基于“伏邪”理論芻議前列腺癌侵襲轉移防治思路

劉德果 陳其華

前列腺癌是男性泌尿系統發病率最高的惡性腫瘤[1]，其早期發病較為隱匿，出現臨床癥狀時多已處于中晚期或已出現遠處轉移[2]，根據本病臨床表現及病機相當于中醫學“癥瘕”“癃閉”“血尿”等疾病[3]。本文基于“伏邪”理論，在整體觀念上對前列腺癌侵襲轉移進程進行歸納概括，認為前列腺癌遠處轉移及復發具有“伏邪”的潛藏隱匿、漸進積累、遷延難愈、善變流動等特點，其主要病機為“陽化氣”功能衰退，“陰成形”太過而發生前列腺癌，再由經絡、血行等路徑傳舍他處；再者痰濁、血瘀、癌毒等潛藏流動于正虛之處，新的內傷外感因素共同積累、相互作用，終致發生前列腺癌侵襲轉移。筆者據此提出調整體質偏頗、溫腎助陽、扶正祛邪等手段防治前列腺癌侵襲轉移，以其為前列腺癌侵襲轉移的防治提供思路。

1 “伏邪”理論與前列腺癌侵襲轉移

“伏邪”理論最早可追溯至《黃帝內經》，經過歷代醫家不斷完善，及至近代李經緯，認為“伏邪”致病具有潛藏隱匿性、漸進積累性、遷延難愈性、善變流動性等特性[4-5]。如今“伏邪”理論已逐步發展為較系統的理論體系，并廣泛應用于臨床。

中醫學謂惡性腫瘤侵襲轉移為“癌毒傳舍”，“傳”即為癌毒的傳變、轉移；“舍”即停留、居住，形容轉移之癌毒停滯于某個處所伺機進行轉移[6]。癌之“伏邪”潛藏于臟腑血脈，多因正虛而發，正氣無力抗邪，加之各類病理產物諸如血瘀、痰濁、濕阻等阻滯氣機，氣血不行，形成惡性循環更致正虛，毒、瘀、痰、濕等“伏邪”聚積膠結于正氣最薄弱處，終致傳舍發生[7]?！胺啊鳖B固難消，伺時而發，與前列腺癌侵襲轉移過程極為相似。此外，在“伏邪”發病進程中，經絡是“伏邪”發病之重要途徑，諸臟腑間均由經絡完成溝通聯系，因此前列腺癌侵襲轉移可于臟腑之間傳變發生。筆者對“伏邪”致病與前列腺癌侵襲轉移的相同之處進行歸納，具體如下。

1.1 潛藏隱匿性為“伏邪”之首要特征

伏邪致病，隱而不顯，遇感而發，或因正氣虧虛、難以御邪而發。前列腺癌經過手術、化療、內分泌治療等治療后，此時癌毒大勢已去，但其余毒仍在體內潛藏，伺機而發，加之正氣未復，癌毒漸進，悄然隱匿間終致侵襲轉移[8]?！饵S帝內經》中邪氣臟腑病形篇論述：“正邪之中人也微，先見于色，不知于身，若有若無，若亡若存，有形無形，莫知其情”，即為此理。Song等[7]研究顯示，約70%的前列腺癌患者確診時已發生骨骼或器官轉移，此過程與“伏邪”致病的潛藏隱匿性較為相似?！胺啊敝虏〉臐摬仉[匿性，清代醫家章楠在《醫門棒喝》進行了形象描述：“邪氣如煙之漸熏，水之漸積，安可必謂其隨感即病而無伏邪”，明確指出了“伏邪”潛藏隱匿及漸進積累的特點。

1.2 “伏邪”多漸進積累成疾

漸進積累性是“伏邪”致病的另一特征，“伏邪”在體內逐步漸進積累，“邪氣如煙之漸熏，水之漸積”，同時持續消耗機體正氣，“邪之不消，掩纏遷延，必至羸”，及至癌毒之“伏邪”積累至某個程度，正氣再難以抑制邪氣，則“伏邪”外化終致發病。前列腺癌病情遷延，陽氣衰微，痰濁、瘀血、寒濕等病理產物無以氣化，與癌毒膠結難解，聚于男子精室，通過經絡等途徑進行遠處轉移，侵襲正氣最虛之處，發為轉移癌瘤。

