中醫辨證治療高血壓十法十方

代爽 何慶勇 楊戈

原發性高血壓是以體循環動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征，通常簡稱為高血壓，可對心、腦、腎造成損傷，最終導致這些器官的功能衰竭[1-3]。《中國心血管病報告2018》[4]顯示我國目前高血壓患者約為2.45億，但控制率僅為16.8%。研究發現高血壓患者血壓持續達標可以降低新發心腦血管疾病發病風險，中西聯合降壓較單純西藥降壓效果更為顯著[5，6]。高血壓屬于中醫“頭痛”“眩暈”的范疇，證候要素以陽亢、血瘀、痰濁、內火、陰虛、陽虛為主，臨床以陰虛陽亢、痰濕內盛和陰陽兩虛最為常見[7]。傳統辨證分型在內火等方面少有涉及，且臨床應用之時有所局限。筆者在中國中醫科學院廣安門醫院學習過程中，見證了藥少而精的古方治療高血壓取得的較好療效，現將最為常見的十種治療方法總結如下，以期有益于臨床。

1 清胃瀉火法——大黃黃連瀉心湯

此類高血壓患者臨床多表現為：頭痛，心煩，口渴，面部潮紅，牙齦腫痛，食后胃部堵塞感，按之不痛，還可見反酸燒心，舌紅苔黃，關脈浮。此證多見于2、3級高血壓患者或高血壓危象患者。病機當為胃中邪火，上攻頭面，辨為胃火熾盛證，治療當清胃瀉火，常用大黃黃連瀉心湯加減。處方：生大黃6～10 g、黃連3～5 g、黃芩3～5 g，沸水沖服。

大黃黃連瀉心湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治法下》：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”本病雖言頭痛，可病位在胃，胃部堵塞感，按之不痛，可知無形之氣堵塞于心下胃脘部，舌紅苔黃，關脈浮，可知中焦有邪火。胃中邪熱上攻頭面，致頭痛，心煩，口渴，面部潮紅，牙齦腫痛等癥狀。大黃、黃連、黃芩苦寒，苦則清泄火熱、破泄結聚，寒則清熱瀉火，三藥合用，其氣自暢，其熱自泄。本方記載的煎服法為：以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服，即用沸水浸泡藥材，然后服用，這樣既可以緩和大黃的瀉下作用，專泄中上焦無形熱邪[8-9]，也可迅速成藥，適用于情況危急的患者。臨床中因取大黃清胃火之效，所以無需后下，與黃連同下即可。加減法：若患者熱甚，煩躁而不得眠，舌質紅絳，可合用黃連阿膠湯；若患者胃中脹悶不舒較為明顯，伴隨嘔吐或腸鳴亢進，舌紅苔薄白，可合用半夏瀉心湯。

2 化飲除濕法——小半夏加茯苓湯

此類高血壓患者臨床常常表現為：以頭目昏眩為主，突發嘔吐，心下痞滿，心悸，舌淡苔白膩或白滑，脈弦等。此證多見于高血壓久病患者。本病病機是飲停于中焦，脾胃升降失司，清陽不升，辨證為飲停心下證，治療當化飲除濕，常用小半夏加茯苓湯。處方：清半夏9～15 g、生姜24～40 g、茯苓9～15 g，水煎服。

本方出自《金匱要略·卷中·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”本病病機是飲停于中焦，脾胃升降失司，清陽不升，不能濡養清竅，則頭目昏眩，脾胃升降失司則嘔吐，飲停中焦，則心下痞滿。究其根本是飲留中焦，小半夏加茯苓湯以半夏辛平，消痰祛濕，降氣消痞；茯苓甘平，補脾祛濕，導水飲下行；生姜辛溫，溫中和胃，降逆止嘔。三藥共用，奏化飲除濕之功，則脾升胃降，清陽濡養頭面，頭目昏眩自除。加減法：若患者水腫，小便不利，臍下動悸，吐涎沫而頭眩，短氣而咳，口渴，可合用五苓散；若患者胸中悶痛，短氣，喘息咳唾，舌苔白膩，脈沉弦，可合用瓜蔞薤白白酒湯。

