“五辨”思維在膽石癥中醫防治中的運用

周智慧 陳啟亮 夏淑潔 紀立金 朱龍 閔莉

膽石癥是一種常見病、多發病，由環境、飲食、生活習慣等諸多因素導致，臨床上多表現為腹痛、嘔吐、黃疸等。據有關報道，中國成年人膽石癥的發病率為9%～10.1%，并且發病率逐年上升[1]。當前，膽石癥的主要治療手段是手術，同時有口服藥物溶石、排石以及激光碎石治療。中醫治療膽石癥方便安全有效，仍是臨床治療的常用方法[2]。五辨以“辨機、辨人、辨證、辨病、辨癥”為基本思維，掌握膽石癥的內在機理，判斷膽石癥的發展趨勢，識別膽石癥特定階段的病理狀態，把握膽石癥的變化規律，分析膽石癥的矛盾特點，進而可以為臨床的膽石癥防治提供理論指導，有利于提高臨床療效。

1 辨機

“機”即為“病機”，可以理解為疾病發生發展的機制和狀態，體現著疾病的本質[3]?！氨鏅C”就是要掌握疾病發生發展的內在機理，以正確分析和應對疾病。進行充分地“辨機”，才能準確把握疾病的本質，確定適當的治則治法，提高治療效果，《素問·至真要大論篇》中也提到：“謹守病機，各司其屬”，可見把握病機之重要[4]。

膽石癥的核心病機是肝氣郁滯，膽失疏泄，膽汁排泄受阻，淤積日久，結聚成石[5-6]。肝郁日久，郁而化火，火熱熏蒸肝膽，煎熬膽汁，也可濃縮成石。因此，對于膽石癥患者應肝膽同治，重在調肝；予疏肝解郁，利膽排石，輔以清熱瀉火。膽石癥病在中焦膽腑，與肝、脾、胃三者緊密聯系，“木郁克土”，肝膽失疏則盤塞而克土，全身氣機互為影響，“土弱則不能達木”，肝病下陷而膽氣上逆[7]。故在治療膽石癥時，以疏肝利膽為主，還應注重調理脾胃，顧護胃氣。對于膽石癥易感人群，平日應注重調暢情志，保持心情愉悅，同時配合中醫藥膳等以適當調理脾胃，達到未病先防的效果。辨機運用于膽石癥的防治中，有助于準確分析和把握疾病的內在機理，以肝郁為核心，制定相應的防治原則，指導臨床辨治，幫助防治膽石癥。

2 辨人

中醫防治疾病講求“因人制宜”，不同個體在年齡、性別、體質與日常等方面各具特點，疾病的發生發展趨勢也因人而異，因此需要根據不同個體特點來制定相應的防治原則，正如《素問·微四失論篇》中：“不適貧富貴賤之居，坐之薄厚，形之寒溫，不適飲食之宜，不別人之勇怯，不知比類，足以自亂，不足以自明，此治之三失也。”

首先，辨年齡與性別。有相關研究分析表明[8]，人群的膽石癥總體發病率隨年齡的增長而提高，并且女性的累積發病率高于男性。在一定生命階段中，人體機能隨著年齡增長而下降，正氣不足，難以抵御病邪，久而發病，如《素問·上古天真論篇》：“女子七歲腎氣盛，齒更發長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……丈夫八歲腎氣實，發長齒更……七八肝氣衰，筋不能動天癸竭?！睓C體由弱變強，再由強轉衰，膽石癥發病率也隨著年齡增長而提高，60～69歲年齡段的患病率達到高峰[9]，因此膽石癥發病趨勢與年齡密切相關，應重視考慮年齡與膽石癥發病的相關性。中醫認為女子多郁火[10]，肝郁氣結，疏泄失常，膽汁排泄受阻，淤阻日久成石，說明女性易發膽石癥，對女性應著重排查發病的可能性。

