山茱萸補(bǔ)氣固脫作用芻議

張小瓊 陳明 廖江銓 杜金行

山茱萸始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，位列中品，味酸，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，“主心下邪氣，寒熱，溫中，逐寒濕痹，去三蟲(chóng)。久服，輕身”。以六味地黃丸系列方為首，山茱萸用于腰膝酸痛、陽(yáng)痿遺精、遺尿尿頻、崩漏帶下、內(nèi)熱消渴等癥，為滋補(bǔ)肝腎陰精之要藥，《中藥學(xué)》規(guī)劃教材中將其歸類(lèi)為收澀藥。但歷代很多文獻(xiàn)認(rèn)為，山茱萸具有很好的補(bǔ)氣固脫作用。

1 山茱萸補(bǔ)氣固脫功效的文獻(xiàn)考證

山茱萸可直接補(bǔ)益元?dú)庖怨堂摚挚裳a(bǔ)益脾胃助水谷精氣化生以充養(yǎng)元?dú)猓獨(dú)馔ㄐ腥梗赜谂K腑之中，其虛脫耗損之象亦可體現(xiàn)于不同臟腑，以下從山茱萸補(bǔ)益中焦脾胃、補(bǔ)益元?dú)夤堂摗⒀a(bǔ)益其他臟氣以助固脫三個(gè)方面出發(fā)考證歷代文獻(xiàn)對(duì)山茱萸補(bǔ)氣固脫功效的論述。

1.1 山茱萸補(bǔ)益中焦之氣

1.1.1 山茱萸“溫中”釋義及應(yīng)用 脾胃居中焦，主腐熟水谷，化生精氣，其虛證常見(jiàn)脾胃氣虛及氣虛漸進(jìn)之脾胃陽(yáng)虛。氣屬陽(yáng)，主煦之，氣虛治當(dāng)溫補(bǔ)，而山茱萸具有“溫中”作用，溫，溫補(bǔ)也，中，中焦也，其溫補(bǔ)中焦正屬此法，歷代文獻(xiàn)記載了山茱萸補(bǔ)益中焦脾胃之氣，治療脾胃氣虛、虛脫下陷(或內(nèi)陷)之虛勞、泄瀉、癰瘍久治不愈等癥。

《千金翼方·卷第七·婦人三·虛乏第一》所載小五石澤蘭丸，以山茱萸五分(約2 g)合澤蘭、白術(shù)、干姜、紫石英、赤石脂、陽(yáng)起石等治婦人中焦虛損之癥，認(rèn)為其為“主婦人勞冷虛損，飲食減少，面失光色，腹中冷痛，月候不調(diào)，吸吸少氣無(wú)力，補(bǔ)益溫中方”；宋代《太平圣惠方·卷第五·治脾胃氣虛弱肌體羸瘦諸方》《卷第九十八·補(bǔ)益方序·補(bǔ)骨脂丸》及《圣濟(jì)總錄·卷第四十四·脾臟門(mén)·脾虛》《卷第八十六·虛勞門(mén)·脾勞》用山茱萸三分至一兩(約1～40 g)治中氣不足之虛勞諸證，首開(kāi)在溫中補(bǔ)氣時(shí)大劑量應(yīng)用之先河，其后如明代《普濟(jì)方·卷二十五·脾臟門(mén)》記載脾胃氣虛弱、不能飲食時(shí)山茱萸用量可為二兩(約75 g)。薛鎧《保嬰撮要·卷十五·五善七惡》用補(bǔ)中益氣湯加山茱萸、山藥、五味子治療脾胃虧損而癰瘍潰后肩背不便、四肢沉重之五惡之證，其子薛己在《薛案辨疏》中認(rèn)為脾虛使“五臟之精氣皆為失所”，治脾補(bǔ)虛為治本之法。明代醫(yī)家龔?fù)①t、王肯堂、陳實(shí)功等多沿用此法用補(bǔ)中益氣湯或十全大補(bǔ)湯加山茱萸、山藥、五味等治脾胃氣虛之遺精、楊梅瘡、癰瘍、月經(jīng)不調(diào)、溏泄下陷等。《傅青主女科·女科下卷·妊娠·妊娠少腹疼(四十一)》謂“腎非后天之氣不能生……補(bǔ)后天之脾，正所以補(bǔ)先天之腎也”，以此為據(jù)創(chuàng)立安奠二天湯用山茱萸合人參、白術(shù)、山藥、扁豆等補(bǔ)益脾胃之氣治療脾腎不足之妊娠少腹痛。清代《醫(yī)略·卷十一·霍亂第十一》用歸脾湯加熟地、山茱萸、山藥等治療“大病新瘥，脾胃蘇而未振”，達(dá)到“中樞大展，飲食加增”的效果，其中山茱萸用量為二兩(約75 g)。