3 祛風清肝法——侯氏黑散

此類高血壓患者臨床常表現為：頭痛，眩暈，面紅目赤，四肢煩重，甚則昏倒，半身不遂，心中惡寒等。此證多見于高血壓急癥患者。本病病機為風邪直中臟腑，正氣內虛，經脈痹阻，辨證為風入臟腑，肝陽上亢證，治療當祛風清肝，常用侯氏黑散。處方： 菊花80～120 g、 白術20～30 g、 細辛2～6 g、茯苓6～9 g、牡蠣6～9 g、桔梗16～24 g、防風20～30 g、人參6～9 g、礬石1～6 g、黃芩10～15 g、當歸6～9 g、干姜6～9 g、川芎6～9 g、桂枝6～9 g，水煎服。

本方出自《金匱要略·卷中·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“治大風，四肢煩重，心中惡寒不足者。”左季云[10]認為“風從外入，挾寒作勢，證見四肢煩重，兼心中惡寒不足，有漸凌少陰之象，幸燥熱未甚，神識尚清，若專以表里為治，非不能令風邪外出，唯慮重門洞開，驅之出者，安保不侵而復入，勢將莫御……用候氏黑散方”，以侯氏黑散扶正祛邪。方中重用菊花，取其苦寒之性，清熱平肝，解血分之熱；黃芩、牡蠣平肝潛陽，疏利肝膽；礬石滌痰降逆；桔梗開宣肺氣，化痰通絡；白術、茯苓、干姜、人參、當歸、川芎補益氣血，扶正以驅邪；防風、細辛、桂枝散風寒邪氣，溫通陽氣。諸藥共奏祛風清肝、扶正祛邪之功效。加減法：若患者咽中有異物感，咳唾不出，吞咽不下，胸膈滿悶，或咳或嘔，舌苔白潤，脈弦滑，可合用半夏厚樸湯；若患者咳嗽，涎唾多，虛煩不眠，咽干舌燥，自汗盜汗，心動悸，精神萎靡，全身乏力，脈虛數，可合用炙甘草湯。

4 平肝潛陽法——葉天士平肝方

此類高血壓患者臨床上較為常見，表現為：頭昏脹痛，眩暈，心煩易怒，遇煩勞郁怒而加重，口苦面紅，或兼脅痛，舌紅苔黃，脈弦數。病機為情志異常，肝氣郁結，氣郁化火所致肝陽上亢；或是腎陰虧虛，水不涵木所致肝陽上亢；或是肝陰不足，肝之陰陽失衡所致肝陽上亢，上擾清竅，辨證為肝陽上亢證，治療當平肝潛陽，常用葉天士平肝方。處方：蒺藜10～15 g、桑葉12～15 g、鉤藤10～15 g、橘紅5～8 g、草決明20～30 g、秦皮5～15 g、白芍20～30 g。

葉天士在《臨證指南醫案·中風》一治療高血壓的醫案后載：“苦降辛泄，少佐微酸，折其上騰之威，使清空諸竅，勿使痰濁壯火蒙蔽。”何師繼承葉天士《臨證指南醫案》“苦降辛泄，少佐微酸”法的基礎上，結合多年的臨床經驗，運用葉天士平肝方治療肝陽上亢型高血壓取得較好的療效[11]。加減法：若患者眩暈耳鳴、視物昏花、迎風流淚、腰膝酸軟，可合用杞菊地黃丸；若患者痛如針刺，急躁易怒，唇暗，或有胸口不能任物，舌有瘀斑或瘀點，可合用血府逐瘀湯。