再者，辨體質。體質是產生疾病的內在基礎，決定了對某些疾病的易患性和發展的傾向性[11]，有學者[12]認為氣郁與濕熱體質者易患膽石癥。氣郁質者易情志不舒,肝氣郁結,郁而化火,火熱煎熬膽汁成石；濕熱質者喜食肥甘、酒食無度，易損傷脾胃，內生痰濕，郁久化熱，煎熬膽汁成石。對體質進行早期調理，使機體不易患病，病后朝著有利方向發展，愈后不易復發，才能更好地防治膽石癥。最后，辨日常。具有特定生活習慣、特定生活環境的人更易患膽石癥。平素喜食辛熱肥甘、嗜飲酒漿之人易致脾胃運化失司，釀生濕熱，熏灼肝膽，膽汁濃縮成石；生活環境炎熱潮濕，體內易感受濕熱之邪，濕熱熏蒸膽汁，聚而為石。故日常生活因素影響著膽石癥發病，應調整個體的不良生活習慣，改善不利的生活環境，使個體遠離膽石癥。辨人，可以幫助膽石癥易感人群建立風險預警，篩查易感因素，判斷發病趨勢，同時可以根據不同個體的特點“因人制宜”，具體問題具體分析，更好地防治膽石癥。

3 辨證

證，是對疾病特定階段的病理性概括，辨證就是對疾病特定階段病理狀態的識別和判斷[13]。

立足于證的主次兼夾、進退和真假，對膽石癥進行辨證才能準確判斷其病理狀態[14]。膽石癥辨證常有肝膽濕熱證，臨床上單純的肝膽濕熱證比較少見，常常夾雜氣滯、痰阻等證出現，說明證有主次兼夾。因此，此類膽石癥治療應以清熱利濕為主，輔以理氣、化痰等法，其他類型膽石癥亦應著重治療主證，同時考慮兼夾證的影響，以針對性地加減用藥。氣滯與痰阻會蘊生濕熱，進而加重肝膽濕熱證，濕熱同時會影響氣機與津液的正常運行，加重氣滯與痰阻證，說明證有進退。膽石癥治療亦應著重考慮病證的動態變化，實時辨證，隨證把握病情進展，合理處方用藥。肝膽濕熱證還會出現納差的癥狀，但肝膽濕熱證是口苦食欲差，胃陰虛證是饑不欲食，二者需鑒別，不可單憑納差癥狀判斷為胃陰虛證，這說明證有真假。膽石癥的辨證治療要全面考慮病情，分辨真假病證，萬萬不可僅憑單一癥狀而盲目辨證。因此對膽石癥進行辨證，有助于把握膽石癥病理狀態的主次矛盾，判斷病情的發展變化，鑒別真假病證，以制定相應治則治法和正確處方用藥。

4 辨病

病是對整個疾病發展過程的總體概括，辨病即判斷疾病的病種，得出病名的診斷，它立足于病理演變的全過程，從整體、宏觀水平認識疾病的病位、病性、病勢、邪正關系及疾病的發展變化規律[15]。

立足于病的中西、新舊和因果，辨病會幫助掌握膽石癥發展變化的規律。中醫病名立足于整體，常以癥狀、病機命名，膽石癥在中醫里可以有黃疸、脅痛、膽脹等病名。如《素問·平人氣象論篇》中所言：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸。”此處的黃疸并非膽石癥，而西醫的膽汁淤積性黃疸也可以辨為黃疸，這是辨中西醫病名的差異。因此，辨識膽石癥應注意避免中西病名的混淆，以規范診斷疾病?！杜R癥指南醫案》中：“初病在經，久病入絡”，說明新病與久病是不同的嚴重程度，膽石癥慢性起病，病程長，日益消耗人體的氣血津液、真陰真陽，漸可久病及腎[16]。針對膽石癥新起與久病的不同發展程度，醫者應注意考慮處方用藥的不同力度，久病者更要考慮對全身其他臟腑、氣血陰陽等的影響。病有因果關系，中醫尤其注重以疾病發作的癥狀揣測感受的邪氣，正所謂“受本難知，發則可辨，因發知受”。若膽石癥患者出現身目發黃、帶下黃臭、舌紅苔黃膩等癥狀體征時，可推測機體感受濕熱之邪，當從清熱利濕論治；若患者出現胸脅竄痛，喜太息，脈弦等癥狀體征時，可推測機體受到情志因素的影響，當從疏肝理氣論治等，這就是辨病之因果關系的體現。辨病論治與辨證論治均是中醫診治疾病的基本模式，當臨床無證可辨時，辨病就顯得至關重要，二者須結合應用，《蘭臺軌范》中所言：“一病必有主方”，主方即是辨病論治的結果[17]。對膽石癥進行辨病，有利于掌握膽石癥的發展變化規律，幫助確立基本的治則治法，指導臨床處方用藥，提高臨床療效。