1.1.2 明清醫(yī)家從多方面闡述山茱萸溫中補(bǔ)氣的功效 明代以前雖有較多醫(yī)家應(yīng)用山茱萸溫中補(bǔ)氣，但鮮少有針對(duì)性的理論闡述，直到明清時(shí)期醫(yī)家從四氣、歸經(jīng)、五味等方面論述了其溫中補(bǔ)氣的功效。繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏·卷十三·木部中品·山茱萸》中從四氣理論出發(fā)，認(rèn)為山茱萸性溫能通行走散，“行而能補(bǔ)”，可使“心下腸胃寒熱自除”起“溫中”之用。清代《本草崇原》則認(rèn)為山茱萸溫中補(bǔ)氣之效源于其“稟厥陰少陽(yáng)木火之氣化。手厥陰屬心包，故主治心下之邪氣寒熱……手少陽(yáng)屬三焦，故溫中。中，中焦也”。從山茱萸的歸經(jīng)說(shuō)明了其具有溫補(bǔ)中焦的功效。另外，《本草經(jīng)解》言：“山萸味酸收斂，斂火歸于下焦，火在下謂之少火，少火生氣，所以溫中。”從山茱萸的性味方面提出山茱萸可斂火歸源，少火生氣，從而溫補(bǔ)脾胃中土。

《本草求真·下編·卷八·主治上·臟腑病癥主藥·三焦》將山茱萸歸為治中焦臟腑病癥之主藥，上述歷代文獻(xiàn)記載了山茱萸溫中補(bǔ)氣之功效在內(nèi)外婦兒等各科疾病均有應(yīng)用。

1.2 山茱萸補(bǔ)氣固脫

1.2.1 山茱萸補(bǔ)元?dú)舛堂?山茱萸益氣固脫，兼具補(bǔ)元?dú)夂褪諗抗虧裕糜跉饷摗馓摬还讨T證。南北朝梁代陶弘景《本草經(jīng)集注》載山茱萸主 “出汗”，《雷公炮炙論·中卷·山茱萸》載山茱萸“能壯元?dú)狻薄Ｆ浜筇扑吾t(yī)書(shū)散在記載山茱萸治療虛勞兼虛汗、盜汗等癥。《圣濟(jì)總錄·卷第九十·虛勞四肢逆冷》中論述厥逆之病因?yàn)椤皠趥耍?yáng)氣虛損……不能溫養(yǎng)四肢”，用山茱萸合菟絲子、地黃、牛膝、黃芪、肉蓯蓉等治療虛勞厥逆之證。南宋《仁齋直指方》單立虛汗篇，以山茱萸合黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、五味子等配伍而成的大補(bǔ)黃芪湯補(bǔ)虛斂汗以治自汗，指出此方適用于虛弱之人。明代薛鎧《保嬰撮要·卷十·自汗》亦載“若元?dú)馓撜撸脑掠昧訙由剿帯⑸杰镙恰闭f(shuō)明山茱萸可補(bǔ)元?dú)舛螝馓撟院怪C。《本草綱目·主治第四卷·百病主治藥·眩暈》用山茱萸合茯苓、茯神、白花蛇、烏蛇等止氣虛夾風(fēng)之眩暈。《孕育玄機(jī)·卷下·血崩》中指出“血脫氣陷”時(shí)“挽回妙法，在于益氣”，用人參、黃芪、白術(shù)、山茱萸、五味子等急固其氣以止血。《丹臺(tái)玉案·卷之五·泄瀉門(mén)·立方》用扶元湯治“脾胃久虛。泄瀉不止”，主要用藥包括人參、白術(shù)、山茱萸、白茯苓、升麻等。《傅青主男科·卷上·喘證門(mén)·虛喘》以生脈飲加山茱萸、熟地等組成救絕湯治療“氣少息，喉無(wú)聲肩不抬”的虛喘之證。清代以前，山茱萸益氣固脫之功效已用于治療汗證、厥逆、眩暈、血崩、喘證等，但山茱萸補(bǔ)斂元?dú)庖怨堂撝е钡角迥堝a純推廣后才得到重視。