1.3 “伏邪”遷延難愈消耗正氣

“伏邪”致病是一個持續不斷的過程，是人體之正氣與癌毒相互交爭、機體陰陽失衡引起一連串惡性循環的過程[9]。癌毒之“伏邪”是前列腺癌發生侵襲轉移的首要條件，同時亦是惡性腫瘤區別于其他疾病之處。癌毒結聚機體局部，聚毒難消，蓄而不流，更加正氣被癌毒耗損，并存在新的內傷外感因素，正氣日漸衰微，癌毒擴散傳變，最終導致傳舍。前列腺癌的發病率與病死率均位于男性泌尿系統惡性腫瘤的首位，現階段仍無明確有效的治療手段，超過68%的前列腺癌患者在24個月之內出現復雜轉移，使病情更為遷延難愈、錯綜復雜[10-11]，與“伏邪”致病的遷延難愈性相似。

1.4 “伏邪”善變流動無處不達

吳又可在《溫疫論》有言：“凡邪所客，即有行伏?！卑┒局胺啊倍嘤谌梭w正氣最為薄弱處聚積發為癌瘤，《素問·評熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛”“最虛之處，便是容邪之地?！彪S著機體正氣分布和病情階段的改變，“伏邪”傳舍位置亦隨之不斷變化。與前列腺癌侵襲轉移相同，“伏邪”通過人體經絡流經傳舍他處，發生盆腔、淋巴結、腹腔、肝、骨等處轉移，展現出前列腺癌侵襲轉移和“伏邪”致病類似的善變流動性[12]。

綜上所述，前列腺癌侵襲轉移與“伏邪”致病具有較多相似之處，其發生是“伏邪”與多種內外因素共同作用之結果。前列腺癌之癌毒“伏邪”耗損機體正氣，正虛又為“伏邪”致病提供可趁之機，面對侵襲之“伏邪”力不能及，更加促進了前列腺癌侵襲轉移進程。以8q24 rs6983267基因為例，其表達水平上升是前列腺癌發生、轉移、復發及免疫耐受等疾病進程的重要環節，有研究表明其亦能顯著提升前列腺癌的易感性及復發轉移的發病率，但是在前期往往難以檢測出該基因表達，一旦在機體免疫功能下降時其表達水平呈“爆發性”上升[13]，與伏邪致病，隱而不顯，遇感而發的特性基本一致?？梢赃@樣理解，人體由于外感、內傷等因素，造成臟腑陰陽失調，或正氣虧虛，催生癌毒(相當于現代醫學癌基因過表達)，或血瘀精室，留于局部，日久成瘤，同時腎陽虛衰，氣化不利，水濕停聚發生痰濁，伏藏于臟腑經絡，隨氣而行，進一步耗傷正氣，伏邪漸進積累，加重氣滯血瘀的程度，在痰濁、血瘀、癌毒等伏邪的持續積累及互相作用下，終致前列腺癌侵襲轉移。此外，前列腺癌侵襲轉移進程與前列腺癌的病程階段是緊密關聯的，前列腺癌在發生發展進程中其體內腫瘤微環境亦在不斷改變，同時為其侵襲轉移提供了環境基礎[14]。基于此，筆者提出調整體質偏頗、溫腎助陽、扶正祛邪等手段防治前列腺癌侵襲轉移。

