基于“陽化氣，陰成形”論治頭痛

李秋瓊 甘斌 黃德弘

頭痛是臨床多發病、常見病，通常局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。引發頭痛的病因眾多，大致可分為原發性和繼發性兩類。前者不能歸因于某一確切病因，常見的如偏頭痛、緊張型頭痛；后者病因可涉及各種顱內病變，如腦血管疾病、顱內感染等。疼痛性質常見脹痛、悶痛、針刺樣痛，部分伴有血管搏動感及頭部緊箍感；繼發性頭痛還可伴有其他系統性疾病癥狀或體征，如感染性疾病常伴有發熱。頭痛的發病機制尚不十分明確，導致臨床療效欠佳，且病情易反復發作。西醫治療主要是口服止痛藥，緩解當下癥狀，常用的止痛藥物有非甾體抗炎止痛藥(如阿司匹林、布洛芬)、中樞性止痛藥(如曲馬多)和麻醉性止痛藥(如嗎啡、哌替啶),長期口服此類藥物易出現耐藥性、依賴性，部分藥物具有成癮性，且多出現不良反應，如腹部不適、心律失常等。筆者在臨床跟師期間立足《內經》“陽化氣，陰成形”理論[1]，認為“陽化氣”不足，陽氣不化，清氣不升，清竅失養，不榮則痛；“陰成形”太過，形成水飲、痰濁、瘀血等病理產物，阻滯經絡，不通則痛。本文基于“陽化氣、陰成形”理論探討頭痛發病機理和臨床治法，以期為臨床辨治頭痛提供理論依據與新的思路。

1 從“陽化氣，陰成形”認識頭痛病機

“陽化氣、陰成形”出自《素問·陰陽應象大論篇》，開篇即論：“黃帝曰：陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁。陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣、陰成形”[2]。這一理論高度濃縮概括了陰陽本質，二者統領萬物，乃天地之道、萬物綱紀、變化父母、生殺本始，代表著自然界的法則和規律，是一切變化的根本，包括疾病的發生發展。張景岳在《類經》中注：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形。”[3]他認為自然界萬物的產生、發展和變化，離不開陰陽的相互作用，陽主動而散，可促進萬物的氣化；陰主靜而凝，可推進萬物的成形。陽具有活動、溫煦且布散無形的特征，可推動人體生命活動的正常運行；陰具有凝靜、冷滯且聚而成形的特點，可使氣血津液凝聚而成形?！段烈哒撗a注》中云：“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行”[4]，強調了當陽氣不足以氣化時，則出現體內痰、飲、水、濕、瘀等陰邪凝而不化，留而不行?！峨y經》有曰：“積者，陰氣也；聚者，陽氣也。故陰沉而伏，陽浮而動”[5]，從積聚本質上闡述了陰陽形態，積是固定有形， 疼痛有定處；而聚是不固定，時聚時散，痛無定處，恰如陰主靜而凝，陽主動而散。

1.1 “陽化氣”不足是頭痛發病之根本

名老中醫李可[6]認為五臟六腑的正常運行離不開陽氣的溫煦、推動和氣化，陽氣宣通則陰霾自散，周身不??；陽氣虧虛則氣化失常，導致濕熱痰濁水飲瘀滯。其提出“一切肥胖皆寒濕瘀濁堆積三陰，陽光一照，陰霾盡消”理論。凡痰濁、水飲、血瘀等病理產物的堆積，造成堵塞脈絡、脈道不利，均需要陽氣的溫化方得以運化。通則不痛，脾陽、腎陽溫煦全身，腦竅得養，則頭目清利。先天與后天相互資生、相互促進，若腎陽衰微，可致脾陽不振。腎主一身之陽，脾陽根于腎陽，陽氣化生不足，溫煦推動力弱，脾不升清，精微物質輸布失常，清氣不出上竅，頭竅失榮，故見頭痛。腎乃先天之本，臟腑陰陽之根，生命本源。腎陽不足，失其潛藏相火之功，虛火循經上擾則致頭痛。脾乃后天之本，氣血生化之源，若喜食寒涼,或寒邪日久入脾，脾胃虛寒，脾土不運，陽氣虧虛，氣血不足，難以灌溉四旁，上不能達巔頂，下不能至四末，清陽不升、濁陰不降則發為頭痛。若腎陽虛衰，內生寒邪，外感寒邪，內外相合而為病，腦絡凝滯，發為頭痛。脾腎陽虛，氣化不利，導致濕熱痰濁水飲瘀滯故見頭痛。

