劉玲教授治療失眠用藥經驗分享

江釗 馬作峰

在2002年的全球10個國家失眠流行病學研究結果顯示有45.5%的中國人在過去1個月中經歷不同程度的失眠[1]，隨著工作和生活壓力的增加，失眠人群所占的比例愈來愈大。失眠雖不會給人類的生命健康直接帶來威脅，但長期的失眠必然會危害到整個人的身心健康[2]。

現代醫學常用安眠藥、抗焦慮藥物來治療失眠，但西藥毒副作用大，容易產生耐藥性，停藥則復發。而自古以來，中醫對于治療失眠積累了豐富的經驗，值得后學者去深度挖掘。劉玲教授是湖北省中醫院主任醫師，教授，博士生導師，從事中醫藥防治腦病的臨床和科研工作30余年，認為失眠一病虛實夾雜，治療時常扶正祛邪并用，為治療失眠提出了一套行之有效的方法，現將其治療失眠用藥經驗總結分享如下。

1 善用疏肝理氣法

1.1 肝郁失眠的病機

肝主疏泄，若肝郁氣滯，疏泄失常，導致情志不遂、運化失常和氣血失暢，此三者均能導致失眠。情志不遂者夜間心思活躍，神無所藏則病不寐，《癥因脈治·內傷不得臥》云：“或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣。”同時《張氏醫通·不得臥》言：“曷知五志不伸，往往生痰聚飲，飲聚于膽，則膽寒肝熱，故魂不歸肝而不得臥。”肝木疏泄失常，橫犯中土，水谷運化無力，日久生痰濕，阻滯中焦，飲留于膽，導致膽寒肝熱，肝不藏魂則不得臥；《辨證錄·不寐門》中云：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血不能潤于心。”可見肝郁氣滯久而耗傷肝血，不能濡養心神，則亦可發為不寐。臨床上常表現為胸悶善太息，脅肋疼痛，情志抑郁或易怒，舌暗紅苔薄白或薄黃，脈弦。

1.2 養血理氣法

若肝郁不疏,氣血失和,則魂失潛斂,神不潛藏,浮動于外,陰陽失交而見不寐[3]。對于肝郁失眠則需疏其肝、解其郁，相關學者[4-5]以越鞠丸、四逆散治療肝氣郁結型失眠，但四逆散中枳實不利于肝血虛患者，有動肝血之弊，越鞠丸療效偏廣，不夠精專，對此，劉教授治療肝郁氣滯型失眠常用逍遙散和柴胡疏肝散加減，即“木郁達之”，兩方均為疏肝解郁代表方，然各有側重。《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂。”[6]《血證論·臥寐》記載：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。”[7]肝血虛，則魂無所歸，逍遙散功能疏肝養血，方中當歸、白芍入肝經，柔肝養血，養肝體而助肝用，理氣而不傷陰，合其他藥物使肝郁得疏，血虛得養，劉教授常用逍遙散治療肝郁血虛失眠患者；《素問·舉痛論篇》曰：“百病生于氣也。”《素問·六微旨大論篇》曰：“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。”氣機的條暢需要肝的疏泄，若肝氣郁結，氣機不暢，百病由生，《成方便讀》言：“治郁者必先理氣，以氣行則郁行，氣阻則郁結耳。”柴胡疏肝散中香附擅疏肝理氣，川芎為血中氣藥，陳皮理氣行滯而和胃，以大隊辛散之藥來疏肝理氣，使肝條達，開氣機，解郁滯，氣機暢通無阻，升降得以恢復，諸癥自消，因此，劉教授常用柴胡疏肝散治療氣機郁滯較重的失眠患者。

