葉天士論治溫病熱入血室經驗擷菁

陳琳琳 楊燕賢

熱入血室，源自張仲景之《傷寒論》及《金匱要略》，原為婦人在行經期間或月經前后，感受外邪，邪從太陽而入，繼而犯及少陽，邪熱與血相互搏結于血室，或陽明迫血妄行入血室而致行經異常的一種病癥[1]。隨著朝代的發展，歷代醫家在實踐的過程中對熱入血室理論進行發展，且提出更豐富的治療方法。如宋代許叔微在《本事方》[2]中言小柴胡地黃湯可治婦人、室女之傷寒發熱，金元劉完素在《保命集》[3]提出治產后經水適斷之異證宜增損柴胡湯等，均豐富了熱入血室的理論。在溫邪肆虐的清代，由于病邪性質不同，清代各大醫家開始從溫邪的角度重新認識熱入血室，且在立足《傷寒論》及《金匱要略》的基礎上，更進一步地研究分析溫病熱入血室之治法。葉天士作為溫病四大家之一，對溫病熱入血室提出新的理論觀點，且基于溫邪致病提出新的治療思路。本文依據葉天士熱入血室理論，對溫病熱入血室的辨證及治療進行解析。

1 溫病熱入血室

1.1 溫病熱入血室之涵義

清代溫病學家認為，婦人熱入血室從其感邪性質而言，可分為傷寒與溫病兩大類別。溫病熱入血室為外感溫邪侵入人體，經由衛氣分傳入營血分或直入營血分，血熱互結于血室致婦人行經異常[4]。葉桂《溫熱論》[5]中言：“如經水適來適斷，邪將陷血室，少陽傷寒言之詳悉，不必多贅。但數動與正傷寒不同。”溫病熱入血室病證表現與傷寒相似，均可見行經異常，但觀其病因病機又不盡相同。吳又可[6]有云：“經水適來，疫邪不入于胃，乘熱入于血室，故發熱，譫語。”溫邪侵入血室，多以發熱為主，邪熱從衛分而入，易內陷氣分及營血，襲之空虛血室，或與內陷之血相搏結于血室，而致婦人經行異常。清代醫家王孟英[7]、戴天章[8]均認為溫病熱入血室的表現一為經水適來卻感受溫邪而止；二為經水適斷受邪復來；三為經水適來隨邪熱而行經。

1.2 溫病熱入血室之傳變

初感溫病，溫熱之邪可先由衛分而入，葉桂《臨證指南醫案》[9]中言：“溫邪初發，經水即至，寒熱，耳聾，干嘔，煩渴飲，見癥已屬熱入血室。”繼而熱深不解，不獨衛分受邪，血分隨其受累，以致蓄血。邪深者，如血結胸，譫語煩亂；邪淺者，往來寒熱如瘧，而無譫語。溫病熱入血室在傳變過程中，亦多從衛氣營血辨證，輔以三焦辨證，外感邪熱一般由表而入衛分，繼而入氣分，再入營血，且血室位于下焦，邪熱易與血相結而成下焦瘀血，血在下如狂而致譫語。

1.3 溫病熱入血室之病因病機

熱入血室之病因主要在于感受溫邪，一般認為是溫熱、濕熱及溫疫所導致。溫熱致病，多表現在熱盛，易化燥化火。如《溫病條辨》[10]中所言：“婦女溫病，經水適來，脈數耳聾，干嘔煩渴，辛涼退熱，兼清血分，甚至十數日不解，邪陷發痙者，竹葉玉女煎主之。”故婦人適逢經期外感溫熱病邪，熱盛易化燥傷津，甚則邪熱化火內陷而見痙厥。濕熱致病，以熱重于濕為多，且病多歸屬于陽明胃經。如薛生白《溫病經緯》[7]濕熱篇中云：“濕熱證，經水適來，壯熱口渴，譫語神昏，胸腹痛，或舌無苔，脈滑數。”故濕熱之邪雖初感有濕邪，但仍以邪熱旺盛為主，故可出現陽明四證之壯熱口渴，且濕熱之邪易阻氣血之運行，易化瘀血阻絡而發為疼痛。溫疫致病，多為傳變迅速，特異性強。如《溫疫論》[6]中提出：“婦人傷寒時疫，與男子無二，惟經水適來適斷，及崩漏產后……至夜止發熱而不譫語者，亦為熱入血室，因有輕重之分，不必拘于譫語也。”溫疫之邪，其走行快且感染強，易傷及婦人經水，亦有輕重之分。溫病熱入血室皆因外感溫邪，隨即入里熱盛，其病機皆與邪熱相關。且熱為陽邪，其性燔灼趨上，易擾心神，故易致譫語煩亂；熱邪易傷津耗氣，故易致氣虛津傷；熱邪易生風動血，故易入血脈而迫血妄行，而致經行異常。

