燥邪致病，復雜多變；審因論治，當分內外

趙進喜 賈海忠 馬淑然 于智敏 趙勇 劉寧 龐博 董菲 趙予

燥邪是“六淫”之一，燥邪致病理論是中醫病因學中的重要內容。臨床上，基于燥邪致病理論治療多種疾病，常能取得較好療效。為深入理解燥邪性質及致病特點，把握臨床治燥之法，北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室趙進喜教學名醫工作坊特組織相關專家重點針對燥邪致病及其臨床療效進行討論，匯報如下。

1 燥邪的性質及致病特點

劉寧主任醫師：

早在《內經》就有關于“燥”的論述，其涉及病因、病機、癥狀、治則等諸多方面。燥邪的陰陽屬性存在爭議，《內經》認為燥與金相對應，“其性為涼，其德為清”，具有肅降清涼的特性，由此可言其性質屬陰。然而在《內經》也提及“燥勝則干”“風燥火熱，勝復更作”等內容，說明其性質也存在陽的一面。歷代醫家在此基礎上提出燥屬陽邪論、燥屬陰邪論及燥陰陽兼具論等多種燥邪屬性理論。燥邪亦有內外之分。外燥指燥淫為害所致的燥病，燥為秋季主氣，故外燥常稱為“秋燥”。內燥是由于陰血津液耗傷而出現的燥證，常累及肺、胃、腸等臟腑，致生肺燥津傷、胃陰不足、津枯腸燥等證。

關于燥邪的致病特點，《內經》曰：“歲木不及，燥乃大行”“西方生燥”，由此可知燥邪致病與時令及地域相關。清代喻嘉言所著《醫門法律·秋燥論》云：“草木菁英可掬，一乘金氣，忽焉改容，焦其上首”，指出了燥易傷肺的特點。肺與大腸相表里，而胃喜潤惡燥，故燥襲肺衛，亦多內傷腸胃。此外，肺氣清涼肅降，燥性清冷收斂，易閉阻氣機，影響人體水液的正常運行。肝生于左，肺降于右，肺燥合氣，肝氣抑而難升，故燥邪還具有易克伐肝氣的特點。

趙進喜教授：

《景岳全書》提出“燥從陽者因于火，燥從陰者發于寒”，燥邪的陰陽屬性應根據其具體臨床表現而定，不可偏執地認為燥性屬陰或屬陽。燥邪致病多相兼其他邪氣，因此其證可能從陰化，也可能從陽化，需要根據其具體臨床表現論治。如秋季感冒，可根據其臨床癥狀分為涼燥和溫燥致病。在治療上涼燥需要辛溫散寒，以杏蘇散為代表方劑，溫燥在辛散的基礎上更強調存津液，以桑杏湯為代表方劑。在治療燥邪時，要時刻注意顧護陽氣，不能過用寒涼。這是討論燥邪性質的臨床意義所在。

馬淑然教授：

若論燥邪的性質，首先要清楚燥的來源。《素問·氣交變大論篇》曰：“歲木不及，燥乃大行。”由此可知燥的出現與五運六氣密切相關。五運之氣中金運太過、木運不及時出生的人，及六氣中陽明燥金之氣司天時出生的人，多存在易感燥邪的體質。再者，燥的本質是津液缺乏。最后，燥兼近夏之余氣則是溫燥，兼近冬之寒氣，則是涼燥。這是《中醫基礎理論》教材關于燥性是溫是涼的判斷依據。

于智敏研究員：

關于燥邪的致病特點，第一，燥性干涸，容易耗傷津液。正如土地干旱需要澆水，人體干燥則需滋陰潤燥。第二，燥邪上受，易傷于肺。這點類似于《溫熱論》“溫邪上受，首先犯肺”。肺為五臟六腑之華蓋，性喜清肅濡潤而惡燥，稱為嬌臟。肺主氣而司呼吸，直接與自然界大氣相通，且外合皮毛，開竅于鼻，燥邪多從口鼻而入。燥為秋令主氣，與肺相應，故燥邪最易傷肺。這是一種“同聲相應，同氣相求”的表現。第三，燥性肅殺，易克伐肝氣。燥氣屬金，金性肅殺、沉降，燥是萬物生長過程中的重要的環節，秋天燥氣當令，萬物才能夠成熟。而五行之中金克木，若燥金之氣過強就會使草木晚榮。肝氣的升發之性，與木行相類，所以燥邪易于克伐肝氣。最后，燥用堅固，其化為煉，易阻塞氣機。