失眠雖因肝郁為主，但劉教授標本同治，常加安神之品，如夜交藤、合歡花、酸棗仁等。其中合歡花味甘性平, 《飲片新參》謂其“和心志, 開胃, 理氣解郁, 治不眠”，既能解郁又能安神，一藥兩用，正合此證。肝氣郁結日久易化火，對此劉教授常加牡丹皮、梔子，牡丹皮善清血中伏火，焦梔子善清肝熱，導熱下行。氣滯易致血瘀，同時瘀血也能導致失眠，《醫林改錯》云：“夜不安者，將臥則起……此血府血瘀也。”劉教授常加丹參、赤芍養血活血，瘀血較重者，加郁金、姜黃、延胡索行氣之品以增強活血之力，所謂“氣為血之帥”，氣行血亦行；肝氣郁結橫犯中焦，故劉教授常加玫瑰花疏肝和胃，同時重用茯苓、白術以實脾。劉教授認為理氣不宜過燥，防止傷陰，故常加枸杞、桑葚滋肝腎之陰；肝氣郁結伴有氣虛之人，恐不能承受行氣活血之藥力，故常加黃芪、黨參增強行氣之動力，然行氣活血多傷正氣，故不可久用，當中病即止。同時給予患者精神開導，解開心結。

2 滋養、重鎮安神并用

2.1 心神與失眠的關系

心主血，血是精神活動的物質基礎，故心又主神。《靈樞·平人絕谷》云：“血脈利和，精神乃居。”心血充足才能保證心主神志的功能正常，若心血不足則神不守舍，則易失眠、多夢；或素體陰虧，從而導致心陰不足，心陽獨亢，擾亂心神，也易致失眠，《靈樞·邪客》云：“陰虛則目不瞑。”長此以往，患者常煩躁不安，甚至徹夜難眠。

2.2 “重可鎮怯”與“虛者補之”并舉

相關學者[8-10]多以滋養安神治療心神不安患者，但單用滋養安神有時難以奏效。同時研究顯示，養心安神藥對于快速動眼睡眠影響較低，但重鎮安神藥對于快速動眼睡眠則具有顯著的影響[11]，故臨床常需配伍金石貝類重鎮安神之品。《本草問答》[12]云：“惟金石性本鎮靜，故安魂魄、定精神，填塞鎮降，又以金石為要。”對此，劉教授常遵“虛者補之，損者益之，驚者平之”之法，滋養安神和重鎮安神并用，雙管齊下，往往取得不錯療效。臨床上常表現為虛煩失眠，頭暈目眩，心悸怔忡，甚則徹夜難眠，舌紅少苔，脈細數，劉玲教授常用酸棗仁湯和天王補心丹加減治療心神不寧失眠患者，兩方均具寧心安神之功，酸棗仁湯中重用酸棗仁養肝血，寧心神，此方多用于虛勞日久、肝血不足、虛熱內擾而患失眠之人。天王補心丹里重用生地，同時配伍天冬、麥冬、玄參等甘寒多液之品，常用于心經陰血虧少、虛熱內擾之人。該方中朱砂含硫化汞，以防汞中毒故去之，改以配伍其他重鎮之品，用以鎮心安神，如龍骨、牡蠣、龍齒、珍珠母、磁石等。有實驗研究表明，磁石水煎液能延長自由活動大鼠的睡眠時間[13]。張錫純亦言[14]：“龍骨能安魂，牡蠣能強魄。魂魄安強，精神自足。”研究表明生龍骨與生牡蠣相配伍, 能增強鎮靜作用, 為臨床治療失眠的常用藥對[15]。在滋養與重鎮安神并用的基礎上，對于陰血虧虛，心神失養者，劉教授常加入淮小麥、百合益陰安神，《靈樞·五味》曰：“心病者，宜食麥。”血虛發熱者，劉教授常加生地、玄參。二者甘寒質潤，能清熱涼血，滋陰降火。然滋養不宜過膩，以防黏滯，故同時配伍健脾益氣之品，如太子參、黨參等，補而不滯，含氣能行血之意。此外，劉教授認為，安神劑應當臨睡前服用，效果更佳，但礦物類藥物和滋膩藥物不利于脾胃之運化，不宜久服，應中病即止。

