從心肝腎論治老年閾下抑郁合并焦慮癥狀

勾圣樂 許芳

閾下抑郁被定義為臨床存在相關抑郁癥狀，卻又不符合抑郁癥診斷標準的臨床狀態[1]。有學者認為閾下抑郁是從無抑郁到抑郁癥的中間過渡[2]，閾下抑郁現已非常普遍，不僅會影響生活質量，還可能發展為抑郁癥[3]。一項研究表明老年期閾下抑郁合并焦慮癥狀可達67%，其不同于混合性焦慮抑郁障礙，亦不同于焦慮抑郁共病，可解釋為存在抑郁癥狀但不符合抑郁癥的診斷標準，同時具有焦慮癥狀，但抑郁比焦慮程度更重的一種疾病狀態，該閾下抑郁合并焦慮癥狀與導致更嚴重的抑郁和功能殘疾相關[4]。

抑郁、焦慮癥狀散見于中醫多種病、證以及癥的論述中，如百合病、不寐、臟躁、情志之郁、善悲憂、怔忡、驚悸恐等。從中醫理論探討該病病因病機主要為：年老體虛，病后體虛，多為心虛、腎虛，虛既是該病病因亦是病機根本，因虛致情志之郁，遂致心肝氣機不暢，從而導致更多臟腑氣血陰陽失衡。治法則應以補心氣血、開心氣，補腎疏肝為主，辨證調整五臟陰陽氣血平衡。

1 從心論治老年閾下抑郁合并焦慮癥狀

1.1 心為抑郁之本

古代對心與神的論述頗多，《素問·靈蘭秘典論篇》言：“心者，君主之官，神明出焉。主明則天下安，以此養生則壽。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，其宗大危。”《素問·六節臟象論篇》言：“心者，生之本，神之變也。”強調心在人生理特性中占有最重的位置，且與精神活動相關。心藏神，心為神之居所，心陰陽平衡，氣血充足，神方可安。神可理解為現代醫學中的腦的部分作用，是意識活動的總稱。腦可支配運動，接受和處理感覺信息，但在大腦上沒有發現與喜怒哀樂這些基本情緒相關聯的特定位置，迄今為止還不能解釋大腦如何產生感覺和情緒。中醫學認為心藏神，主神志，影響人體的各種思維活動及情緒變化。正如《靈樞·本神》中言：“任物者謂之心。”倘若心的氣血陰陽失衡則會出現一系列不良情志表現，如悲憂、驚悸等，當這些不良情緒反復出現，持續較長時間才可被稱為郁，即張景岳提出的情志之郁，其言“情志之郁，總由乎心”，這些不良情志的反復持久出現正是對應抑郁癥的核心癥狀及焦慮癥狀。孫文軍等[5]認為張景岳提出的情志之郁與抑郁癥關系密切，臨床可參考論治。

1.2 心之功能失調與郁證

早在《靈樞·本神》就言：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實則笑不休。”心虛則悲，悲則憂，心主于憂，變而生憂也。《脈訣匯編·手少陰心經》言：“心主火。四臟皆系于心。心氣旺，則能運其神明也。”《攝生消息論》中云：“心氣通則知五味，心病則不知五味也。其性禮，其情樂。人年六十，心氣衰弱……舌無味者，心虛也……多悲者心傷也。”《諸病源候論》中對心病有專門論述：“心氣盛，為神有余……心氣不足，驚悸，恍惚，少顏色，善憂悲，是為心氣之虛也。”分析上述古籍，考慮與該病有相通之處，與抑郁癥核心癥狀相似，筆者認為心氣虛即為該病最重要的病因及病理基礎。心藏神，心氣虛，神機失司，氣血推動乏力，致全身機能活動減弱；氣虛日久可致心肝兩臟氣郁、情志之郁(悲郁、憂郁)，因情志之郁亦反作用于心腎，致兩者虛損更重，此為因郁而病，從而表現出抑郁癥的核心癥狀，如情緒低落、興趣喪失、精力減退、精神運動遲滯及周邊癥狀[6]。

《醫學心悟·心神驚悸》中言：“心之所主者血，心血一虛，神氣不守，驚悸所由來。”唐容川在《血證論》中對驚悸、怔忡有專門論述，認為“無血以養之則火氣沖動，是以怔忡；血不養心則神浮而悸”。《醫學心悟·驚悸恐》認為：驚悸恐三者皆發于心，而肝腎因之。《類經·情志九氣》中云：“又若憂本屬肺，而有曰心之變動為憂者，有曰小心則亦傷以憂者，蓋憂傷則神傷，故傷心也。”憂即擔憂、憂慮。心氣血虛，神機失養，神不守舍，故出現驚悸恐憂等不良情志，情志失常日久即成該癥，此種不良情志因心病而得，亦加重心病，形成惡性循環，《靈樞》中早有論述即：愁憂恐懼則傷心。《奉時旨要》對張景岳的情志之郁延申和發揮，提出七情之郁，郁者抑而不通之義，筆者認為郁亦可理解為時間久長之意，其中的恐郁與焦慮癥狀關系密切，上述皆因心氣血不足所致。綜上所述，心的氣血不足是該病的始動因素，是該病的病因亦是核心病機。