1.2 “陰成形”太過是頭痛發病之標

1.2.1 濕熱蘊結 濕邪為長夏的主氣，濕邪侵襲人體，多由氣候潮濕，或涉水淋雨，或傷于霧露，或水中作業、久居濕地所致。濕邪阻滯氣機，清陽不升，在上則頭重如裹、昏蒙眩暈、重痛。熱因濕阻而難解，濕熱膠結，濕受熱蒸而使陽氣損傷，氣化不利，易出現水濕濁穢的病癥。陽氣不足，化濕不及，加之易外感風熱邪氣，濕熱蘊結，焦灼凝滯，脈絡不暢，澀滯不通，發為頭痛。

1.2.2 痰飲中阻 《雜病源流犀燭·痰飲源流》曰：“痰之為物，流動不測，故其為害上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到?！鳖^為諸陽之會，居于人體最高位，五臟陰經之血、六腑清陽之氣皆朝會于高巔。若水飲上犯清空，遏阻清陽，或飲停脈絡，津液不達，勢發頭痛。痰飲為陰邪，得溫則化。脾陽虧虛，無力溫化痰飲，有形之痰粘滯脈絡，阻塞不暢，阻于腦絡，則頭痛。脾臟喜燥而惡濕，中焦乃是升降樞紐，痰飲阻塞氣機，清陽不升，濁陰不降，清竅被蒙，發為頭痛。

1.2.3 瘀血阻絡 《醫林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留為瘀”，表明氣虛載血乏力，“陽化氣”不足則不能推動血液在脈管內運行，出現血行遲緩澀滯、血脈閉阻不通、血液離經停積等瘀積不通，發為頭痛。頭部是髓海所在位置，聚五臟之精血，匯六腑之氣。脈絡閉塞，精微物質無法出于上竅，氣血精津液匱乏則腦竅失養，發為頭痛。

2 基于“陽化氣，陰成形”以溫陽化氣法治療頭痛

張景岳曾言：“凡診病施治，必先審陰陽，乃為醫道之綱領。陰陽無謬，治焉有差？醫道雖繁，以一言蔽之者，曰陰陽而已?！盵7]他認為陰陽是醫家認識疾病最基本的思維工具，八綱辨證以辨陰陽為首。筆者認為頭痛首辨陰陽，以“陽化氣”不足、“陰成形”太過為入手點。腎為生氣之根，脾為生氣之源，脾、腎協調配合可使先后天之脾腎陽氣正?；Ｇ宕螇衄帯夺t碥·雜癥·氣》：“陽氣者，溫暖之氣也?！标枤鈱θ梭w的生長發育、各臟腑經絡的生理機能、精血津液的生成和運行輸布等具有激發、興奮、促進等作用，正所謂“得溫而行，得寒而凝”。若陽氣不足，溫煦作用減退，產熱過少，可見虛寒性病變，表現為臟腑生理活動減弱，精血津液代謝減弱、運行遲緩等。故基于“陽化氣”不足、“陰成形”太過探討以溫陽化氣法治療頭痛。

2.1 溫陽化氣

《素問·生氣通天論篇》說：“陽不勝其陰，則五藏氣爭，九竅不通。”如果陽不勝陰，陰氣相對旺盛，就會使五臟不和，以致九竅不通，不通則痛，故可見頭痛?！毒霸廊珪るs證謨》：“陽虛頭痛，即氣虛之屬也，亦久病者有之……頭必沉沉，遇陰則痛，逢寒亦痛?！币郎鲜隹梢婎^痛本為陽氣不足，標為陰寒凝滯、血脈不通。臨床運用溫陽益氣法，溫補脾腎，益氣升清，使血運常化，頭竅清利。秦伯未[8]認為氣虛頭痛主要是陽化氣不足，清陽不升，不榮則痛。用補氣升陽法，以補中益氣湯加減，其中升麻、柴胡益氣升清。楊志敏教授[9]認為陽虛頭痛的病機為陽虛寒凝，腦府失養，可從陽氣的升降相因論治，在治療上注重扶陽抑陰，運轉樞機，引導氣機升降。