5 溫陽散寒解痙法——麻黃細辛附子湯合止痙散

此類高血壓患者臨床表現為：頭痛，頭懵，偏怕冷，頭身疼痛，舌淡，舌下絡脈屈曲瘀紫，脈沉弦而澀滯。此證多見于老年高血壓患者。本病病機為內有寒邪凝滯血脈，外有表寒影響腠理開闔，閉塞不通，清陽不能上養清竅，辨證為寒凝脈痙證，治療當溫陽散寒解痙，常用麻黃細辛附子湯合止痙散。處方：生麻黃6～10 g(先煎，去上沫)、細辛2～6 g、炮附子10～14 g(先煎半小時)、全蝎6～8 g、蜈蚣1～2條，水煎服。

麻黃細辛附子湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治法》：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”喻嘉言在《尚論篇·少陰經前篇》寫道：“脈沉為在里，證見少陰，不當復有外熱，若發熱者，乃是少陰之表邪，即當行表散之法者也。”脈沉當為少陰里寒之癥，但反見發熱之表寒癥狀，喻氏認為此病應以溫里散寒與辛溫解表同時應用方可奏效。麻黃外解表寒，附子溫補腎陽，細辛辛溫，可溫陽化氣，散寒止痛，三藥合用可散外在之寒邪，補內在之陽虛。止痙散中全蝎和蜈蚣兩味藥都可熄風止痙、通絡止痛，二者合用，效果更強，可緩解因寒邪凝滯血脈而導致的脈絡痙攣，以疏通血脈，使清竅得養。國醫大師李士懋以麻黃細辛附子湯合止痙散為基本方，治療寒凝脈痙導致的高血壓取得很好的療效[12]。加減法：若患者四肢厥逆，惡寒嗜臥，下利腹痛，脈沉弱，可合用四逆湯；若患者身體酸痛，日晡微發熱，局部關節(多為肩關節)活動不利，怕風畏寒，舌淡苔白滑，可合用麻杏苡甘湯。

6 滋陰平肝潛陽法——鎮肝熄風湯

此類高血壓患者常表現為：頭目眩暈，目脹耳鳴，腦部熱痛，心中煩亂，或肢體漸覺不利，口眼歪斜，甚或眩暈跌撲，昏不知人，醒后可遺留后遺癥，脈弦長有力。病機為肝腎陰虧，肝陽偏亢，陽亢化風，氣血上逆清竅，辨證為肝腎陰虛，肝陽上亢證，治療當滋陰平肝潛陽，常用鎮肝熄風湯。處方：懷牛膝30～40 g、生赭石30～40 g、生龍骨15～20 g、生牡蠣15～20 g、生龜板15～20 g、生杭芍15～20 g、玄參15～20 g、天冬15～20 g、川楝子6～8 g、生麥芽6～8 g、茵陳6～8 g、甘草4～6 g，水煎服。

《醫學衷中參西錄·卷七》：“治內中風證，其脈弦長有力(即西醫所謂血壓過高)，或上盛下虛，頭目時常眩暈，或腦中時常作疼發熱，或目脹耳鳴，或心中煩熱，或時常噫氣，或肢體漸覺不利，或口眼漸形歪斜，或面色如醉，甚或眩暈，至于顛仆，昏不知人，移時始醒，或醒后不能撤消，精神短少，或肢體痿廢，或成偏枯。”鎮肝熄風湯重用懷牛膝，取其“走而能補，性善下行”之功，引血下行，抗上逆之肝陽，兼滋補肝腎；代赭石、龍骨、牡蠣皆屬于金石介類藥物，其質重性降，可潛降上逆之陽，平鎮上逆之氣；龜板、白芍、天冬、玄參滋養陰液，滋水涵木；茵陳清肝泄熱；川楝子疏肝理氣；生麥芽舒肝和胃；甘草調和諸藥，顧護胃氣。諸藥合用，共奏鎮肝熄風，滋陰潛陽之妙用。鎮肝熄風湯記載牛膝用量為1兩，而清代的1兩為現代的37.3克[13]，臨床應用時要大于30 g才能取得較好的療效。加減法：若患者前額頭痛，心煩喜嘔，痞滿，可合用清震湯；若患者腰膝酸軟，耳鳴耳聾，盜汗，遺精，五心煩熱，舌紅少苔，脈沉細數，可合用六味地黃丸。