龐博副主任醫師：

吳鞠通所著《溫病條辨》在繼承《內經》與《傷寒論》思想的基礎上，結合了運氣、五行學說、三焦辨證等理論，對燥邪致病的論治進一步發揮。《溫病條辨·補秋燥勝氣論》：“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復氣為火”，實際上已經指出從燥到寒、濕、火的變化。這一篇中還提到了“燥極而澤”的觀念，即燥濕之間可以互相轉化。《溫病條辨》對于燥邪致病也提出三焦論治的思想，在上焦可傷肺化痰，在中焦可傷及胃陰，在下焦可傷及肝腎搏于血分，可見燥邪在三焦致病特點有所不同。

賈海忠教授：

我們首先要區分兩類概念，一類是燥邪，一類是燥證，燥證不等于就是燥邪，風邪、寒邪、熱邪、暑邪都可以導致燥證。干燥和堅硬兩類癥狀是判斷燥證的兩個特征。燥邪可以分為物理性、化學性、生物性三類。物理性燥邪是指濕度的降低，在干燥環境下生病則為物理性燥邪所致。化學性的燥邪古代少見，現在多見于醫源性操作所致，如過度使用利尿藥。《黃帝內經》《溫病條辨》里講的燥邪大多是指生物性燥邪，就是在干燥環境下生存的病原微生物。如秋季輪狀病毒所致的腹瀉可用五苓散治療，秋季病毒感染性腦炎以及多發性神經根神經炎可用清燥救肺湯治療。

2 燥邪致病的治療原則

劉寧主任醫師：

燥證的診治方面，首先要區分真燥證與假燥證。真燥證即指陰竭而燥的情況，如《黃帝內經》言“燥勝則干”，就是這一類情況，其治法應以養陰潤燥為主。假燥證指的是陰凝而燥，其病機關鍵在于血瘀、水飲、陽虛、寒凝、涼燥等阻塞津液正常輸布，使津液敷布不均，身體失于濡養而成。治療上應注意慎用潤法，審因論治。

馬淑然教授：

燥的形成多與體內津液分布不均勻有關，就像中國的南北方地區的氣候變化一樣，南方出現洪澇時，北方多會出現干旱。在人體中，也會出現燥與濕并見的情況。因此調節水液輸布是燥證治療中最關鍵的環節。《內經》提出“腎苦燥，急食辛以潤之。”其可闡釋為，肺處上焦，主一身之氣及水液輸布。如肺氣宣發不利，人體與自然環境缺乏氣的交通，肺的肅降功能亦會失調，不能輸布津液到腎，則會出現腎臟水液代謝不利的腎燥之證。這種情況之下多采用辛味藥宣發肺氣，打開汗孔，這樣促使肺氣下降，把津液輸布到下焦，起到調節水液輸布的作用。臨床治療燥證時，亦多在潤燥的同時運用溫陽益氣藥。中醫學認為“孤陰不生，獨陽不長”，如單純補陰，那么一團冷水是不能蒸發到全身去的，所以必須要溫補陽氣，以蒸化津液，使其輸布到全身。

于智敏研究員：

關于燥邪致病的治療，我們常講“燥者濡之”“燥者潤之”。實際上治燥之法的核心應是“開腠理，致津液，通氣也”。腠理堅固不開，或氣脈不通，津液不達，血失濡養，均能導致內燥的產生。因此氣機的升降疏布異常，津液分布不均，是燥證產生的根本原因。治燥不是為了濡潤局部的燥，而是使體內氣血津液合理地分布，重新達到“以平為期”。因此無論治療內燥、外燥、溫燥、涼燥，通氣、致津液之法為通用之法，皆可為用。

