從肝論治產(chǎn)后風(fēng)濕

陳自佳 韋尼

產(chǎn)后風(fēng)濕，也稱產(chǎn)后痹，指育齡期女性在產(chǎn)后這一特殊時(shí)期出現(xiàn)一系列風(fēng)濕性癥狀的疾病[1]，如四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛酸脹、沉重麻木、屈伸不利，伴畏寒、自汗盜汗、倦怠乏力、氣短心悸、失眠健忘、急躁易怒或郁郁寡歡等。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無特異性，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查指標(biāo)也多無異常。目前本病患者日益增多，已引起西醫(yī)學(xué)界重視，將其歸屬于“功能性風(fēng)濕病”范疇[2]，并以止痛藥、鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮抑郁藥、抗風(fēng)濕藥治療，但效果均不盡如人意。中醫(yī)治療本病方法眾多且效果明確，現(xiàn)存歷代醫(yī)籍中可見大量關(guān)于本病病因病機(jī)、辨證分型、治療用藥等方面的記載。本病病位雖在關(guān)節(jié)肌肉，但與中醫(yī)“肝”關(guān)系密切，臨床從“肝”論治可取得較好的療效。

1 中醫(yī)的肝與產(chǎn)后風(fēng)濕生理病理聯(lián)系

1.1 肝主藏血，血虛是產(chǎn)后風(fēng)濕發(fā)病基礎(chǔ)

中醫(yī)認(rèn)為，肝具有貯藏一定數(shù)量血液的作用，唐代王冰注釋《素問·五臟生成篇》云：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。何者？肝主血海故也。”目前認(rèn)為血虛是本病發(fā)病基礎(chǔ)，也是導(dǎo)致病機(jī)中氣血郁滯的關(guān)鍵。明代秦景明《幼科全針》言“痹者，內(nèi)因肝血不足，外被寒濕所中”，而女性以肝為先天，以血為本，一生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理活動(dòng)均與肝關(guān)系密切。《婦科玉尺》曰“產(chǎn)后真元大損，氣血空虛”；《婦人大全良方·產(chǎn)后中風(fēng)筋脈四肢攣急方論》曰“夫產(chǎn)后中風(fēng)，筋脈攣急者，是氣血不足”，可見女性妊娠期間大量氣血孕育胎兒，分娩時(shí)又有出血，故產(chǎn)后氣血俱虧。肝主筋，若血虛不能養(yǎng)肝柔筋，則四肢筋脈拘攣不利、疼痛，故可發(fā)為本病。當(dāng)代國醫(yī)大師路志正認(rèn)為女性產(chǎn)后血虛為重，又氣隨血脫，故血虛為本病發(fā)病基礎(chǔ)[3]；國醫(yī)大師周仲英也認(rèn)為女性生產(chǎn)過程中亡血失精，本病當(dāng)以血虛為本[4]。李雪微等[5]對(duì)本病患者中醫(yī)證型分布規(guī)律進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血虛證最為多見。臨床研究也表明貧血是女性妊娠期常見的合并癥，若實(shí)施針對(duì)性營養(yǎng)保健措施可顯著降低產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后關(guān)節(jié)肌肉疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率[6]。

1.2 肝主疏泄，氣血郁滯是產(chǎn)后風(fēng)濕病機(jī)關(guān)鍵

中醫(yī)認(rèn)為，肝具有疏通、調(diào)暢全身氣機(jī)的作用，而氣機(jī)調(diào)暢與否又影響著血液運(yùn)行與情志變化。血虛是本病發(fā)病基礎(chǔ)，由此造成的氣血郁滯是病機(jī)關(guān)鍵，貫穿本病發(fā)展始終[7]。《臨證指南醫(yī)案》云“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰而用陽”，女性產(chǎn)后血虛，肝體得不到肝血滋養(yǎng)，疏泄功能失常，氣機(jī)郁滯。一方面，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血凝，肝氣郁滯日久，血澀不暢，瘀血內(nèi)生，即明代醫(yī)家徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中言“諸病久則氣滯，血凝成郁”。本病患者氣血郁滯，不通則痛，故可見四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛酸脹、沉重麻木等不適。另一方面，肝氣郁滯日久導(dǎo)致情志不暢，即《諸病源候論》云“產(chǎn)血?dú)饩銈K腑虛竭，氣在內(nèi)不宣，故令煩也”。當(dāng)今社會(huì)工作生活壓力日益增大，女性因性別差異較男性更易出現(xiàn)情緒波動(dòng)，加之妊娠期間內(nèi)分泌激素水平紊亂，因此本病患者還多合并悲傷、憂慮、急躁、易怒、恐懼、失眠健忘等表現(xiàn)。王玉明教授[8]認(rèn)為本病雖不同于產(chǎn)后焦慮抑郁癥，但若治療不及時(shí)可發(fā)展成焦慮抑郁癥，建議治療上從肝入手，重在行氣、理氣、降氣。胡蔭奇教授[9]也認(rèn)為氣血郁滯是本病病機(jī)關(guān)鍵，治療上當(dāng)從肝入手，在調(diào)達(dá)肝氣的基礎(chǔ)上將祛瘀通絡(luò)法貫穿始終。此外也有研究發(fā)現(xiàn)，肝主疏泄與機(jī)體下丘腦—垂體—腎上腺軸功能有關(guān)，疏肝理氣藥可通過調(diào)節(jié)激素及神經(jīng)遞質(zhì)等物質(zhì)釋放起到治療作用。