2 從“伏邪”理論探討前列腺癌侵襲轉移防治思路

2.1 調整體質偏頗，使“伏邪”無居留之所

隨著對中醫體質與“伏邪”理論的認識持續深入，加之現代科學對中醫體質研究不斷取得進展，越來越多的研究者認為中醫體質和腫瘤微環境間存在密切的相關性。換言之，體質即為“伏邪”生長之“土壤”，相當于現代腫瘤學研究中的內環境、腫瘤微環境[15]。殷振超等[3]研究表明，腫瘤微環境存在低氧、低pH值、各類炎癥因子、血管生成因子、腫瘤壞死因子以及免疫抑制等復雜多變且不可控的因素，對惡性腫瘤的增殖、黏附、侵襲、復發及轉移存在密不可分的相關性，一旦機體免疫功能下降疾病可迅速發生，因此對腫瘤微環境進行調整極有可能是防治腫瘤侵襲轉移的重要途徑。此外，不同體質對不同邪氣的易感性不一，王澤帆等[16]調查顯示前列腺癌遠處轉移患者多集中于氣虛質、陽虛質、痰濕質、血瘀質等體質，在王琦教授“體質可調論”的基礎上，正確辨明前列腺癌患者體質偏頗并加以糾正，對預防前列腺癌癌毒“伏邪”傳舍存在重要意義。

2.2 重視溫陽化氣，活血化瘀，使“伏邪”得以宣化

從前列腺癌侵襲轉移的病因病機可得出，對前列腺癌發生發展的病因及病理產物進行積極有效的治療，是前列腺癌侵襲轉移的防治關鍵[17]。筆者認為，前列腺癌之發病，脾腎陽虛、陰陽失調為其發病之因，情志飲食傷及臟腑為其起病之源，瘀毒久積、邪郁下焦為其致病之標。多數前列腺癌患者可見夜間肢冷，麻木或乏力、盜汗自汗、精神萎靡、食少便溏、排尿困難等臨床表現，均為前列腺癌瘤損傷脾腎之陽氣，脾腎兩虛，陰陽失調之象，辨證屬于陰證。前列腺癌的發生便是陽虛“化氣”不及出現陰氣“成形”太過的結果。“陽化氣”不及導致的血瘀、痰濁、癌毒等“伏邪”若無及時改善，終致“陰成形”太過，終致痰瘀互結，邪郁下焦，發為癌瘤。正如《靈樞·百病始生》有云：“積之始生，得寒乃生”，“陽化氣，陰成形”的功能失調是前列腺癌發病及侵襲轉移的發病機理，因此防治前列腺癌侵襲轉移需重視溫陽化氣，活血化瘀，使潛藏之“伏邪”得以宣化，正如《素問·調經論篇》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之?！毙煳撵o等[18]研究表明，溫陽化氣之益腎通癃湯能夠顯著提升前列腺癌患者免疫力，同時降低PSA水平，從而抑制前列腺癌進展；涂雅玲等[19]的基礎研究表明，溫陽化氣之益腎通癃湯能夠調節小鼠前列腺組織的血清中雌/雄激素的比例失衡，同時抑制小鼠血清中HIF-1α的表達，其防治前列腺癌侵襲轉移的機制可能與此有關。

2.3 扶正祛邪，使癌毒“伏邪”傳舍得以控制

前列腺癌經手術、化療、內分泌治療后其病灶雖已消散，但余毒遺內形成“伏邪”，加之正氣未復，仍可能發生復發轉移。正氣的存在是抵抗癌毒傳舍的關鍵環節，因此要求提升正氣，使正氣固攝“伏邪”，防止癌毒傳舍?！靶爸鶞?，其氣必虛”，若正氣虧虛，“伏邪”生發，正氣難以鼓邪外出，終致前列腺癌侵襲轉移。臨證時往往多使用扶正祛邪之法，使癌毒“伏邪”傳舍得以控制，對防治前列腺癌侵襲轉移獲得了良好療效。如鐘丹等[20]采用扶正祛邪之法，以小活絡丹加減防治前列腺癌侵襲轉移獲得了良好的臨床療效；徐文靜等[13]采用溫陽補益藥物輔助前列腺癌患者化療方案，有效地控制前列腺癌遠處轉移進展，改善了具體臨床癥狀，提升了患者的生存質量，延長其生存期限。