賈海忠教授：

飲食物攝入體內，需要經過胃腸道的消化吸收，而胃腸道必須處在一個溫暖的環境中，津液才能夠輸布到全身。就像鍋中有水，但釜底無火，鍋蓋上一定是沒有水蒸汽的。因此燥淫于內，要“治以苦溫”。水液吸收以后還要通過血液循環到達體內需要的地方，如果任何病邪導致了血脈的不暢，仍然可以產生燥證。所以說“佐以甘辛”，辛通、辛散則可以通暢氣血。血瘀改善了，才有可能把津液真正的布散到全身，這才叫“致津液”。所以在治燥時，不能僅僅驅邪，也要考慮人體臟腑、經絡的功能特點。

3 從燥論治臨床疑難病

趙進喜教授：

燥證的治療以“燥者潤之”為常法，但不是所有臨床出現燥象的疾病都應用滋陰潤燥方法。甲狀腺功能減退是內分泌科常見疾病，中醫稱為癭勞，患者常出現皮膚干燥、大便干、精神差、畏寒、水腫的癥狀。中醫認為“垂體—下丘腦—腎上腺”內分泌軸，相當于“腎—命門—三焦系統”，腎為先天之本，命門為水火之宅，內藏真陰真陽，通過三焦的氣化功能，對五臟六腑起到調控作用。甲減主要病機為腎陽虛衰，命火不足。又陰陽互為根基，其癥狀上多兼有燥與寒的表現。這里存在的“燥”是現象而非本質。因此用藥時應注意調和陰陽，滋陰潤燥而不宜傷陽氣。

董菲主治醫師：

燥邪的陰陽屬性在《黃帝內經》中曾有論述，《素問·天元紀大論篇》云“寒暑燥濕風火，天之陰陽也，三陰三陽上奉之”。其中風暑火顯然為三陽，寒燥濕則為三陰。《溫病條辨》也曾提到“風火暑三者為陽邪……濕燥寒為陰邪”。從古籍追溯，燥邪之陰陽屬性屬陰邪說法更有理論依據。但在臨床上，燥邪致病時可合邪為溫燥或涼燥，治療時不必過分糾結于其本身陰陽偏頗。

在風濕科的疾病中，干燥綜合征“燥”的表現非常典型。臨床可見口干、進食干燥食物需水送服、雙眼干澀、皮膚干燥、陰道干澀等一派燥象。然而有些燥的表現，并非缺“水”，而是水液分布不均所致。在疾病早期，很多患者并非液體分泌量減少，而是沒有分泌到正確的去處，例如有些患者唾液量少而口干舌燥，但血液中卻檢測到唾液淀粉酶陽性。這便如同離經之血為瘀血、瘀血不去新血不生，離經之水亦可為水濕之邪，濕不去而燥不解。故在治療時，往往并非單純取“燥者潤之”之法。應重視水液的蒸化輸布，祛除濕邪，使氣機得暢，津液得以水精四布，濕去而燥解。干燥綜合征是風濕免疫疾病中的常見病。從現代醫學研究中可知，很多干燥癥的患者早期并不缺少唾液，而是唾液無法分泌到口腔中，這類患者的血液檢查中往往可見唾液淀粉酶陽性。唾液沒有進入口腔而直接“入血”，在中醫可以稱其為離經之血，治療上可以采用活血化瘀法。當干燥綜合征表現出顯著的干燥類癥狀時，說明邪氣已侵襲日久，往往兼夾有濕濁、瘀血等病理產物，在臟腑層面還可能體現為肺腎同病。

因此在論治時，燥邪本身的屬性不是主要考量的內容，更多的時候是從氣機升降、病變臟腑的部位去論治，往往會取得比較好的療效。

龐博副主任醫師：

從燥論治在腫瘤、濕疹、雄激素性脫發等難治性疾病，均能取得較佳臨床療效。以雄激素性脫發為例，其多由燥邪傷及肺、胃、腎等臟腑之氣，導致頭皮毛囊的微型化的病理變化，致使毛囊不能滋養頭發。雄激素性脫發無論寒化還是熱化，往往伴有皮脂腺分泌的增多，屬于中醫所說的“濕”的范疇。此病存在燥濕相混，燥極而澤的情況。在治療的時候既要潤燥，也要注重祛濕、活血、補腎等方面。