3 舌苔厚膩必用二陳

中醫學認為，舌苔是由胃氣熏蒸谷氣上承于舌面而成，與脾胃運化功能相應，如章虛谷說：“脾胃為中土，邪入胃則生苔，如地上生草也。”[16]脾失健運，中焦生濕，陽氣被遏，濕邪痰飲聚于舌面，則舌苔厚膩。因此，舌苔厚膩常提示脾胃虛弱，體內有痰濕或飲食積滯。《張聿青醫案·不寐》曰：“水火不濟，不能成寐，人盡知之。不知水火之不濟，非水火之不欲濟也，有阻我水火相交之道者，中樞是也。”脾胃氣虛，水液運化無力，日久生痰濕，導致中樞氣機不利，縱然心腎無病，水火亦不能相濟，故“不能成寐”。《張氏醫通·不得臥》指出：“脈滑數有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和臥不安也。”同時《景岳全書·卷十八·不得臥》亦載：“痰火擾亂，心神不安，思慮不安，火熾痰郁而致不寐者多矣。”當脾胃不和，飲食積滯，運化無力，日久生濕，煉津為痰火，擾亂心神，發為失眠。此類患者臨床上常表現為咳嗽痰多，惡心嘔吐，肢體困重，舌苔厚膩，脈滑。對此，劉教授常用二陳湯加減來治療失眠伴有舌苔厚膩的患者。如果痰濕較重，濕阻中焦，導致脘腹脹滿者，劉教授常加蒼術，蒼術辛香能健脾和胃，苦溫能燥濕祛濁。如果濕邪較重，導致水濕內停者，劉教授常加澤瀉，茯苓配伍澤瀉，二者相須為用能加強利水祛濕功效，所謂“治濕不利小便，非其治也”。《丹溪心法》曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”如果痰濕導致氣機不暢，劉教授常加砂仁理氣，砂仁辛散溫通，能醒脾開胃，用于濕阻氣滯之脾胃不和最為適宜。濕聚化火煉液為痰，劉教授常加黃連、竹茹，清熱化痰；痰濕較盛，蒙蔽清竅者，劉教授常加石菖蒲、遠志，開竅化痰同時，又能交通心腎。舌苔厚膩，總不離脾胃氣虛，脾胃虛弱，無以運化水濕，故劉教授每于方中，加黨參、黃芪、白術健脾益氣之品，以恢復脾胃運化，一則水液代謝有所主，濕濁無以生；二則使脾能升清，濁氣自然下降，所謂治病必求其本也。舌苔厚膩，不可貪食肥甘厚味，故劉教授囑咐患者飲食清淡為主。

4 食少倦怠健脾益氣

脾主思藏意，若思慮過度，氣機郁結，脾胃不能升清化濁，水谷不化，則食少倦怠。《三因極一病證方論》言：“思傷脾，氣留不行，積聚在中脘，不得飲食，腹脹滿，四肢怠惰。”同時《問齋醫案·不寐》記載：“憂思抑郁最傷心脾。心主藏神，脾司智意。意無所主，神無所歸，故為神搖意亂，不知何由，無故多思，通宵不寐。”《類證治裁·不寐》記載：“思慮傷脾, 脾血虧損, 經年不寐。”脾主思，思慮過多，心神不定，容易導致通宵不寐。《景岳全書·不寐》：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”水谷精微為氣血生化之源，若脾胃虛衰，氣血化生不足，導致血不養心，發為不寐。若食少倦怠，伴有虛熱，或自覺身熱，觸之不熱，常考慮為“陰火”，陰火擾亂心神發為不寐，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”當脾胃虛衰，元氣受損，心火不主令，相火亢盛則擾亂心神，故發為失眠。臨床上常表現為食少倦怠，健忘失眠，面色萎黃，舌淡，脈細弱。

劉教授認為，失眠伴有食少倦怠多為脾氣虧虛，《靈樞·平人絕谷》云：“神者，水谷之精氣也。”[17]脾氣虧虛，水谷精微運化無力，神不足也易致失眠，此類失眠可優先考慮歸脾湯、補中益氣湯加減。氣虛日久多伴有血虛，劉教授每于方中酌情配入白芍、熟地等補血之品，使血足神自安。氣虛生陰火，雖陰火其性為陰，但亦屬于火，故劉教授常加入少量清熱藥物，如黃芩、黃連以防虛火擾神；如果是氣虛日久之人，脾胃運化無力，納谷不香，劉教授常加藿香芳香醒脾，加木香行氣調中，使氣血生化有源。氣虛常伴有陽虛，故常加少量干姜、肉豆蔻，溫運中焦。