2 葉桂對《金匱》熱入血室之認識

2.1 一法小柴胡

《臨證指南醫案》中言：“考熱入血室，《金匱》有五法。一條主小柴胡，因寒熱而用，雖經水適斷，急提少陽之邪。”小柴胡湯主治寒熱往來如瘧狀，邪陷于少陽半表半里之間。小柴胡湯亦可解散熱邪，使寒熱得去則已結之血可自行。而葉桂在 《臨證指南醫案》論及：“今人一遇是癥，不辨熱入之輕重，血室之盈虧，遽與小柴胡湯，貽害必多。”故在臨證時須辨別邪熱之病位，性質之虛實，以及素體之差異遣方用藥。又因柴胡雖為少陽解表之藥，卻易使陰傷深重，葉桂亦提出柴胡劫肝陰之觀點，故溫病熱入血室不可拘于單用小柴胡湯一法和解清熱[11]。葉桂在臨證中推崇的陶氏小柴胡湯，雖以小柴胡湯為底方，但去其戀邪之品，加涼血化瘀之藥，防其熱盛傷陰，更切合溫病熱入血室之治療要義。

2.2 二恐誤認陽明實病

“二條傷寒發熱，經水適來，已現晝明夜劇，譫語見鬼，恐人誤認陽明實病，故有無犯胃氣，及上二焦之戒”。晝明夜劇為熱入血分，擾及神明之故，必可見發熱之癥。陽明實證之譫語，發熱病在氣分，可有大便燥結不下之癥；熱入血室之譫語，雖同樣為熱邪引起，但其病在血分，一般無便結之征，不可誤用瀉下之法傷及胃氣。熱入血室可歸屬于少陽病，少陽三禁汗吐下，且邪氣未犯及上中二焦，治之不可予發汗及涌吐之法。故不可誤治熱入血室為陽明實證，迫使邪熱更深。

2.3 三法刺期門

“三條中風寒熱，經水適來，七八日，脈遲身涼，胸脅滿如結胸狀，譫語者，顯無表癥，全露熱入血室之候，自當急刺期門，使人知針力比藥力尤捷”。此為感受溫熱之邪七八日后，表病已罷，邪氣內陷入里，故脈遲而身涼。邪陷血室，熱在血分，互結于胸脅，故為血結胸[12]。此當急刺期門，一為刺胸脅處血熱郁結，二為引血歸于肝經，阻斷血下于胞宮與熱相爭[13]。而取少陽相表里的肝經刺期門，恰為《素問·陰陽應象大論篇》所載“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，取其陽病治陰之效。

2.4 四治陽明熱入血室

“四條陽明病，下血譫語，但頭汗出，亦為熱入血室，亦刺期門，汗出而愈，仲景無非推廣其義，教人知當通變”。陽明病亦可出現熱入血室，熱迫血行而致下血，熱陷血分不得外泄而蒸于上故見頭汗出。而此雖陽明之熱，但已熱入血室，仍屬于肝家，肝藏血，血分有熱，肝必為實，則“隨其實而瀉之”，故取期門刺之，散血室之熱，除陽明之邪，使之汗出則愈[13]。且足陽明經與沖脈會于氣街，沖脈作為奇經之脈，有十二經脈之海及血海之稱，故在刺期門時，可經由其交會關系，疏解血海之熱，調暢十二經脈氣血的運行。

2.5 急者先除之

“五條，明其一癥，而有別因為害，如痰潮上脘，昏冒不知，當先化其痰，后除其熱等語，所謂急者先除之”。溫病之熱入血室，若病情出現變化，例如出現痰涎上涌，蒙蔽腦竅，病情危重時，應先治其急癥，其后再以治本。在臨床診療中，若遇一癥較急，影響神志或危及生命，可先治其標，或根據實際情況標本兼顧，在臨證中當變通靈活運用。

3 葉桂對熱入血室之論治

3.1 以熱傷營陰論治

葉桂認為：“溫邪則熱變最速，治之或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相摶，勢必孤矣……若病仍不解，是漸欲入營陰。營分受熱，則血液受劫。”溫熱為發病之因，外感邪熱入里，婦人經水適來或適斷，血室空虛之際，邪熱內陷于營陰，血熱互結而經行不暢，當清其邪熱，護其營陰，使熱邪得解而諸癥自愈[14]。且血舍空虛，邪熱內陷，葉桂常予犀角地黃湯，加之丹參、木通之屬，清熱涼血亦可滋養營陰，使邪熱從經脈而下，勿擾空虛之血室。國醫大師李玉奇教授常用青蒿鱉甲湯化裁治療溫病熱入血室，認為本病為邪氣殘留，伏于半表半里之間，內侵五臟，外搏營衛，正與邪爭，虛實更作，陰陽相移所致，故用透邪外出之法清其久羈陰分之邪熱為治療此病之關鍵[15]。在臨床診療中應注意熱邪之傳變，邪氣客于衛氣營血之不同部位，同時注重顧護陰液，防止熱盛傷陰而致病情加重。