7 清胃瀉肝法——白虎湯加味

此類高血壓患者臨床表現常常為：始見劇烈頭痛，面色赤紅，口渴欲飲，煩躁不安，噯氣嘔吐，兼有口臭，大汗出，小便短赤，大便干燥，脈洪大，舌質紅，苔厚膩。本病病機為胃熱亢盛，引動肝陽，上擾于頭面，辨證為胃熱熾盛，肝陽上亢證，治療應為清泄胃熱，平肝潛陽，常用白虎湯加味。處方：生石膏48～64 g、知母18～24 g、甘草6～8 g、粳米20～30 g、龍膽草9～15 g、石決明15～20 g、牡蠣6～9 g，水煎服。

《溫病條辨·上焦篇》：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。”此型患者表現出很明顯的胃火亢盛的癥狀，治療應以清胃瀉火為主，再佐以瀉肝潛陽的藥物。石膏甘而大寒，能清陽明之熱，又能生津止渴；知母苦寒而潤，可助石膏清熱、養陰、生津之功；粳米、甘草顧護中焦，防止寒性太過而損傷脾胃；石決明、牡蠣等介類藥物可平肝潛陽，且其質重，可降上逆之肝陽；龍膽草苦寒，可清肝瀉火。諸藥合用，可肅清胃火，瀉肝潛陽。加減法：若患者大便秘結，燥屎難下，腹痛拒按，可以合大小承氣湯；若患者口渴欲飲，口唇干燥，舌干紅，可合用增液湯。

8 熄風化痰法——半夏白術天麻湯

此類高血壓患者臨床常常表現為：眩暈，頭痛，胸悶不適，或有嘔吐、呃逆的癥狀，舌苔白膩，脈象弦滑。病機為脾氣運化不利，痰濕內生，風痰上擾，辨證為風痰上擾證，治療當熄風化痰，常用半夏白術天麻湯。處方：清半夏9～12 g、天麻6～8 g、茯苓6～8 g、橘紅6～8 g、白術18～24 g、甘草3～4 g、生姜6～10 g、大棗10～15 g，水煎服。

《醫學心悟·卷四》：“眩暈，濕痰壅遏者。”冉先德認為：“肝風內動，痰濁上擾，故眩暈頭痛；痰阻氣滯，故胸膈痞悶。痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭暈，風虛內作，非天麻不能除。”此類患者因風痰上擾清竅，故眩暈、頭痛，痰濕阻滯中焦則胸悶喜嘔。半夏白術天麻湯中半夏燥濕化痰，降逆止嘔；天麻入厥陰經，可平肝熄風。李東垣在《脾胃論》里提到：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，虛風內作，非天麻不能除。”可見半夏與天麻，一者治痰，一者治風，配合使用為治風痰頭痛眩暈的重要藥對。白術健脾燥濕；茯苓健脾滲濕；橘紅理氣化痰；甘草調和諸藥，與生姜、大棗共調脾胃，諸藥共奏熄風燥濕化痰之功用。加減法：若患者小便不利，四肢沉重或浮腫，腹痛下利，后背畏寒，苔白，脈沉，可合用真武湯；若患者心悸怔忪，盜汗虛熱，體倦食少，失眠健忘，面色萎黃，舌淡，可合用歸脾湯。

9 清肝瀉火法——龍膽瀉肝湯

此類高血壓患者常常表現：頭痛目赤，耳聾，耳腫，目眵增多，口苦脅痛，舌紅苔黃，脈弦數。病機為肝經實火循經上炎，灼傷肝經，辨證為肝火上炎證，治療以清火瀉肝為主，常用龍膽瀉肝湯。處方：龍膽草6～8 g、黃芩9～12 g、梔子9～12 g、澤瀉12～15 g、通草9～12 g、車前子9～12 g、當歸3～5 g、生地黃9～12 g、柴胡6～8 g、生甘草6～8 g，水煎服。