1.2.2 張錫純對(duì)山茱萸補(bǔ)氣固脫功效的理論發(fā)揮與應(yīng)用 元?dú)飧从谀I，受后天水谷精氣滋養(yǎng)，通行三焦，藏于臟腑之中，調(diào)節(jié)主要依賴于肝的疏泄。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)方(一)治陰虛勞熱方·來(lái)復(fù)湯》中認(rèn)為：“凡人元?dú)庵摚悦撛诟巍闻c膽臟腑相依，膽為少陽(yáng)，有病主寒熱往來(lái)；肝為厥陰，虛極亦為寒熱往來(lái)，為有寒熱，故多出汗。”在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·藥物·柴胡解》中指出脫證在肝膽者癥見(jiàn)“忽寒忽熱，汗出欲脫”；張氏《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·藥物·山萸肉解》中謂山茱萸“能收斂元?dú)狻薄暗媚練庾詈瘢諠屑婢邨l暢之性”，既能斂汗，又善補(bǔ)肝；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)案·(十五)溫病門(mén)·溫病兼大氣下陷》中指出山茱萸“補(bǔ)益氣分之力遠(yuǎn)不如參，而其挽救氣分之上脫則遠(yuǎn)勝于參……重用萸肉以斂肝使之不復(fù)疏泄，則元?dú)庵厦撜呒纯刹幻摗保夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)方(一)治陰虛勞熱方·來(lái)復(fù)湯》中更說(shuō)明“萸肉救脫之功，較參、術(shù)、芪更勝……救脫之藥，當(dāng)以萸肉為第一”，由此創(chuàng)立來(lái)復(fù)湯以山茱萸二兩(約75 g)合龍骨、牡蠣、人參、甘草等藥治“寒熱往來(lái)，虛汗淋漓，或但熱不寒……目睛上竄，勢(shì)危欲脫”“喘逆”“氣虛不足以息”等證，效如桴鼓。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·藥物·山萸肉解》中附案載治療脈象無(wú)根、喘逆汗出之喘脫急癥單用山茱萸四兩(約150 g)煎水頻服則“汗止喘定”；治療“遍身冷汗，心怔忡異常”以“萸肉二兩煎數(shù)沸，急服之，心定汗止”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論·太陽(yáng)病小青龍湯證》中指出：“元?dú)鈱⒚摗赜蒙捷侨饧纯呻S手奏效……山萸肉救脫之力十倍于參、芪也。”張錫純常用山茱萸治療大汗虛脫、氣虛喘逆等急癥，以其補(bǔ)斂之性固元?dú)庵摚Ｓ昧繛槎剿膬?約75～150 g)，單味藥用量可達(dá)四兩(約150 g)。

1.3 山茱萸補(bǔ)益其他臟氣以助固脫

1.3.1 山茱萸補(bǔ)益腎氣 山茱萸可以溫補(bǔ)中焦脾胃之氣，也能補(bǔ)元?dú)舛鴶亢构堂摚酥馍杰镙沁€可以補(bǔ)益其他臟氣。高等中醫(yī)藥院校七年制的《臨床中藥學(xué)》[1]教科書(shū)指出山茱萸具有補(bǔ)腎氣之功效。唐代醫(yī)家孫思邈、王燾等用山茱萸四錢(qián)至二兩(約15～80 g)同地黃、蓯蓉、羊腎、黃芪、人參等治腎氣不足、腎氣耗竭之證。《藥性論》明確提出山茱萸“補(bǔ)腎氣”。清代《本草求真·上編·卷二·收澀·收斂·山茱萸》云：“肝腎居至陰之地。非陽(yáng)和之氣。則陰何以生乎？山茱正入二經(jīng)。氣溫而主補(bǔ)”。清代《雜病源流犀燭》用山茱萸合補(bǔ)骨脂、熟地、山藥等治膀胱氣虛之小便不禁；合覆盆子、菟絲子、益智仁、芡實(shí)等治腎氣虛之遺溺。山茱萸可補(bǔ)腎氣，又腎與膀胱相表里，故山茱萸可治腎與膀胱氣虛不固諸證。