2.2 溫陽化飲

南宋陳言《三因極一病證方論·頭痛證治》闡述了水飲之邪是頭痛的病因。飲邪致痛多見頭身困重，四肢酸楚，面垢，眵多，脘痞腹脹，食欲減退等。《景岳全書·腫脹》有云：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化在氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾?！比舴?、脾、腎及其他臟腑的機能失調，則會影響津液輸布和排泄，破壞津液代謝平衡，導致水液停滯。飲為陰邪，得陽則化，治療更應注重溫補脾腎之陽。孟穎舟[10]提出凡符合停飲陽虛病機，可予苓桂術甘湯治之，或加以溫化之品于組方之中，遵循“但見一證便是，不必悉具”之旨。

2.3 溫陽化痰

痰之為病，無處不到，若痹阻腦絡，則氣機不暢、血運凝滯、蒙蔽清竅，出現頭痛、頭暈目眩、視矇。腎陽不足，蒸化無權，水濕內停，上泛為痰。臨床眾多醫家以溫陽益氣、利水化痰法治哮喘、咳嗽、胸痹、腫瘤等有形痰邪，效果甚佳。筆者認為痰濁頭痛主要機理為脾腎陽虛，緣腎陽是機體陽氣之主，腎陽虛則無以溫煦脾陽，水液運化障礙，最終生痰。腎為先天之本，腎陽為一身陽氣之所主，腎陽充沛，精氣化生充足，五臟所主安和，神機健旺。筆者受多位醫家臨床經驗啟發，治痰濁頭痛以溫陽利濕、升清降濁為法，方以苓桂術甘湯加減，加升麻、牛膝，一升一降，達到通陽化痰散結之效。

2.4 溫陽化瘀

《靈樞·癰疽篇》：“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通?！薄夺t林改錯·積塊》：“血受寒則凝結成塊?！毖脽釀t行，得寒則凝，陽虛則脈道失于溫通而滯澀，氣血運行不暢，頭竅失養發為頭痛。外感寒邪、內生寒凝致痛乃氣血難達巔頂之“陽化氣”不足與血液凝滯頭竅之“陰成形”太過所致，治宜溫陽化氣，活血化瘀。臨床常以溫陽化氣、通絡活血法治痛經、糖尿病足、下肢動脈閉塞、冠心病等，筆者臨床從師以來，常以溫陽化瘀法治療頭痛、中風、不寐、眩暈等腦系疾病。唐農[11]認為各種原因致使人體陰陽平衡遭到破壞，陽不在位，失去溫煦和化生作用，導致“本虛”而致病?！氨咎摗碑敎仃栆鏆?，“標實”當化瘀活血，他基于《內經》“陽化氣、陰成形”理論著眼于陰陽，首次提出“五臟陽虛、痰瘀阻竅”理論，并創制五臟溫陽化瘀湯治陽虛血瘀病證。

3 醫家經驗

宋祺[12]認為濕邪困遏中焦，陽不化濕，導致清陽不升，濁陰不降，腦絡失通，發為頭痛，以清震湯加減。其中柴胡佐助升麻、葛根升舉陽氣，荷葉升陽利濕，使陽氣得化，氣得升清，頭竅得利，故頭痛得解。喬明亮[13]認為水飲內停、上犯頭目可致頭痛，予柴胡桂枝干姜湯治之，其中桂枝、干姜、柴胡溫中升清，更有制附子溫腎陽之火，火陽得旺，上飲得化，則飲邪散，頭痛減。佟梁[14]認為水邪停聚致頭痛，方以桂枝湯；小便不利者，予桂枝去桂加茯苓白術湯。君藥桂枝溫經通脈、通陽化氣，陽溫水利，水邪去，經脈通，頭痛則緩。郭正剛[15]認為頭為精明之府，諸陽之會，外感風寒濕熱之邪，內傷痰飲瘀血邪火，均可上犯清竅，閉阻脈絡，重則頭痛，以溫陽利水、化濁散結為法，用五苓散加減治之。