5 辨癥

癥，是疾病的外在表征信息，是中醫診斷的主要依據，是組成疾病和(或)證候的臨床要素[18]。辨癥就是要根據疾病的外在表征信息來把握疾病的主次矛盾和特點。

立足于癥的有無、輕重、真假和偏全，辨癥會幫助分析和把握膽石癥的矛盾特點。膽石癥是指結石發生在膽囊或者膽管內的疾病，常伴有右上腹絞痛、兩脅脹痛、口苦等癥狀；同時《靈樞·脹論》中：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。”因此，腹部、脅下、口中等的癥狀可以幫助辨識膽石癥的有無。根據患者腹痛、脅痛等突出癥狀可以幫助診斷膽石癥，同時要急則治其標，優先治療患者最感痛苦的癥狀，解決突出矛盾，以指導膽石癥的臨床處方用藥[19]?！侗嫣柌∶}證并治》中：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，”《辨少陽病脈證并治》中：“本太陽病，不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱?！逼渲袊I吐、發熱等癥狀的程度可以幫助辨識膽石癥的輕重。醫者應據此相關癥狀的發作程度判斷膽石癥病情進展，指導合理用藥，同時可以進行療效評價，實時調整治療方案?！毒霸廊珪吩唬骸按髮嵵。从匈鸂睢！蹦懯瘔浩却碳ぃY聚中焦，損傷脾胃運化功能，日久則脾虛無力，如此病情發展，使機體出現真實假虛之癥，因此臨床上需鑒別癥之真假,以正確分析膽石癥的矛盾特點[20]。臨床治療膽石癥應尤其注意鑒別癥之真假，全面收集膽石癥表征信息，整體把握病情，排除假癥的干擾，準確判斷病癥。膽石癥病情進展，會造成脾胃、腎等臟腑功能異常，此時辨癥不僅要關注膽石癥的相關癥狀，也應當全面考慮到脾胃、腎等臟腑，全面把握病情，整體分析其矛盾特點，避免以偏概全[21]。對膽石癥進行辨癥，有助于正確把握分析膽石癥的矛盾特點，著重解決疾病的突出矛盾，為臨床處方用藥提供重要依據。

6 結語

膽石癥早期多無明顯癥狀，準確判斷其病理狀態是診療的關鍵。膽石癥是已病態，利用中醫理論辨識其狀態要素如病位、病性等以確定其狀態結果，同時運用辨機、辨人、辨證、辨病、辨癥的“五辨”思維[22]，以整體把握病情，指導臨床治療。辨機以掌握膽石癥發生發展的內在機理，制定相應防治原則；辨人的年齡與性別、體質與日常等以把握不同個體特點，因人制宜，指導膽石癥臨床防治，并幫助建立相應風險預警，判斷發病趨勢；辨證的主次兼夾、進退和真假以判斷膽石癥特定階段的病理狀態，指導臨床處方用藥；辨病的中西、新舊和因果以把握膽石癥發展變化的基本規律，確立基本治則治法；辨癥的有無、輕重、真假和偏全以分析膽石癥矛盾特點，優先解決突出矛盾?！拔灞妗绷⒆阌谥嗅t原創思維，強調整體、動態地認識疾病，是確立治則治法和明確處方用藥的重要依據。中醫人要堅持中醫思維，繼承前人碩果，同時積極發現新方式新方法，守正創新，靈活運用于膽石癥防治，造福于患者。