1.3.2 山茱萸補(bǔ)益肝氣 山茱萸歸肝腎二經(jīng)，既可補(bǔ)腎氣也可補(bǔ)益肝氣，在《備急千金要方·卷十一肝臟·肝虛實(shí)第二·補(bǔ)肝湯方》合茯苓、桃仁、細(xì)辛等治肝氣不足的脅滿、厥疝、腹痛、目不明等。《寓意草·面議少司馬李萍槎先生誤治宜用急療之法》用山茱萸收肝氣之散。《傅青主女科·女科上卷·調(diào)經(jīng)·年老經(jīng)水復(fù)行(十九)》指出經(jīng)水復(fù)行者是“肝不藏脾不統(tǒng)之故”，治療需“大補(bǔ)肝脾之氣與血”，用山茱萸合人參、黃芪、熟地、當(dāng)歸等補(bǔ)益肝脾氣血以起固攝之效。

1.3.3 山茱萸補(bǔ)益心氣 歷代醫(yī)家還用山茱萸治療心氣虛證，宋代《圣濟(jì)總錄》載山茱萸丸治心氣不足，明代《普濟(jì)方·卷十九·心臟門(mén)·心勞》用山茱萸合遠(yuǎn)志、人參、白術(shù)、天門(mén)冬等治療心虛勞損。《簡(jiǎn)明醫(yī)彀·卷之四·自汗》謂“汗者心之液……自汗者……屬陽(yáng)氣虛”，以人參、白術(shù)、黃芪、棗仁等治療自汗，其中“虛人加山茱萸、肉蓯蓉”。《石室秘錄·卷二(樂(lè)集)·本治法》中治心方用人參、茯苓、當(dāng)歸、麥冬治療“心之驚與不寐”，方中還合用熟地、山茱萸補(bǔ)腎使“腎氣有根，自然上通于心”，指出“本治者，治心腎之法也……補(bǔ)心即當(dāng)補(bǔ)腎，補(bǔ)腎即當(dāng)補(bǔ)心也。是二經(jīng)一身之主宰，臟腑之根本也”。山茱萸治療心氣虛證一則源于其補(bǔ)氣固脫之效，可斂汗防心氣虛脫；二則源于其補(bǔ)腎之功，腎氣上通心氣，心氣下行，君臣合德，補(bǔ)腎氣即補(bǔ)心氣，故山茱萸亦用于氣虛不固之自汗、驚悸等證。

2 山茱萸補(bǔ)氣固脫的現(xiàn)代臨床應(yīng)用及藥理研究

2.1 山茱萸治療氣虛證的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

在現(xiàn)代臨床應(yīng)用上，山茱萸補(bǔ)氣用于脾腎氣虛的慢性腎臟病及糖尿病，常用量為10～20 g，趙振昌治療慢性腎衰之脾腎氣虛證，多用山茱萸20 g，配伍黃芪、生地；程益春自擬健脾降糖飲治療脾氣虧虛之糖尿病，多用山茱萸10 g，配伍黃芪、天花粉等[2]。現(xiàn)代醫(yī)者治療元?dú)獠蛔阒嗄衣殉簿C合征常用山茱萸15～25 g，配伍黨參15 g；治療腎氣不足之慢性腎小球腎炎、小便不利等常用山茱萸10 g，配伍生地黃30 g；治療脾腎兩虛之淋證、水腫、不育、陽(yáng)痿等常用山茱萸9 g，配伍生地黃12～15 g；治療多汗癥常用山茱萸30 g，配伍五味子15 g[2]；其中用于多囊卵巢綜合征及多汗癥用量較大，可達(dá)25～30 g。

2.2 山茱萸固脫作用的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

山茱萸固脫可用于治療失血性休克及低血壓等。研究表明，山茱萸注射液靜推可提高家兔失血性休克模型的血壓[3]。勞國(guó)平用自擬補(bǔ)腎湯(熟地、山茱萸、枸杞子、肉蓯蓉、山藥、制首烏、黃精、鹿角膠、龜板膠、菟絲子)治療原發(fā)性低血壓，山茱萸用量為15 g，治療總有效率為92.11%[4]。郭庭明用溫陽(yáng)健脾湯(黃芪、山茱萸、麥冬、五味子、黨參、當(dāng)歸、炒白術(shù)、炒枳實(shí)等)治療低血壓60例，山茱萸用量為20 g，總有效率 96.2%[5]。崔淑菲、李玉忠用破格救心湯治療多巴胺應(yīng)用后仍不能維持血壓穩(wěn)定的心源性休克，山茱萸用量為30 g[6]。