5 腰膝酸軟補腎為先

腰為腎之府，若腰膝酸軟，多提示腎虛不足，而腎主一身之陰陽，若因稟賦不足或房勞多產，或久病及腎，導致人身陰陽不協調，陽不入陰，陰不斂陽，從而失眠。《醫法圓通》[18]中云：“不臥一證……因內傷而致者，由素秉陽衰，有因腎陽衰而不能啟真水上升以交心，心氣即不得下降，故不臥。”腎陽虛衰，不能鼓動腎水上濟于心，心腎不交則不寐；《景岳全書·不寐》：“真陰精血之不足，陰陽不交而神有安其室耳。”說明腎精不足亦可導致失眠；《馮氏錦囊秘錄·卷十二》言：“是以壯年腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年陰氣衰弱，則睡輕而短。”腎陰不足也會失眠，肝腎同源，腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，擾亂心神亦可導致失眠，陳克正[19]指出：“陰精走泄，肝陽不降，化火化風，燔燥煽動，癥見夜無寐。” 綜上所述，腎陽虛、腎陰虛、腎精虛和因腎陰虛而導致的肝陽上亢，均能導致失眠。《素問·陰陽應象大論篇》云：“年四十，而陰氣自半也。”臨床上常表現為腰膝酸軟，自汗盜汗，舌紅少苔，脈沉細。

腎虛型失眠常見于老年人，《靈樞·營衛生會篇》云：“老年之氣血衰，其肌肉松，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐,故晝不精,夜不眠。”對此，劉教授常用右歸丸和六味地黃丸加減治療失眠而伴腎虛癥狀者。六味地黃丸以滋陰補腎，右歸丸溫補腎陽，填精益髓，二者合用，陰陽俱補。同時，葉人等[20]用補腎填精法治療老年型失眠效果明顯。腎水不足，易導致肝陽上亢，劉玲教授常用天麻鉤藤平肝熄風，補益肝腎。天麻鉤藤飲能補腎陰，平肝風，安精神，同時天麻的鎮靜催眠作用已被大量的實驗所證實[21]。常加代赭石降其逆氣，生牡蠣平肝潛陽，五味子酸收斂陰，以斂相火，使其潛藏于腎水。劉教授用藥善于陰陽并用，以期陰中求陽，陽中求陰，所謂“陰得陽助而源不竭，陽得陰助而生化無窮”。滋補腎精中常加少量附子、肉桂，附子大辛大熱，故能助陽化陰，肉桂善引心火歸于腎，使腎水不寒；補腎陽中常加熟地，使其潤而不寒，滋而不膩。肝腎陰虛者常加女貞子、墨旱蓮，二者相須為用，既能補肝腎之陰，同時使陰陽相交，睡眠自安。

6 小結

中醫將失眠稱為“不寐”，其治法可上溯《靈樞·邪客》中的半夏秫米湯，《傷寒論》中的黃連阿膠湯，直至后世醫家的歸脾湯、交泰丸、血府逐瘀湯等，其治法和代表方劑已趨完善。在臨床上，劉教授觀察到失眠患者主要為五種類型：肝氣郁結、心血不足、痰濕阻滯、脾氣虛弱和腎氣虛弱。因壓力過大而導致肝氣郁結者，常用逍遙散和柴胡疏肝散疏肝養血，理氣解郁；因思慮日久耗傷心血致心神無所養者，常用酸棗仁湯或天王補心丹配伍重鎮安神藥物；若是飲食不節，痰濕體質者，常用二陳湯加減祛痰濕，復樞機；若因脾虛日久衰弱，氣血生化不足者，常用歸脾湯和補中益氣湯加減以復氣血生化之源；若失眠伴有腰膝酸軟者，常為腎虛不足，用六味地黃丸或金匱腎氣丸補腎填精。然而臨床上病因病機復雜，癥狀繁多，劉教授強調抓主癥，在眾多癥狀中找出具有代表性的癥狀，往往能夠減少診斷時間，提高效率，同時在治療失眠的大法中，認為單一治法效果不佳時，可考慮兩法或多法聯用。這些診斷方式和治療經驗還需經過以后的臨床療效進行檢驗，而這一思想也能夠為治療失眠提供一定參考。