1.3 肝主筋，筋膜是產(chǎn)后風(fēng)濕的主要病位

本病雖以關(guān)節(jié)肌肉疼痛主要表現(xiàn)，但一般無關(guān)節(jié)腫脹，影像學(xué)檢查也未見骨質(zhì)破壞證據(jù)，故更多表現(xiàn)為肌肉、肌腱、韌帶等軟組織病變。《素問·五臟生成篇》曰“手足，肝之分野”，《素問·六節(jié)臟象論篇》曰“肝者，罷極之本，其華在爪，其充在筋”，此外還有“肝生筋”與“肝主身之筋膜”之說，由此可見，四肢筋膜病變與“肝”關(guān)系密切。現(xiàn)代研究認(rèn)為中醫(yī)之“筋膜”即人體肌肉及其附屬組織[10]，如肌腱、韌帶、筋膜等。“筋膜”正是本病的主要病位，其生理功能正常與否有賴于肝之氣血滋養(yǎng)與疏泄，本病患者存在氣血不足、氣血郁滯，“筋膜”難以得到充分濡養(yǎng)，勢(shì)必出現(xiàn)疼痛、酸脹、沉重、麻木等一系列表現(xiàn)。劉海濤等[11]認(rèn)為四肢關(guān)節(jié)肌肉的正常功能活動(dòng)均需血液做基礎(chǔ)，有賴肝的調(diào)節(jié)，四肢關(guān)節(jié)肌肉病變也因責(zé)之于肝，應(yīng)當(dāng)從肝論治。

2 從肝論治產(chǎn)后風(fēng)濕——養(yǎng)血活血、疏肝解郁是基本治法

本病不論從病機(jī)、病位，還是證候表現(xiàn)方面均與中醫(yī)的肝有著密不可分的聯(lián)系，治療上也應(yīng)當(dāng)從肝論治。由于血虛是發(fā)病基礎(chǔ)，氣血郁滯是病機(jī)關(guān)鍵，二者互為因果，相互影響，因此應(yīng)以養(yǎng)血活血、疏肝解郁為本病基本治法。但在臨床運(yùn)用中還需要進(jìn)一步辨別“虛”與“郁”的輕重，即“虛重于郁”“郁重于虛”以及“正虛邪戀”三種類型，有針對(duì)性選方用藥。

2.1 虛重于郁

此型患者多為產(chǎn)后不久發(fā)病，病程多在產(chǎn)后百日內(nèi)，病機(jī)以虛為主，郁不甚。臨床多表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)肌肉隱痛，遇寒加重，面色淡白無華或萎黃，眩暈耳鳴，心悸氣短，爪甲色淡，自汗，失眠健忘等，舌淡，苔白，脈細(xì)弱無力。《婦科玉尺》曰：“產(chǎn)后真元損，氣血空虛，故產(chǎn)后之疾，必以大補(bǔ)氣血為主，縱有他疾，亦以末治之。”故此型患者治療重點(diǎn)在“養(yǎng)”，即養(yǎng)血活血為主，疏肝解郁為輔。但需注意女性新產(chǎn)之后不耐峻補(bǔ)，否有留邪之患；活血而不能破血，否有傷血之痹。蔡圣朝教授[12]認(rèn)為治療本病當(dāng)以養(yǎng)血為主，但同時(shí)必須聯(lián)合活血藥物，臨證多以四物湯為基礎(chǔ)組方。汪悅教授[13]也強(qiáng)調(diào)本病治療補(bǔ)虛不能滯邪，祛瘀不能傷血，臨證多用黃芪桂枝五物湯加減。鑒于此，課題組在臨證治療中多選用四物湯合黃芪桂枝五物湯加減治療。方中以四物湯為基礎(chǔ)補(bǔ)血活血，輔以雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)。黃芪益氣固表，桂枝溫陽通脈，二者配伍益氣不留邪，散邪不傷正。生姜、大棗、白芍健脾和中，調(diào)和營衛(wèi)。佛手、香附疏肝解郁，砂仁、陳皮既可行氣亦可健脾防止滋膩太過，炙甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代臨床研究也發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯加減治療產(chǎn)后痹證療效確切，具有改善臨床癥狀、減輕關(guān)節(jié)疼痛及改善睡眠質(zhì)量等作用[14]。