2 從肝論治老年閾下抑郁合并焦慮癥狀

2.1 肝為抑郁之調

《辨證錄·內傷門》云：“人有懷抱素郁，悶悶昏昏……知是肝氣不舒。夫肝氣最喜條達，一遇憂郁之事，則澀滯而不可解……方用逍遙散加味治之。”肝氣郁滯是情志失常日久導致，夫憂愁之人必有氣郁，肝主疏泄，木喜調達，氣郁日久，則肝氣不舒，肝氣不舒進而肝血虛耗，子病及母，腎陰亦耗。此肝郁是因虛致郁，是情志之郁而病。唐啟盛教授總結焦慮障礙的核心病機即是肝郁化火，擾動神明，可引起情志的異常變化，致驚惕不安、煩躁易怒失眠多夢等焦慮癥狀的發生[7]。肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒。肝氣郁滯可化分兩端，一則化火傷陰，二則損傷肝氣，兩者皆可傷魂，魂傷則狂妄、恐。

2.2 肝之功能失調與郁證

肝的功能主要表現在調暢氣機、情志及藏血等方面。肝疏泄功能正常，氣機升降功能自如、氣血調和、升降通利、精神意識活動正常。若情志不遂、肝失疏泄、氣機郁滯不舒，則表現為精神抑郁，喜噯氣嘆息，情緒低落；若肝氣郁滯化火，可見煩躁易怒、耳鳴、口干口苦；肝郁太過克傷脾土，導致脾失健運，氣血生化不足，營血耗失，使神失之所藏，出現健忘、失眠、多夢、躁煩等癥狀，肝郁日久可影響五臟氣機升降，出現脾虛、腎虛等諸多證候。肝藏血，人動則血運諸經，肝臟調節血量保證各個器官精血供應，《諸病源候論》云“肝氣不足，善悲恐，如人將捕之”，該肝氣即肝血之意。由于肝具體病變的多樣化，其治療方法也較為豐富。如：肝氣郁結，則宜疏肝理氣解郁，肝火亢盛則宜清肝瀉火；肝陰虧虛或肝血不足則宜滋補肝陰，養補肝血。

3 從腎論治老年閾下抑郁合并焦慮癥狀

3.1 腎精在神志功能中的作用

《素問·上古天真論篇》對年老腎衰早有定義：“天癸竭，精少，腎臟衰，腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”五臟皆衰，腎精匱乏。腎氣盛為志有余，腎主骨生髓，腦為髓海，腦的發育及功能的發揮都必須通過腎精的充養，腎精虧，腦髓失養。李時珍言腦為元神之府，具有支持機體精神和行為活動的功能，當腎經不足，難以滋補腦髓時，勢必對機體的精神和行為活動造成影響，如《靈樞·海論》中提到：“髓海有余則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”遂精虧可致髓失濡養，神機失司，情志失調。

3.2 腎之功能失調與郁證

唐容川在《血證論》中言：“蓋神即心火，得腎陰濟之，而心中湛然，神明出焉，故曰心藏神。”《馮氏錦囊秘錄·臟腑心腎貴賤論》中亦云：“心腎猶一家中之主人、主母，水火互為其根，益神明之用。”心火必賴腎水之滋，腎水必靠心火之溫煦，此為心腎相交，夫心腎交而智慧生。唐啟盛教授在治療抑郁癥時重用補腎之品，以頤神醒腦[8]。腎精虧虛可以是年老體虛之病因，亦是病理變化，肝郁氣滯日久化火傷陰或因肝氣郁滯致肝血不足，子病及母，腎水亦虛；腎在志為恐，恐傷腎。老年不寐，多為腎精虧虛，心腎不交所致。

4 治則治法

4.1 治則

《靈樞·本神》云：“愁憂者，氣閉塞而不行；心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失。”《素問·腹中論篇》云：“喜則氣和志達，榮衛通利。”因病因病機總屬因虛致郁，后因郁致虛，故治則為補虛疏郁。但在疾病發展的過程中，應根據實際情況判斷補虛疏郁各占比重，以防虛虛實實之弊。

4.2 治法方藥

早在《針灸甲乙經》中即對情志致病有了十分詳細的癥狀描述及治法總結：“心澹澹而善驚恐，心悲，內關主之；心如懸，哀而亂，善恐，心惕惕恐……然谷主之；驚，善悲不樂，如墮墜……照海主之。”《濟生方》是古代記載情志病較多的古書之一，其中怔忡、驚悸論治及心小腸虛實論治，均有與抑郁癥、焦慮癥相似的癥狀描述及治法方藥；怔忡屬心血虛多用補心血治療；驚悸者屬心虛膽怯用寧心壯膽法；憂愁思慮過度多用補心法。根據古文記載及該病病因病機闡釋，該病治法主要為補心之氣血，開心氣，疏肝補腎，然該病病機復雜，且患者素體及疾病轉歸不同，臨床應辨證施治，但從心肝腎論治應貫穿始終，且根據癥狀及疾病持續時間側重補虛或疏郁。世有所謂七情，即《內經》所云五志，心在志為喜、肝在志為怒、脾在志為思、肺在志為悲、腎在志為恐，故各種情志失常終傷五臟，根據抑郁及焦慮的不同癥狀分型給予不同治法如健脾益肺、清熱安神等。臨床常用此方作為基礎方加減，炙甘草、桂枝補心氣；熟地、當歸 、炙黃芪養心血；石菖蒲、遠志開心氣；柴胡、青皮、陳皮、郁金疏肝；刺五加、女貞子、淫羊藿補腎；首烏藤交通心腎，據此加減藥量及藥味。

5 小結

《淮南子》云：“木葉落，長年悲。”老年閾下抑郁合并焦慮癥狀臨床常見，但研究較少，因其不能診斷為抑郁癥故不受臨床重視，但卻與抑郁癥一樣會造成老年人生活質量下降及增加死亡率，應對閾下抑郁及時進行干預，防止其向抑郁癥轉化，同時防止其基礎病的加重，使更多老年人獲益。抑郁癥焦慮癥及閾下抑郁的成因及發病機制至今不能明確，從中醫角度探討該病有助于臨床的診斷和治療。