從濕論治功能性便秘臨證探討

萬雯 常青 張陽 王依 寇富舜 施曉軍 李軍祥

功能性便秘(functional constipation，FC)是以排便困難、排便次數減少或排便不盡感為主要表現的功能性腸病，需排除腸道及全身器質性因素、藥物及其他原因導致的便秘，且不符合便秘型腸易激綜合征的診斷[1]。隨著飲食結構和生活習慣的改變，便秘的發病率逐年升高，且臨床上濫用瀉藥，使其治療難度進一步加大，嚴重影響患者的生活質量[2]。現代人多嗜食煙酒及肥甘厚味，增濕助熱，由此而生的濕秘日益增多，從濕論治功能性便秘將有助于提高臨床療效。現將從濕論治功能性便秘的臨證經驗報道如下。

1 濕秘的提出及源流

功能性便秘屬于中醫學“大便難”“后不利”“秘結”等范疇，張仲景將便秘分為“陽結”“陰結”，濕秘一詞最早由南宋嚴用和[3]《嚴氏濟生方·大便門·秘結論治》提出，其言：“秘凡有五，即風秘、氣秘、濕秘、冷秘、熱秘是也。”后世諸多醫家多以此為秘結綱要，從五秘論治。明代張景岳在[4]《景岳全書·雜證謨·秘結》中云“再若濕秘之說，則濕豈能秘，但濕之不化，由氣之不行耳，氣之不行，即虛秘也，亦陰結也”，認為便秘立名太煩，徒滋疑惑，不能直指臨證之要害，將濕秘亦歸為陰結。《功能性便秘中西醫結合診療共識意見(2017年)》采用病因病機結合的方法將其分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘七個證型進行辨證論治[1]。目前雖然很多中醫教材以及便秘相關的中醫診療指南均很少提及濕秘，但濕秘在臨床上頗為常見，近年來對濕秘的研究亦受到廣泛關注，劉娜[5]分析232例功能性便秘患者的中醫體質，結果表明其體質類型主要為濕熱質(22.4%)、陽虛質(18.1%)、氣虛質(17.2%)。因此濕秘不容忽視，濕秘的提出對功能性便秘的治療具有重要的指導意義。

2 濕秘與脾胃氣機升降失司密切相關

最早在《素問·至真要大論篇》中可見濕邪致大便難的論述，其言[6]：“太陰司天，濕淫所勝，則沉陰且布，雨變枯槁，胕腫……時眩，大便難。”明代徐春甫[7]在《古今醫統大全·秘結候》中言“凡人大便秘結，皆由房勞過度，飲食失節，或恣飲酒漿，過會辛熱……濕秘者，濕熱郁結，津液不行而秘澀也”，清代吳鞠通[8]在《溫病條辨·下焦篇·濕溫》中提及“濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下”，又言“濕凝氣阻，三焦俱閉，二便不通”，以上均表明濕秘與氣機升降失司密切相關。濕熱病屬陽明、太陰經者居多，濕熱停留于脾胃，阻滯中焦，阻礙氣機的升降，上可蒸擾竅、蒙神、熏肺，旁可達肝膽、筋節、肌膚；下可流膀胱、大腸、女子胞等。脾胃為氣機升降之樞紐，脾喜燥惡濕，宜升則健，胃喜潤惡燥，宜降則和，脾胃升降失司則為病，脾病則清陽不升，生多濕、多虛、多寒之證；胃病則濁陰不降，生多燥、多實、多熱之證[9]。濕秘的產生，外因氣候環境濕潤感受濕邪穢濁，內因飲食不節、情志失調或體虛年老，致脾胃受內外濕邪之困，氣機升降失司，納運失常，燥濕不濟，導致津液轉輸、布散失常，濁邪壅滯，腸道傳導失司，糟粕內停故大便排出不暢，穢濁蘊結不泄則黏膩不爽。

3 以濕為中心的便秘分型

濕為陰邪，性重濁黏滯，易阻遏氣機，熱化則入營動血，耗傷津液，寒化則傷氣損陽。基于濕邪的特點，筆者團隊建立了以濕為中心的便秘分型，分為濕濁便秘、濕熱便秘、脾虛濕秘、陽衰濕秘四型。