2.2 郁重于虛

此型患者病程多在一年至數(shù)年左右，此時(shí)身體機(jī)能逐漸恢復(fù)，氣血虛有所恢復(fù)，但郁滯仍甚，病機(jī)屬郁重于虛。臨床多表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)肌肉脹痛或竄痛，常因情緒波動(dòng)而加重，脅肋脹滿，喜太息，情志抑郁或多煩善怒，自覺咽中異物感，面色淡白，偶有心悸氣短，眠差，納呆食少，苔薄白或薄黃，舌淡紅，脈弦細(xì)。《證治匯補(bǔ)》曰：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先。”故此型患者治療當(dāng)以“通”字立法，即疏肝解郁為主，養(yǎng)血活血為輔。但需注意患者雖有氣血郁滯，但尚未成有形之結(jié)，加之存氣血不足，用藥應(yīng)避免破氣、破血之品。顧軍花教授[15]認(rèn)為本病患者氣血郁滯當(dāng)責(zé)之于少陽樞機(jī)不利，治療上當(dāng)以調(diào)節(jié)氣機(jī)為主，選擇柴胡、白芍、川芎、香附、郁金、石菖蒲等藥物，少用或不用破氣、破血之品。臨證治療中多選用柴胡疏肝散合芍藥湯加減治療。方中以柴胡疏肝散疏肝解郁、行氣止痛，川芎、當(dāng)歸、生地、白芍、雞血藤養(yǎng)血活血柔肝，亦可防理氣藥辛香溫燥耗血之痹，白術(shù)益氣，秦艽、羌活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，炙甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，大腦海馬區(qū)與情緒控制密切相關(guān)，是疏肝解郁藥治療神志類疾病的主要作用位點(diǎn)[16]。此外，服藥同時(shí)還需對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，即《靈樞·師傳》云“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”。

2.3 正虛邪戀

此型患者病程日久，可達(dá)數(shù)十年。此時(shí)女性年齡增大，氣血虛耗的同時(shí)郁滯進(jìn)一步加重，且化痰生熱，或蒙閉清竅，或擾動(dòng)心神，導(dǎo)致變證叢生。患者正氣無力驅(qū)邪，而余邪未盡，使本病處于纏綿難愈階段，正如《類癥治裁·郁證》所言：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成癆。”臨床多表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛遷延日久，因情緒波動(dòng)而加重，煩躁易怒，口干口苦，胸悶脅脹，目赤，大便秘結(jié)，小便黃，驚駭多夢(mèng)，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。部分患者還可表現(xiàn)為畏風(fēng)寒，但不欲增添衣物，雖手足冰冷，但胸腹灼熱。此為氣機(jī)郁遏日久，不得疏泄，陽氣郁于內(nèi)，不得布散于外，出現(xiàn)真寒假熱之象。李松偉[17]認(rèn)為此型為產(chǎn)后風(fēng)濕病情進(jìn)一步發(fā)展，氣血郁滯已成有形之結(jié)，應(yīng)以丹梔逍遙散化裁治之。我們主張?jiān)谑韪蔚耐瑫r(shí)還需兼顧清肝，即疏肝解郁、清肝化痰、養(yǎng)血活血，以丹梔逍遙散合二陳湯加減治療。方中以逍遙散疏肝解郁、行氣止痛，丹皮、山梔清肝熱、涼肝血，薄荷既疏肝解郁又透邪達(dá)表，且藥性輕清，無溫燥傷血之弊。二陳湯理氣化痰，雞血藤、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，穿山龍通絡(luò)止痛，甘草調(diào)和諸藥。

