基于“痞堅之處，必有伏陽”淺論升陽散火法辨治癌性發熱

許博文 趙維哲 李杰 曹璐暢 盧泰成 吳靜遠 李釋心

癌性發熱，又稱腫瘤性發熱，是指腫瘤患者在排除感染、抗生素治療無效的情況下出現的直接與腫瘤相關的非感染性發熱和在腫瘤治療過程中引起的發熱，約2/3的腫瘤患者可出現發熱的臨床表現[1]。臨床治療以解熱對癥為主，但易出現大汗、疲乏無力等副作用[2]，影響患者生活質量。中醫學對本病有較為豐富的認識，且中西醫結合治療干預癌性發熱療效確切，副作用少。筆者經臨床觀察發現，癌性發熱的產生與“痞堅之處，必有伏陽”的病理生理機制密切相關，而陽氣伏郁，主責之氣機郁閉，故試從“伏陽”出發，擬用升陽散火法辨治癌性發熱，希冀為臨床辨治癌性發熱提供一定的參考與借鑒。

1 以“伏陽”新解癌性發熱

1.1 “痞堅之處，必有伏陽”與癌性發熱

“痞堅之處，必有伏陽”，出自《金匱要略心典》：“支飲上為喘滿，而下為痞堅……痞堅之處，必有伏陽……以石膏治熱，人參益虛，于法可謂密矣。其虛者外雖痞堅，而中無結聚，即水去氣行而愈；其實者中實有物，氣暫行而復聚，故三日復發也。”經文總結了支飲可分虛實以治：虛者乃脾胃運化不足而成，主責之陽虛陰盛，當以人參補虛助化；而實者“中實有物”，有形物質的停滯(痞堅)必然導致無形之氣機受阻，氣性屬陽，“陽氣怫郁而為火”，此為伏陽，外現于表，即為發熱，故先以石膏辛寒瀉熱。筆者認為痞堅可因氣機停滯，病理產物蓄積而成，此又與癌病的發生機制相同。經文“中實有物”，應用取類比象法，與惡性腫瘤中的實體瘤一致。即癌病是以實體腫塊阻滯于內，堅積之下郁有伏陽，若實體堅積不除，則有氣暫行而復聚之弊，當固本清源兼以散發伏熱。

《說文解字》謂“痞，痛也”為腹內結痛；“堅，剛也”引申為凡物之剛；“伏，司也”引申為隱伏。即可認為“痞堅之處”為瘤體所在之處，“伏陽”為外現邪熱，即癌性發熱的根本潛藏之所，“必有”強調了“痞堅”與“伏陽”存在明確的關聯性，也充分證實“有諸內，必形于外”的中醫診斷學思想。

引而解之，在腫瘤患者中機體氣血津液阻滯形成的癥瘕積聚之處，可致陽氣郁閉不得發，伏陽于內，必于外現熱象，出現癌性發熱[3]。若痞堅程度較重，氣機郁滯不得暢，陽郁熱盛，機體所表現出的熱象也就越明顯；但若削痞之堅，病理產物堆積減少，氣的升降出入順暢，所稽留的邪熱也就越少，機體所表現的陽熱癥狀也就越輕；因痞堅日久，短時間難以化解，所表現的熱象也就時輕時重、遷延難愈。

1.2 陽氣伏郁致火熱內生

癌性發熱，可歸屬于中醫學“內傷發熱”的范疇，是因正氣虛羸，邪毒郁閉，陰陽失調，氣滯痰凝，血瘀濕阻，停聚局部，形成癥瘕積聚，阻滯氣機，郁而發熱。邪正抗爭，正勝邪卻，郁閉漸開，積熱得瀉；邪盛正衰，結聚更凝，郁熱難除。腫瘤患者臨床中?？梢姵掷m性低熱，手足心熱、體溫波動在37.5～38.5℃之間，多午后升高，夜間汗出熱退。同時伴有神疲乏力、口干咽干、食欲下降、喜冷惡熱，舌紅，苔薄黃，脈沉弱[4]等臨床表現。故其雖有發熱之象，但實際病機卻為陽氣郁閉，伏陽生熱。

現代醫學認為，癌性發熱是因腫瘤細胞的快速增殖或破壞溶解，釋放內源性致熱源、異位激素、腫瘤壞死因子以刺激機體而產生發熱，病程較長、熱勢較低[5]。癌性發熱嚴重消耗患者體能，降低機體免疫力，加速腫瘤的增殖，影響疾病預后[6]，故干預癌性發熱的產生或持續時間，對改善患者生存質量及延長生存期有一定裨益。