3.2 以血結論治

溫邪內陷，與血相結，稱為血結。《溫熱論》中言：“若熱邪陷入，與血相結，當從陶氏小柴胡湯去參、棗加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本經血結自甚，必少腹滿痛，輕者刺期門，重者小柴胡湯去甘草加延胡、歸尾、桃仁。”陶氏小柴胡去甘溫之參、棗本意在于防其邪熱留戀不去，且加之丹皮、犀角而增其活血涼血之功，清熱涼血的同時活血化瘀使邪熱協瘀血得去。若為沖脈血結較甚，肝經所過之少腹必痞滿疼痛，癥狀輕者，可刺肝經募穴之期門，取其疏肝清熱，又可降沖逆之氣[13]。若外感邪熱盛而血瘀者，可予桃核承氣湯，近代名醫范文甫主張熱入血室病乃血病，邪熱內陷血室，必有瘀血與邪熱相搏結，心神被擾，侵入少陽，經氣不利，當從瘀熱治，故臨證多用桃核承氣湯[16]。若邪熱瘀血互結于胸膈而致血結胸[11]，予治婦人發熱，四肢拘急，經脈凝滯之桂枝紅花湯，參入海蛤開胸散結，桃仁通經行瘀澀，使瘀血自胸中而散。

3.3 從氣分論治

《臨證指南醫案》中載：“在昏狂者，可進牛黃膏，調入清氣化結之煎。”牛黃膏本為治婦人熱入血室，發狂不認人者。其方中不乏牛黃、朱砂等開竅之品，亦有郁金行氣開郁。牛黃膏多煉蜜為丸，可調入清氣化結之方藥中，增其開竅醒神之功效。而在溫病后期，又“有兩解氣血燔蒸之玉女法，熱甚陰傷，有育陰養氣之復脈法，又有護陰滌熱之緩攻法”。溫病熱入血室后期易化熱灼傷陰分，致氣陰兩傷。治之亦可予復脈湯類方補其虛損，因其邪少虛多，邪不獨在血分，氣血俱虛，營衛不和之故[17]；又可予增液承氣湯、黃龍湯之屬，因其正氣既虛，邪氣復實，可予大隊補陰，緩攻邪熱，此為邪正合治法也[18]。故在溫病后期，氣陰兩傷之際，當顧護元氣，予養陰之方藥，善后之方顧護五臟之本，使邪去正安而周身得平。

3.4 從和解溫通論治

在過投清熱之藥而損傷氣機時，可基于和解溫通之法遣方用藥。葉桂在《臨證指南醫案》中論及：“表邪未盡，而表癥仍兼者，當合乎和解。熱輕而清藥過投，氣機致鈍者，不妨借溫通為使。”若邪已入里，表證仍在，表邪仍未完全入里，此當和解其表里，可予柴胡諸類方。若邪熱較輕而過投清熱之藥，損其氣機，可致寒氣內生，陽氣被扼，可少予與溫通之藥，顧護已傷之陽氣。在溫病發病過程中應根據病情變化采取不同的治療方式，同時應注意中病即止，防止用藥太過而損傷氣機。

3.5 從驅邪通絡論治

《溫熱論》中載：“血結者身體必重，非若陽明之輕旋便捷者。何以故也？陰主重濁，脈絡被阻，側旁氣痹，連胸背皆拘束不遂，故驅邪通絡，正合其病。”溫病熱入血室可出現身體困重，胸背拘束伸展不得，氣行不暢而致疼痛之瘀血阻滯脈絡，故治之應予驅邪外出，疏通經絡之法。《臨證指南醫案》中提出：“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血。”[19]在溫病熱入血室中，血為陰，絡主血，血結影響了絡脈的血液運行，故在治療上應根據邪氣留滯部位采取不同的驅邪通絡方法，防止溫病熱入血室。

4 小結

葉桂提出熱入血室之理論來源于傷寒，在理解分析傷寒熱入血室之理論后，結合當時溫熱病邪盛行之情況，運用溫病理論對熱入血室進行分析及論治，并從溫病的角度提出不同的治療方法。熱入血室作為婦人特有之疾病，特點有二：一是，邪熱易襲空虛之血室；二是，易血結于下焦。故當結合婦人之生理病理，配合邪熱入侵之病位，選用不同之診療方法，在驅邪的同時勿忘扶正，從而使邪熱瘀血得去而血室自安。值得注意的是，熱入血室主要影響婦人之經水，且無論經前經后都可出現，故若婦人出現溫熱之邪內侵時，往往不可單從溫病辨證進行治療，而應從婦人熱邪之深淺，本質之虛實進行辨證。在溫病熱入血室的治療中，一恐邪熱已入血室而以溫病初感治之；二恐病邪已深入血分而致動風痙厥；三恐驅邪而未扶正使陰分受傷，故在論治溫病熱入血室中，應靈活運用，隨其證而治之。