3 病案舉隅

患者，男，68周歲。2019年3月體檢發現前列腺腫物，行前列腺特異抗原(PSA)檢測，結果為15.02，于2019年4月3日在湖南省中南大學湘雅醫院行前列腺穿刺活檢，常規病理示：前列腺癌，同時核磁共振增強檢查提示右側髖部骨轉移。當時予行放療+內分泌治療(比卡魯胺)?；颊呓浬鲜鲋委熀笠辉潞蟪霈F足心潮熱，下腹墜脹悶痛，髖部及恥骨處時常刺痛，神疲勞倦，口唇時常麻木，口渴偶爾覺苦，大便稍干結，小便頻數且黃，于2019年5月7日在湖南中醫藥大學第一附屬醫院國醫堂治療。當時患者除上述癥狀外，亦有失眠多夢，納差，語聲低微，活動受限，舌紅，舌后根黃滑膩，雙側關脈弦尺脈沉弱。指診：患者前列腺中央溝模糊近消失，右側觸及質硬結節。西醫診斷：前列腺癌伴骨轉移。中醫診斷：癥瘕；辨證：陰陽兩虛，伴下焦濕熱。治法：調補陰陽，清熱利水。處方：以益腎通癃湯加減，熟地15 g、補骨脂15 g、淫羊藿12 g、黃芪20 g、女貞子15 g、升麻10 g、澤瀉12 g、三棱10 g、莪術10 g、骨碎補15 g、半枝蓮12 g、柴胡15 g、陳皮10 g、甘草6 g、薏苡仁15 g、茵陳15 g、丹參15 g、鹿銜草12 g、瓜蔞12 g，14劑，日1劑，水煎服，1日2次。

2019年5月21日二診：患者精神較初診明顯好轉，自訴足心潮熱及腹部墜脹悶痛感減輕，睡眠及飲食好轉，活動受限較前減輕，小便頻次減少，尿清，髖部及恥骨區脹痛，刺痛減輕，大便可，雙側關脈弦尺脈沉細，舌淡紅，舌后根淡黃色腐苔，復查PSA 0.371。守前方加杜仲15 g、續斷15 g補肝腎強筋骨，因下焦濕熱已去七八分，去茵陳，14劑，日1劑，水煎服，1日2次，同時繼續進行去勢治療。

2019年7月5日三診：患者疲乏、口唇麻木、足心潮熱及腹部墜脹感癥狀基本消失，髖部及恥骨區脹痛明顯緩解，偶覺刺痛，活動受限明顯減輕，小便恢復正常，復查PSA：0.146。此時患者下焦瘀毒基本祛除，主要矛盾為正虛，治以補脾益腎，調整陰陽，處方予熟地15 g、生地15 g、桑寄生15 g、黃芪20 g、升麻10 g、黃精15 g、牛膝12 g、姜黃12 g、枸杞15 g、麥冬20 g、甘草9 g，骨碎補15 g、全蝎5 g、丹參15 g，14劑，日1劑，水煎服，1日2次，1月后隨訪患者上述癥狀明顯緩解。

2019年7月20日四診：患者前述癥狀無復發，髖部及恥骨區脹痛基本消失，偶覺刺痛，活動受限進一步改善，二便正常，復查PSA：0.142。守方去全蝎，續服30劑，1月后隨訪患者療效鞏固，癥狀無復發，已可正?；顒?。

按 本案患者辨證為陰陽兩虛，伴下焦濕熱，體質應歸于陽虛體質，加之存在骨骼轉移，當屬邪實正虛，虛實夾雜，痰、瘀、毒之“伏邪”頑固難消。在治法上以溫腎助陽、清利濕熱藥物扶正祛邪，改善體質偏頗，使陽氣得充，“伏邪”宣化。同時予熟地調整陰陽，并予骨碎補、補骨脂補肝腎強筋骨改善其臨床骨轉移癥狀，全方體現調整體質偏頗、溫腎助陽、扶正祛邪等前列腺癌侵襲轉移的防治思路，且扶正不留邪，祛邪不傷正。二診考慮其下焦濕熱已去七八分，病機為邪衰正虛，守前方加杜仲15 g、續斷15 g補肝腎強筋骨，去茵陳，以緩解骨轉移疼痛及癌毒對骨骼的侵襲。三診時患者下焦瘀毒基本祛除，主要矛盾為正虛，治以補脾益腎，調整陰陽。同時患者每次就診均予檢查其PSA，經中醫藥辨治后其PSA數值持續降低，亦未發生雄激素抵抗情況。四診患者癥狀改善且無復發，去全蝎乃遵循《素問·五常政大論篇》中“小毒治病,十去其八……無使過之，以傷其正也”之法旨。