3.1 濕濁便秘

濕邪阻滯中焦，致脾胃運化失職，腸腑傳導失司，腑氣不通則大便黏滯不暢，常見于體肥多脂之人，面色偏黃，其證候特點為大便前半部分偏硬，后半部分細軟、稀散，甚或溏泄，糞質黏膩，雖數日不大便也無明顯便意，舌苔厚膩，或僅微黃，脈濡。治當宣泄濕濁，通利二便，可予宣清導濁湯加減，方中二苓淡滲利濕，寒水石宣濕清熱，兼開肺氣；蠶砂、皂莢子逐有形之濕，共奏祛濕泄濁之功效。

3.2 濕熱便秘

濕濁久羈，化熱入里，下趨腸道，腸道閉塞不通，穢濁蘊結則溏滯不爽，氣味穢臭，舌苔濁膩，脈沉滑數為濕熱稽留之征。濕熱秘多見于嗜食酒甘厚味，體實陽盛之人。濕熱二邪相合，無形之熱以有形之濕為依附，膠結難解，吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇·濕溫》中指出“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，并指出“氣化則濕化，小便利則火腑通熱自清”的治療原則。濕熱秘的治療重在調理脾胃氣機，氣化則濕熱易化，常用枳實導滯丸加減，多用枳實、厚樸、大腹皮、蘇梗、郁金等理氣行滯之品，佐以砂仁、焦麥芽、焦山楂、六神曲、雞內金等消食導滯之品。

3.3 脾虛濕秘

清代葉天士[10]在《溫熱論·外感溫熱篇》中言“濕勝則陽微”，濕邪易困脾，而生脾氣虧虛、脾陽不振之脾虛證，多見于形體消瘦，面色萎黃之人。《醫學原理》[11]卷五言“脾病不能克化水谷，是以不思飲食。水谷外入既少，則內便溺亦無，況又胃氣不生，脾血不濡，大腸枯燥，是以大便或二三日只一見，或澀而不行”，指出了脾虛致秘的病因病機，治以健脾燥濕為大法，可予香砂六君子湯或補中益氣湯加減。

3.4 陽衰濕秘

張景岳在《景岳全書》中言：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結也”。腎主水液，腎陽為人體諸陽之本，腎失溫煦，陽氣不通，則津液不行，推動無力；且腎陽虛損，亦影響脾之運化致濕濁內生，腸道艱于傳導，閉塞不開，積日延久，故而成秘，結澀難下。其證候特點為糞質黏，狀如羊屎，伴四肢不溫，腹中冷痛，或腰膝酸軟，小便清長，舌淡苔薄潤，脈濡細。治當補腎溫陽，潤腸通便，可予肉蓯蓉湯加減。

4 濕秘的治療要點

4.1 重在祛濕

4.1.1 宣濕法 宣濕法是運用芳香宣透或微苦而辛之品，宣暢肺氣，正如吳鞠通所言：“肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。”肺宣發布散濁氣，使邪從表解，津液得以上下輸布，濕邪得解。宣濕法適用于濕熱偏重于上焦者，證見身熱午后較甚，汗出不解，或發熱惡寒無汗，身重頭痛等。常用藥：杏仁、白芷、青蒿、蘇葉、香薷等。

4.1.2 化濕法 化濕法是用氣味芳香的藥物醒脾、運脾，促進脾胃運化，消除濕濁，適用于濕濁中阻、脾為濕困之證。脾土喜暖而愛芳香，芳香藥物能助中州清氣，勝濕辟穢，還可解除因濕濁引起的脘腹痞滿、噯氣吞酸、嘔吐等脾胃氣滯癥狀。常用藥：藿香、佩蘭、白豆蔻、郁金等，《本草正義》中言[12]：“藿香芳香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥烈，能祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣”。