中醫學認為腫瘤病是一種全身屬虛、局部屬實的病理狀態，而癌性發熱是在整體虛證的基礎上，未受外邪干擾，因局部病理產物堆積而發，符合“痞堅之處，必有伏陽”的病理生理狀態，而“氣有余便是火”“血瘀之處必有伏陽”，病理產物郁閉，郁積一定程度便出現發熱的臨床表征，因非外感所致，故熱勢不高。此與從伏邪論治癌性發熱有一定的相關性[7]，并且韋袞政教授也認為癌性發熱的產生主責之“虛”與“郁”[8]。

癌性發熱的產生與經久遷延不愈是由腫瘤病理產物難以祛除，癥瘕積聚停于局部，阻滯氣機，陽氣怫郁而為火，形成陽氣內伏的一種特殊病理狀態[9]，故筆者認為可從“伏陽”新解癌性發熱的核心病理機制。

2 升陽散火抑瘤以除伏陽

癌性發熱是因整體虛損，局部郁熱而成[10]，在臨證上應謹遵固本清源理論[11]，固其根本以補虛，清其源流以散熱，即在臨床辨治上應升降氣機、開通內外，解除局部郁滯狀態，因勢利導，使邪氣有出路，還需靈活調整機體氣血陰陽，化腫瘤之痞堅，方能發散伏陽，故筆者提出以升陽散火法靈活辨治癌性發熱，予益氣升陽解郁以治本，散火清熱利導以治標。中醫學治療講究“急則治其標，緩則治其本”與“發時治標，平時治本”，故對癌性發熱的臨床辨治，也需著眼于腫瘤病本身[12]。

2.1 益氣升陽解郁以治本

據癌性發熱的病機特征，李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提出“瀉陰火以諸風藥，升發陽氣”“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火”，即瀉陰火應選用升發清陽的辛甘溫風藥為主，一則以升發陽氣，二則以健脾補中，再則風能勝濕，濕濁痰瘀等病理產物得去，郁滯得解，氣機升降順暢，故陰火得除[13]。

筆者認為臨證宜選用甘溫益氣與升陽類中藥辨治癌性發熱，既符合腫瘤病扶正培本之法，又為甘溫除熱一類。這種組方思路與經驗最早出自李東垣的升陽散火湯[14]，其主治脾胃虛弱，中氣不足，樞機不利，陽氣不升，氣滯痰凝濕阻生熱，郁于體內不能外發，與癌性發熱為“痞堅之處，必有伏陽”的病機特征認知相一致。升陽散火湯以人參、甘草益氣補中；升麻、柴胡、葛根、防風、羌獨活等風藥能升發脾胃清輕之陽，將體內郁火一并而發，還可作為引經藥使甘溫之品充養皮膚腠理，陽氣得以衛外而止汗；佐以白芍瀉熱養陰，既能酸甘化陰、益氣補中，又能中和風藥燥熱之性，此法對中長程低熱，尤其是頑固性發熱有著顯著的療效[15]。

2.2 散火清熱利導以治標

李東垣重視以升發陽氣而瀉陰火[16]，是為治病之本，而“火與元氣不兩立，一勝則一負”，腫瘤病本為元氣不足，火熱之邪勢必較旺，又易耗傷元氣，故對癌性發熱的論治雖以升陽益虛為本，仍需重視瀉火藥的運用，且強調“使火發散于陽分，而令走九竅也”。即針對火熱的病理屬性，應以散火清熱為綱，但究其火熱位置，宜需因勢利導。《素問·陰陽應象大論篇》言：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內?！币騽堇麑М敱媲宀⌒拔恢?，在上者宜升提發越，在下者宜清降通利，在內者宜消散清透，據不同病位的不同“勢”而采取不同的治法，隨其性而宣導之。

2.3 升陽散火法在癌性發熱中的臨證應用

升陽散火法是甘溫除熱法在癌性發熱中進一步深入應用后的成果[17]，是基于“辨病—辨證—辨癥”三位一體臨床指導原則的創新性思維，近年來在臨床中有一定的應用，但仍需進一步推廣。如李素領教授治療肝癌的癌性發熱[18]，在臨證治驗中應用五味退熱湯(柴胡、黃芩、青蒿、葛根、重樓)，氣虛者加用黃芪益氣健脾，以柴胡、葛根升發陽氣，青蒿、葛根、黃芩透達邪熱從表而解，且現代藥理學研究證實清熱解毒之品具備抗腫瘤活性[19]。梅國強教授辨治癌性發熱重視升陽散火法的應用[20]，以柴胡類方為基礎，加用益氣健脾化裁，臨床效果頗佳。任為民等[21]運用升陽散火法治療30例肺癌癌性發熱的患者，對照組以吲哚美辛栓外用，結果示試驗組有效率為83.33%，遠高于對照組43.33%，差異具有統計學意義(P<0.01)，證明升陽散火法對癌性發熱具有確切的臨床療效。華海清教授[22]、李晶[23]在肝癌、胃癌癌性發熱的患者中運用升陽散火法，療效顯著。