趙勇主任醫師：

燥邪致病可見于心內科多種疾病。如心功能不全，在西醫治療方面常用利尿劑來減輕心臟負擔，但是過用則會造成血容量減少，致生燥象。部分心功能衰竭的患者在利尿治療中會出現口干、口渴的癥狀，這類患者的水腫相對輕，持續運用利尿劑水腫減輕不顯著。這種情況說明患者的血容量已經出現不足，若想要減輕其水腫情況，則需要在利尿的同時進行補液。中醫治療方面，心衰患者如出現口干、口渴、咽干、鼻干等癥狀，多數情況屬于水濕內停，燥濕分布不均。這時用利水化濕的方法，患者的上焦燥癥往往能得到緩解。但也存在陽氣不足，津液不能上承而致燥的情況。這類患者除了干燥諸癥還會出現畏寒，喜熱飲，舌質紅絳，少苔或地圖舌。這種情況多以四逆湯來治療。因此臨床見到燥的相關癥狀，需要通過四診合參來辨明其病機，以此論治，提升臨床療效。

4 結語

燥邪作為“六淫”之一，在中醫病因學中具有重要的意義。燥邪致病既可耗傷津液，也可波及肺、肝兩臟。燥證可見于臨床多種常見病，如干燥綜合征、甲狀腺功能減退、糖尿病等等。治燥不僅要掌握“燥者潤之”的常法，更要通過四診合參來明辨病因病機，針對疾病形成的本質原因來進行治療。如此靈活變通，審因論治，可使臨床療效得到提升。

趙進喜教授簡介：

北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室主任。博士生導師，博士后工作站指導老師。國醫大師呂仁和教授學術繼承人。師從中醫內科學專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫藥管理局中醫內科內分泌重點學科帶頭人。首都名中醫。北京市高等學校教學名師。

賈海忠教授簡介：

北京慈方醫院管理公司董事長。主任醫師、教授，碩士生導師，全國第二批優秀中醫臨床人才，全國第三批名老中醫史載祥教授學術繼承人。

馬淑然教授簡介：

北京中醫藥大學中醫基礎教研室主任。醫學博士，教授，博士研究生導師，博士后合作導師，國家中醫藥管理局中醫基礎理論重點學科“五臟應時”研究方向學術帶頭人，國家第三批名老中醫劉燕池教授學術繼承人，北京中醫藥大學中醫學院學術委員會委員。中國中醫藥研究促進會仲景醫學分會副會長，世界中醫藥學會會聯合會浮針專業委員會副會長，世界中醫藥學會聯合會教育教學指導委員會理事，中華中醫藥學會中醫基礎理論專業委員會常務理事。

于智敏研究員簡介：

中國中醫科學院中醫基礎理論研究所病因病機研究室主任。研究員，醫學博士，博士生導師。中國保健協會(國家一級協會)專家委員會委員、中國抗衰老促進會(國家一級學會)專家委員會委員、國家名詞委員會(一級學會)委員。主編學術著作 10 部，發表學術論文 100 余篇。代表專著:《智說中醫》《中醫藥之毒》《永炎醫說》《中醫病機新論》《中醫治則學》等。

趙勇主任醫師簡介：

北京中醫藥大學東直門醫院心內科主任醫師。醫學博士,師承博士后。世界中醫藥學會聯合會介入心臟病學專業 委員會理事,中華中醫藥學會介入心臟病學專家委員會委員。主要研究中醫藥治療心力衰竭、高脂血癥以及心律失常。師承著名中醫郭維琴教授。

劉寧主任醫師簡介：

北京中醫藥大學東直門醫院針灸科主任醫師。醫學博士，第五批國家級名老中醫劉景源教授學術傳承人，劉景源名醫工作室負責人，世界中醫藥學會聯合會經方專業委員會理事，北京中醫藥學會養生學會理事。

龐博副主任醫師簡介：

中國中醫科學院廣安門醫院國際醫療部副主任醫師。醫學博士，博士后，博士研究生導師，先后師從祝肇剛、王曉蓮、趙進喜、呂仁和、樸炳奎、花寶金、賀思圣、馮建春等中醫名家，施今墨學術流派第四代傳人。

董菲主治醫師簡介：

中國中醫科學院西苑醫院風濕科主治醫師，醫學碩士。師從趙進喜、房定亞、岳沛芬教授，京津冀中西醫結合學會“晨曦60”計劃優秀人才。