4.1.3 燥濕法 《素問·藏氣法時論篇》曰：“脾苦濕，急食苦以燥之。”燥濕法是用味苦性溫的藥物，燥脾土，健脾運，適用于濕濁內盛，脾失運化所致病證。常用平胃散加減，正如徐春甫《古今醫統大全·濕證門》言：“濕得燥則豁然而收，燥濕宜羌活勝濕湯、平胃散”。

4.2 調暢氣機

4.2.2 升脾氣 脾屬陰土，喜燥惡濕，主運化水液，以升為健。脾氣不升，則水谷精微運化失常，易生濕生痰，阻遏氣機，進一步影響胃氣通降功能，脾胃升降相因，出入有序，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅”的生理功能。常用升脾氣藥：柴胡、升麻、白術、茯苓等。

4.2.3 疏肝氣 唐容川[13]《血證論》中言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”肝與脾胃關系密切，其疏泄功能正常，則脾胃受納、運化，升清降濁，營養精微物質敷布周身，糟粕殘渣從二便而解。木郁克土，氣失調暢，出現脘腹脹滿、噯氣、吞酸、大便秘結等癥。常用疏肝氣藥：柴胡、陳皮、香附、枳殼、川楝子等。

4.2.4 宣通三焦 三焦為“孤腑”，主氣化，總領五臟六腑之氣，三焦氣化正常是全身氣血津液正常輸布的前提。三焦氣化失常，津液停滯，則為濕濁、痰飲、水腫。治療上三焦兼顧，偏重中焦，常用三仁湯加減，常用藥：梔子、杏仁、白蔻仁、薏苡仁、蘇葉等，亦有學者運用針灸調三焦氣機治療頑固性便秘療效顯著[14]。

5 驗案舉隅

患者，女，61歲，2018年11月19日初診。患者自訴排便不通暢兩年余，有排不盡感，3～4日一行，質偏黏，狀如羊屎，努掙則出，便后乏力，矢氣多，納食一般，食后脹滿，偶有噯氣，小便頻。舌質紅苔白稍膩，脈弦細。初起自服麻仁潤腸丸、乳果糖口服液后尚可排便，后逐漸效果不佳。既往行腸鏡檢查未見異常。診斷為功能性便秘，辨證屬陽衰濕秘，治當滋腎溫陽，潤腸通便。處方：肉蓯蓉30 g、生白術30 g、火麻仁10 g、杏仁10 g、桃仁15 g、芒硝10 g、枳實10 g、厚樸10 g、生地黃30 g、玄參15 g、麥冬15 g、全瓜蔞30 g、旋覆花10 g、代赭石9 g、六神曲15 g、炙甘草6 g，14劑，水煎分兩次服，每日一劑。兩周后復診，患者訴大便2～3日一行，排便較前通暢，仍有排不盡感，質軟稍黏，腹脹、噯氣較前好轉，矢氣多，舌紅苔白脈細。效不更方，守前方去旋覆花、代赭石、全瓜蔞、火麻仁，加皂角刺10 g、晚蠶砂15 g、檳榔10 g。繼以此方加減服用1月后，患者大便1～2日一行，排便通暢，質軟不黏，余癥消失。

按 患者大便質偏黏，排便不通暢，腹部脹滿，此為濕秘的特點。患者年老久病，正氣虧虛，且長期服用瀉下藥物，致腎陽虛弱，陰寒內生，腸道失于溫煦，無力推動，狀如羊屎為津液不足，腸道失于濡潤之象，結合舌脈辨證為陽衰濕秘。張仲景[15]《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》載“趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之”，故治療以溫陽通便為本，重用肉蓯蓉溫補腎陽，溫而不燥，滋而不膩，與生白術相配伍，增強益氣健脾之功；“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，合用增液承氣湯共奏滋陰潤腸、瀉熱通便之功，使大便通暢，干結得解；氣行則濕化，枳實、厚樸、瓜蔞合用以恢復脾胃升降納運功能，助腸腑通暢，脹滿得消；兼以旋覆花、代赭石降氣去濁，神曲健脾開胃，后以皂角刺、晚蠶砂逐有形之濕，諸藥合用，使氣機暢、濕熱祛、腸道潤，大便通而不滯，諸癥得解。