3 典型病案

患者，女，73歲，2019年1月9日初診，胃癌術后2年9月，病理示胃小彎中分化腺癌，部分黏液腺癌，病變達漿膜，淋巴結未見轉移0/27，術后化療4周期；既往：2018年8月發現左肺原位癌，未行西醫治療。1月前無明顯誘因出現發熱，自訴午后熱甚，夜間熱退汗出，最高體溫：37.9 ℃，予抗生素、非甾體解熱鎮痛藥、皮質激素等治療未見緩解，期間癥狀反復發作。刻下癥見周身潮熱汗出，五心煩熱，乳房以下汗出多，神疲乏力，體力差，口干口苦，脾氣急，納呆，眠差，入睡難、易醒，小便頻，有灼熱感，大便日1次、不成形、質黏。舌暗紅，苔黃，有齒痕，脈弦滑?？紤]為癌性發熱，辨證屬中虛氣郁證，治以升陽散火、益氣健脾，具體藥物如下：柴胡15 g、黃芩10 g、升麻6 g、防風10 g、葛根10 g、炒枳殼10 g、淡竹葉15 g、青蒿15 g、鱉甲9 g、郁金12 g、佛手15 g、合歡皮15 g、生黃芪30 g、莪術9 g、浮小麥30 g、生麥芽30 g、雞內金15 g、甘草6 g、白花蛇舌草15 g，共14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2019年1月23日二診：患者訴潮熱程度及次數較前減輕，情緒波動易伴汗出，乏力較前明顯減輕，口干口苦稍有好轉，眠差，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。上方加夜交藤20 g、珍珠母20 g，繼服7劑。

2019年1月30日三診：患者訴烘熱已明顯緩解，無汗出，口干口苦減輕，心情舒暢，活動后稍有乏力，據上方辨證加減，隨診1年未訴發熱。

按 此為老年女性，先后罹患胃癌、肺癌，經手術切除，耗傷機體正氣；且帶瘤生存，有形之積聚易阻滯無形之氣機升降，氣血運行不復暢通，必將郁閉而生熱?；凇捌灾?，必有伏陽”理論，考慮為癌性發熱，又患者平素脾氣急，納呆、乏力、小便頻，辨為中虛氣郁證，治療以益氣升陽健脾為本，散火清熱解郁為標，還需關注病患的原發病，時刻不忘抗癌。故用黃芪、甘草甘溫補中，扶助正氣以抗癌；氣機郁滯，以柴胡、升麻、防風升發陽氣，佐以枳殼下行降氣，共為調通上下，舒達氣機；郁熱在內，予黃芩從表而散，予淡竹葉從小便而清，予青蒿與鱉甲入絡搜邪而透，使邪熱透達于內外；平素脾氣急，肝郁化火，更易耗傷陰液，予郁金、佛手、合歡皮解郁安神；肝郁氣滯，氣不攝津，衛外失司，以黃芪、防風固表，浮小麥斂汗；脾胃為后天之本，能充養正氣，且患者食欲差，予莪術、生麥芽、雞內金健脾開胃消食，加以白花蛇舌草清熱解毒抗癌。全方共奏益氣健脾、升陽散火，解郁除熱之時仍不忘抗癌解毒，重視“辨病—辨證—辨癥”三位一體的辨治思路，洞悉臨證辨治之原委，故臨床收效頗佳。

4 結語

癌性發熱是腫瘤病最常見的并發癥之一，往往遷延不愈，對患者的生活質量造成很大的影響，現代醫學治療單一，中醫藥干預有著獨特的優勢?！捌灾?，必有伏陽”是中醫學對癌性發熱病理機制的核心定義，腫瘤病以實體瘤多見，有形之瘤體阻滯無形之氣機，氣機郁閉，“氣有余便是火”，而見發熱。即在指導治療上宜益氣升陽解郁以治本，培補機體正氣，恢復氣機升降；散火清熱利導以治標，就邪毒位置順勢利導，解除邪熱內熾狀態。借此望增補癌性發熱的中醫臨證論治，對改善癌性發熱的療效有一定的臨床實踐與指導意義。