3 典型病例

患者，女，30歲，2019年8月13日初診。患者3個(gè)月前順產(chǎn)1子，2個(gè)月前受寒后雙肩關(guān)節(jié)疼痛，遇寒加重，保暖減輕。此后上述癥狀加重，并波及雙膝、雙足踝等多部位，持續(xù)不緩解。患者口服私人診所中藥后(具體用藥不詳)全身大汗出，似流水狀，需多次更換衣物，停藥后汗出稍減輕。期間患者又多次因瑣事與家人發(fā)生爭執(zhí)，常暗自流淚，不愿傾訴。現(xiàn)在自感關(guān)節(jié)疼痛加重，伴心悸氣短，言語無力，面色無華，活動(dòng)后即有眩暈發(fā)作，情志淡漠，郁郁寡歡，夜寐不安，早醒易驚，小便少，大便無力，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。既往妊娠期間發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血，未遵醫(yī)囑規(guī)律服用補(bǔ)鐵劑，近期查血紅蛋白92 g/L，風(fēng)濕三項(xiàng)、血沉、甲狀腺功能等未見異常。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后風(fēng)濕，證屬血虛肝郁，治宜養(yǎng)血活血、疏肝解郁。處方：四物湯合黃芪桂枝五物湯加減，熟地黃15 g、黃芪10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、川芎10 g、雞血藤15 g、佛手15 g、陳皮10 g、桂枝3 g、浮小麥15 g、麻黃根15 g、大棗6 g、炙甘草6 g、砂仁6 g、防風(fēng)10 g,繼服14劑，日1劑，囑家屬多與患者溝通交流，注意觀察情緒變化。

2019年8月27日二診：患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，言語增多，汗出明顯減少，心悸氣短減輕，眩暈發(fā)作次數(shù)減少，但仍感關(guān)節(jié)疼痛，畏風(fēng)寒，需多穿衣物。患者汗出明顯減少，在表之衛(wèi)氣已固，此次處方在前方基礎(chǔ)上去麻黃根、浮小麥，但患者關(guān)節(jié)疼痛、畏風(fēng)寒改善不明顯，此次處方加大桂枝劑量，并加用穿山龍、海風(fēng)藤，增強(qiáng)溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)力度，其余藥物同前方,繼服14劑，水煎服，日1劑，囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如瑜伽、普拉提等。

服藥后患者四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛減輕，情緒進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，此后定期復(fù)診并逐漸停藥，繼續(xù)通過飲食、運(yùn)動(dòng)等方式治療，癥狀逐漸消失，復(fù)查血紅蛋白正常。

按 該患者青年女性，妊娠期間已出現(xiàn)貧血但未治療，產(chǎn)后受寒后發(fā)病，又因服藥導(dǎo)致汗出不止，氣血進(jìn)一步耗傷，筋失所養(yǎng)，故關(guān)節(jié)疼痛加重，且伴心悸氣短、面色無華、眩暈等癥狀。此后患者又與家人爭執(zhí)，肝氣郁滯，日久及血，導(dǎo)致氣血郁滯，出現(xiàn)多種不良情緒。該患者證屬血虛肝郁，虛重于郁，治療當(dāng)以補(bǔ)虛為主，解郁為輔，且首當(dāng)固表止汗，汗止則氣血不至于進(jìn)一步耗傷，也為補(bǔ)虛藥物起效奠定了基礎(chǔ)。二診時(shí)患者汗出明顯減少，但關(guān)節(jié)肌肉疼痛仍存，此時(shí)當(dāng)增大溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)力度，驅(qū)散寒濕之邪。在治療過程中當(dāng)虛實(shí)兼顧，無論是補(bǔ)虛還是祛邪都應(yīng)講究藥性平調(diào)，藥力和緩。

4 小結(jié)

目前對(duì)本病的認(rèn)知還有待于進(jìn)一步深入，但日益增多的本病患者確卻是不爭的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在本病治療中的優(yōu)勢(shì)。本病無論從病因病機(jī)、病位、辨證要點(diǎn)、治法方藥等各個(gè)方面都提示與中醫(yī)“肝”關(guān)系密切。肝主血，血虛是發(fā)病基礎(chǔ)；肝失疏泄，氣血郁滯是病機(jī)關(guān)鍵；肝主筋，筋膜是主要病位。辨證論治上當(dāng)根據(jù)需“虛”與“郁”的輕重，按“虛重于郁”“郁重于虛”“正虛邪戀”三型選方用藥。雖然不少醫(yī)家也認(rèn)識(shí)到本病與“肝”關(guān)系密切，但仍缺乏系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，臨床用藥也未形成體系，這也為今后的研究指明了可行的方向。