4 驗案舉隅

患者，女，49歲，2020年1月9日初診。主訴反復頭痛3年余，加重1周。頭痛部位以巔頂及后枕部為主，呈隱痛，平素自服布洛芬膠囊可緩解。一周前患者夜間疼痛致醒，后枕部呈針刺樣疼痛，持續約2小時?？滔乱婎^痛遇風、感寒時加重，伴有雙肩酸痛，時有清涕，畏寒肢冷，納眠一般，大便調，小便清長。舌暗紅，邊有瘀點，舌底絡脈顯露，苔薄白，脈弦細。中醫診斷：頭痛，寒凝血瘀證。西醫診斷：血管神經性頭痛。治宜溫化寒凝，活血通絡，方以溫陽化瘀湯加減。處方：益母草15 g，桂枝10 g，細辛3 g，干姜15 g，熟地15 g，當歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，莬絲子15 g，地龍10 g，桃仁10 g，丹參20 g，黨參10 g，白術10 g，茯苓15 g，甘草6 g。4劑，每日1劑，水煎服。

2020年1月13日復診，訴服藥后頭痛癥狀有所改善，疼痛次數較前減少，且針刺感減輕，持續時間縮短至1小時，夜間可眠，無流清涕，畏寒癥狀減輕，雙肩勞累時仍有酸痛，口干欲飲，舌暗紅，舌邊散在瘀點，舌底脈絡顯露，苔薄白，脈弦細。處方：上方加葛根30 g，天花粉10 g。3劑，每日一劑，水煎服。

2020年1月16日復診，訴服藥后頭痛癥狀明顯改善，服藥期間頭痛未再發作，畏寒肢冷持續減輕，雙肩酸痛消失。處方：守第一方，14劑，每日1劑，水煎服。

按 患者中年女性，絕經前后期，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，腎氣虧虛，日久氣虛及陽，且病程較長，已出現見風、遇寒加重、畏寒肢冷、小便清長、白帶清稀等“陽化氣”不足之癥，頭痛已由隱痛漸至發展成固定不移針刺樣痛，更有舌暗紅，邊有瘀點，舌底絡脈顯露等瘀血形成的“陰成形”太過之象?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈氛f：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！被颊吣隁q漸長，腎氣日漸虧虛，氣虛則無力推動，清陽不升，不能溫陽頭目，陽化不及，則生命活動失去應有的動力，機體功能減弱，呈現出臟腑功能低下的病理變化，如凝結、瘀滯等有形之物阻滯之象。《素問·生氣通天論篇》：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”人類生、長、壯、老、已循序漸進，與陽氣的盛衰變化密切相關。腎陽為一身之陽的根本，若腎陽虧虛，人就會減損壽命或夭折，生命機能亦暗弱不足。腎陽如灶中火，溫化寒凝，溫煦全身臟腑、形體官竅、四肢百骸，“五臟之陽氣，非此不能發”。腎陽充足，頭竅得以溫煦，則機能旺盛，精神振奮。故治宜溫補腎陽，溫陽化瘀。溫陽化瘀湯方中益母草通行瘀血、生新血，桂枝、細辛、干姜溫陽散寒化瘀，莬絲子、熟地黃補肝腎、益精髓，川芎上行頭目，為治頭痛要藥，與赤芍合用利血活血，當歸溫陽養血活血，地龍通經活絡，丹參活血祛瘀，通經止痛，桃仁活血化瘀，黨參益氣生津，白術、茯苓補益脾胃，甘草調和諸藥。此方共奏溫陽、化氣、補虛、化瘀、活血、通絡之效，可供臨床醫者參考使用。