2.3 山茱萸補(bǔ)氣固脫的現(xiàn)代藥理研究

基礎(chǔ)藥理研究發(fā)現(xiàn)來(lái)復(fù)湯[其中山茱萸用量為二兩( 62.5g)]對(duì)大鼠離體心臟乳頭肌有顯著正性肌力效應(yīng),對(duì)在位兔心左室功能有明顯增強(qiáng)作用,對(duì)動(dòng)物失血性休克有明顯對(duì)抗作用[7]。還有研究表明山茱萸通過(guò)不同的靶點(diǎn)，可以改善慢性心力衰竭的心肌能量代謝，其救脫作用可能與提高血壓、強(qiáng)心、鎮(zhèn)痛的靶點(diǎn)相關(guān)[8]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)山茱萸具有抗心律失常、抗休克、保護(hù)心肌及血管內(nèi)皮功能、抗衰老、治療糖尿病及其并發(fā)癥、保護(hù)肝損傷、抗骨質(zhì)疏松及抑菌等作用[9-11]。在臨床應(yīng)用上除了運(yùn)用山茱萸治療精血虧損、肝腎不足之證外，也應(yīng)該重視其補(bǔ)氣固脫作用。

3 應(yīng)用山茱萸以補(bǔ)氣固脫的代表方劑

宋代《楊氏家藏方》所載還少丸為山茱萸補(bǔ)氣固脫的代表方劑之一，主“大補(bǔ)本氣虛損，及脾胃怯弱”，組成：肉蓯蓉、遠(yuǎn)志、茴香、巴戟、山茱萸、干山藥、枸杞、熟地黃、石菖蒲、牛膝、杜仲、楮實(shí)、五味子、白茯苓。其中肉蓯蓉、巴戟天、枸杞、地黃、杜仲、牛膝，味厚者可補(bǔ)先天之本、腎之精氣虧損；遠(yuǎn)志、菖蒲交通心腎，補(bǔ)心氣以助固攝；山茱萸、五味子味酸入肝腎，補(bǔ)氣收斂而固攝，山藥、茯苓健運(yùn)脾土，使后天之本虛怯弱之癥得以祛除。此方針對(duì)先后天之本，補(bǔ)益脾腎之精氣，使人“身輕目明、行步輕健、百病俱除”。

大補(bǔ)黃芪湯出自宋代《魏氏家藏方》，治虛弱自汗，組成：人參、白茯苓、肉蓯蓉、熟地、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、山茱萸、防風(fēng)、炙甘草、肉桂、五味子。方中四君合黃芪、防風(fēng)、肉桂、山茱萸、五味子以補(bǔ)氣固表止汗，肉蓯蓉、熟地、當(dāng)歸補(bǔ)血滋陰，諸藥合用既可治氣血虧虛自汗之本，滋養(yǎng)機(jī)體已傷之陰液，又可收斂固攝治自汗之標(biāo)，使津液不再外泄。

張氏既濟(jì)湯是《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中除了來(lái)復(fù)湯外另一個(gè)重用山茱萸以補(bǔ)氣固脫的代表方劑，組成：熟地、山茱萸、山藥、生龍骨、生牡蠣、茯苓、白芍、附子，主治“大病后陰陽(yáng)不相維系。陽(yáng)欲上脫，或喘逆，或自汗，或目睛上竄，或心中搖搖如懸旌；陰欲下脫，或失精，或小便不禁，或大便滑瀉。一切陰陽(yáng)兩虛，上熱下涼之證”。方中以山茱萸、茯苓代替人參以補(bǔ)氣固脫，避免人參治上脫轉(zhuǎn)有氣高不返之虞；生龍骨、生牡蠣收斂固攝，熟地、山藥、白芍峻補(bǔ)真陰，附子溫補(bǔ)元陽(yáng)，用治喘逆、汗出、心悸、小便不禁、泄瀉等急癥，隨手奏效，全方補(bǔ)氣固攝、陰陽(yáng)雙補(bǔ)，使元陽(yáng)不復(fù)上脫，真陰亦不復(fù)下脫也。

4 小結(jié)

綜上，山茱萸具有補(bǔ)氣固脫功效，現(xiàn)代臨床應(yīng)用常用量為15～30 g，考證文獻(xiàn)其最大用藥量可達(dá)150 g。脫證為臨床難治之證，山茱萸性溫主補(bǔ)，可以補(bǔ)益元?dú)庵委熋撟C，且兼具收斂之性使救脫之效倍增；不僅通過(guò)補(bǔ)益脾胃充養(yǎng)元?dú)猓€可補(bǔ)多臟之氣以助固脫，其補(bǔ)氣固脫功效值得重視。