30 g、砂仁10 g、人參10 g、當歸10 g，中藥顆粒劑7劑，每日一劑，水沖服。

二診(2019年4月25日)：排便無力感減輕，排便時間較前縮短，但仍有排便堵塞感，會陰墜脹感稍有緩解。患者癥狀改善，效不更方，加大原方杜仲、續斷用量至20 g，減少肉蓯蓉、鎖陽用量至10 g，共14劑。

三診(2019年5月9日)：排便無力感明顯好轉，排便較前順暢，但仍時有會陰墜脹感，大便成型不干。上方去肉蓯蓉、鎖陽，加柴胡10 g、白術30 g，共30劑。矚堅持進行提肛鍛煉增強肛門括約肌收縮力。繼服一月鞏固療效，隨訪半年無復發。

按 患者高齡女性，排便無力，有排便堵塞感，結合專科查體和排糞造影，確診為盆底松弛型便秘。妊娠及分娩損傷，激素水平變化和盆底肌群退行性變是造成本病的可能病因。患者年老體虛，肝腎精血虧損，脾胃生化乏源，使肌肉組織營養不足，故見肛門括約肌松弛、收縮無力。中醫辨證為筋縱證，予強筋湯加減口服治療。患者年齡高，病程長，肛門括約肌及盆底肌修復較慢，故需要長期堅持用藥，方可獲得穩固療效。

4 小結

功能性便秘是消化系統常見疾病，近年來發病率逐年上升，發病人群有年輕化趨勢，嚴重影響患者生存質量，并容易繼發肛裂、痔瘡等肛腸疾病，誘發和加重心腦血管疾病，是危害人類健康的公共醫療難題。中醫治病強調必求于本，功能性便秘“從筋論治”的思路從疾病病變核心出發，深入到病理解剖層面確立治法，療效確切，為臨床提供了新的角度。但其臨床研究相對薄弱，尤其有關從筋治療慢傳輸型便秘的報道較少，基礎實驗研究更是匱乏，若這些問題得以解決，功能性便秘的治療定將取得更大突破。