碎裂QRS波與原發性高血壓相關性研究進展

顧榮榮 陳震

Das等[1]首先于2006年提出碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)的概念，即在冠狀動脈供血區域對應的2個導聯上存在或新出現的各種形態的QRS波(時限<120 ms)，其中最典型的是RSR′型，表現為R波、S波存在多個切跡或頓挫(排除完全性或不完全性束支阻滯)。隨著研究的不斷深入，Das等[2]于2008年擴展了fQRS的定義，提出寬fQRS(f-wQRS，時限>120 ms)的概念，即在冠狀動脈供血區域相鄰的2個及以上導聯出現R波，或S波有2個及以上的切跡或頓挫；而對于室性早搏圖形，如有2個切跡且2個切跡的距離>40 ms，亦定義為f-wQRS。本文主要針對窄fQRS(時限<120 ms)進行闡述。

fQRS的確切產生機制尚不明確，目前多數研究表明，fQRS是心肌瘢痕或心肌纖維化引起心肌在除極時發生延遲和緩慢，使心室肌部分去極化和動作電位上升速度減慢，在體表心電圖中形成了fQRS[3]。目前針對fQRS的相關研究多聚焦于急性心肌梗死，提示心肌梗死患者中出現的fQRS將使不良心血管事件的發生風險增加，并指出fQRS可作為該類患者預后的重要預測指標[4-5]。原發性高血壓(primary hypertension，PH)是一種以體循環動脈血壓升高為特征的慢性疾病，可導致心、腦、腎等靶器官損害。然而近年來全球PH的患病率都在上升，已成為一種嚴重的公共衛生問題[6]。本文主要對fQRS與PH的相關性進行概述。

1 碎裂QRS波與晝夜血壓模式

血壓的變化有著晝夜節律，根據夜間血壓下降程度對血壓節律進行分型[7]，① 杓型血壓：夜間血壓下降幅度為白天的10%～20%。② 非杓型血壓：夜間血壓下降≤10%。③ 反杓型血壓：夜間血壓較日間血壓增高。其中，杓型血壓即正常血壓節律，非杓型及反杓型血壓為異常血壓節律，可引起心、腦、腎等靶器官損害。

研究發現，非杓型高血壓、反杓型高血壓可引起患者心功能下降[8-9]；對非杓型血壓的前期判斷，可以提高對高血壓危險度評估及對靶器官損害程度預測的準確性。Eyuboglu等[10]研究晝夜血壓模式對高血壓患者存在fQRS的影響，結果提示，與杓型高血壓患者相比，fQRS更易出現于反杓型高血壓患者中，并指出夜間收縮壓是fQRS的獨立預測因子，而fQRS是反杓型高血壓的獨立預測因子。此研究結果提示，fQRS可作為高風險血壓模式和血壓晝夜節律異常的一個風險預測指標。Eyuboglu等[11]對高血壓前期患者進行24 h動態血壓監測，并根據監測結果將其分為正常血壓(收縮壓<120 mmHg，舒張壓<80 mmHg)、非杓型高血壓前期、杓型高血壓前期3組；對所有入組患者進行心電圖檢查，結果顯示非杓型高血壓前期患者較正常血壓者更易出現fQRS，有著較高的心肌纖維化負擔，提示fQRS是高血壓前期非杓型血壓模式的獨立預測因子。因此，fQRS可作為識別高風險高血壓前期的預測指標，有助于減少心血管事件的發生及對靶器官的損害。

2 碎裂QRS波與高血壓患者左心室結構及功能的關系

張炳山等[12]將冠狀動脈造影結果正常的102例高血壓患者分為fQRS(+)組和fQRS(-)組，根據超聲心動圖檢查結果，發現fQRS(+)組左心功能及心臟結構明顯差于fQRS(-)組，提示高血壓患者心電圖上出現fQRS可能預示著患者左心功能減退、心臟結構異常。Tanriverdi等[13]研究無左心室肥厚的高血壓患者fQRS和非杓型高血壓的關系，發現fQRS在非杓型高血壓患者中的發生率明顯高于杓型高血壓患者，并且fQRS發生率的升高與夜間休息時較高的收縮壓和舒張壓有關。