《醫方集解·瀉火之劑》：“肝膽經實火濕熱，脅痛耳聾，膽溢口苦，筋痿陰汗，陰腫陰痛，白濁溲血。”本方中龍膽草苦寒，瀉肝經實火；黃芩、梔子瀉火解毒，清熱除濕；澤瀉、通草、車前子清熱利濕，引熱從小便出；生地黃、當歸滋陰養血，以柔肝；柴胡疏暢氣機，以應肝臟“喜調達惡抑郁”之性；甘草調和諸藥，諸藥配伍，共奏清肝瀉火之功。近代中醫大家印會河先生凡見高血壓伴有頭暈、耳鳴如潮，面紅目赤，就用龍膽瀉肝湯加減，在此方的基礎上重用清肝利膽之藥，取得了較好的療效[14]。加減法：若患者腹痛腸鳴，痛則即瀉，瀉后痛減，脈兩關不調，可合用痛瀉要方；若患者口苦，大便偏干，腹部膨隆，可合用大柴胡湯。

10 滋陰補陽法——金匱腎氣丸加味

此類高血壓患者臨床常表現為：頭暈，頭痛，腰膝酸軟，勞累后加重，下半身有冷感，少腹拘急，小便不利，或夜尿增多，陽痿早泄，舌淡胖，脈虛弱，尺部沉細。病機為腎陽虛衰，陽損及陰，清竅失養，辨證為腎陰陽兩虛證，治療應滋陰補陽，常用金匱腎氣丸加味。處方：生地黃24～32 g、山藥12～16 g、山茱萸12～16 g、澤瀉9～12 g、牡丹皮9～12 g、茯苓9～12 g、桂枝3～4 g、附子3～4 g、巴戟天9～12 g、肉蓯蓉9～12 g，水煎服。

金匱腎氣丸出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”方中附子大辛大熱，溫補腎陽；桂枝辛溫，溫通陽氣；地黃滋腎補精；山茱萸、山藥補益肝脾；澤瀉、茯苓利水滲濕；丹皮活血化瘀；巴戟天、肉蓯蓉補腎陽，強筋骨。當代中醫名家王階主任醫師臨床上就主張治療高血壓常采用滋陰補陽法以調節體質[15]。加減法：若患者手足厥寒，舌淡苔白，可合用當歸四逆湯；若患者遺精滑泄，腰痛耳鳴，神疲乏力，四肢痿軟，舌淡苔薄白，脈細弱，可合用金鎖固精丸。

11 思考與展望

高血壓所致的“頭痛”“眩暈”自《內經》時期即有記載，如“諸風掉眩，皆屬于肝”“上虛則眩”等，對其病因做了較多的論述，認為其病位在肝，與血虛、精虧、邪中等有關。醫圣仲景在《傷寒雜病論》中提到的諸多方子皆可治療，如上文提到的大黃黃連瀉心湯、小半夏加茯苓湯等，藥少而力強。后世多位醫家如朱丹溪、李東垣、張景岳、王清任等都從各個方面進行了完善論述。筆者在臨證之時，廣泛學習應用各家經驗，結合實踐情況，總結治療高血壓病的十法十方——清胃瀉火法、化飲除濕法、祛風清肝法、平肝潛陽法、溫陽散寒解痙法、滋陰平肝潛陽法、清胃瀉肝法、熄風化痰法、清肝瀉火法、滋陰補陽法。同時體會到選方不必拘泥于一方一法，可以兩方或兩法合用，以辨證施治為準則，才能更好的提高療效。另外，治療高血壓病還應重視專病專方。臨床上治療高血壓還可在成方的基礎上加上一些降血壓的角藥，如劉渡舟劉老自擬三草湯[16]，即夏枯草、龍膽草、益母草治療高血壓。方中夏枯草清肝膽之郁熱，散抑郁之結；龍膽草清瀉肝經之火；益母草入厥陰肝經，活血祛瘀，臨床上可靈活加減運用。其次，高血壓與情志關系密切，叮囑患者注重生活中的調攝，保持情志舒暢，生活規律，輔以適當運動亦十分重要。