Zhang等[14]研究表明，fQRS的出現可能提示高血壓患者的左心室肥厚風險較高。Bekar等[15]研究也提示高血壓患者中fQRS(+)組較fQRS(-)組有著更大的左心房直徑、左心室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室厚度，提示左心室肥厚更易出現于有fQRS的高血壓患者中，并指出fQRS的存在可作為高血壓患者的危險分層指標。Kadi等[16]報道，fQRS(+)組患者的左心室質量指數明顯增大，心肌肥厚更嚴重，且左心室室壁厚度、左心室內徑、左心室體積明顯高于fQRS(-)組，提示fQRS的存在是高血壓患者左心室肥厚的預測指標。在心臟舒張功能方面，Kadi等[17]研究發現，fQRS(+)組更易出現嚴重的舒張功能障礙，隨著高血壓心臟病的加重，患者心肌膠原水平逐漸升高，心肌纖維化程度加重，導致左心室舒張功能惡化，在心電圖上表現為fQRS的出現。

3 碎裂QRS波與高血壓患者動脈僵硬度的關系

Korkmaz等[18]研究發現，心-踝血管指數(cardio-ankle vascular index，CAVI) 的增加與年齡和fQRS存在顯著的相關性，fQRS可作為CAVI增加的獨立預測因子。fQRS預測CAVI異常的敏感性和特異性分別是55%和76%。而CAVI被認為是反映主動脈及其分支動脈硬化和亞臨床動脈粥樣硬化的參數[19]，表征癥狀性高血壓患者的動脈僵硬度。fQRS的存在與無癥狀性高血壓患者動脈僵硬度的增大有顯著的獨立相關性，可能有助于篩選出動脈硬度增大的無癥狀性高血壓患者，以便臨床上對此類患者采取積極干預和適當的藥物治療。盡管fQRS有可能作為無癥狀性高血壓患者動脈僵硬度增大的預測指標，以及反映高血壓亞臨床靶器官損害的新指標，但目前仍缺乏更大樣本量的多中心前瞻性研究加以證實。

4 碎裂QRS波與高血壓患者心肌纖維化的關系

Bekar等[20]研究血清Ⅰ型前膠原的羧基末端前肽(PICP)和fQRS的關系，發現PICP水平與心肌活檢樣本檢測的膠原蛋白含量之間存在顯著相關性，提示PICP是反映細胞外膠原合成的標志物。ROC曲線分析顯示，PICP對fQRS有著明顯的預測價值。該研究結果表明，fQRS可能反映高血壓患者早期心肌纖維化程度，有助于危險分層和指導心血管疾病的藥物選擇。此外，Eyuboglu等[21]也指出收縮壓水平與fQRS密切相關，fQRS可能是血壓升高的一個預測指標，進而預測高血壓患者的心肌纖維化，并指出在沒有左心室肥厚的患者中，fQRS的出現同樣提示心肌纖維化。根據上述研究結果可以推測，無心室肥厚高血壓患者的心電圖上如出現fQRS，則可在一定程度上反映心肌纖維化；fQRS可作為無心室肥厚高血壓患者的常規監測指標。

5 碎裂QRS波與高血壓患者心外膜脂肪厚度的關系

Bekar等[15]根據心電圖有無fQRS對高血壓患者進行分組，研究結果顯示fQRS(+)組的心外膜脂肪厚度明顯增加，心外膜脂肪厚度與fQRS的存在明顯相關，并指出心外膜脂肪厚度是存在fQRS的獨立預測因子，推測fQRS的存在或許能作為高血壓患者心臟代謝異常的風險因素。目前國內外關于fQRS與高血壓患者心外膜脂肪厚度關系的相關研究較少，具體關系及相關機制仍需更多的臨床研究證實。

6 碎裂QRS波與高血壓患者室性心律失常的關系

Bekar等[22]研究發現，與健康者相比，高血壓患者的fQRS發生率和復雜室性心律失常患病率顯著升高；有fQRS的高血壓患者，復雜室性心律失常發生率明顯升高；fQRS有可能用于復雜室性心律失常的危險分層和心臟性猝死的預測，尤其是在左心室肥厚的高血壓患者中。同樣，趙晶等[23]的研究提示高血壓患者出現室性心律失常和fQRS有明顯相關性，fQRS是發生室性心律失常的獨立危險因素，fQRS可能會造成整個心室肌復極延遲，進而引起心律失常。

7 總結與展望

作為一個簡單易得的無創心電學指標，fQRS有著重要的臨床意義，因此已逐漸受到臨床醫生的關注。fQRS的出現在一定程度上可作為高血壓的風險指標，提示應對高血壓前期予以臨床干預，對PH風險有一定的預測價值。但目前有關fQRS與PH相關性的研究樣本量都偏少，相關機制尚不清楚；fQRS對PH的臨床指導意義仍需進行大樣本、多中心、前瞻性的臨床對照研究，以獲得循證醫學的支持。