姜良鐸教授談“溫邪上受，首先犯肺，氣郁津停”的辨治

劉涓 康雷 王蘭

姜良鐸是北京中醫藥大學東直門醫院教授，主任醫師，博士生導師，中國首屆中醫博士，第五、第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，第三屆首都國醫名師，先后師從國醫大師張學文、陜西名醫郭謙亨教授、中國工程院院士董建華教授。中國教育部211工程重點學科——中醫內科學學科帶頭人，國家中醫藥管理局重點學科呼吸熱病學科帶頭人。姜良鐸教授臨證50余年，醫理淵博，經驗豐富，對于溫熱病、發熱性疾病、呼吸系統傳染病有豐富的診療經驗。2003年作為北京地區防治SARS中醫藥專家協作小組成員，曾受國家中醫藥管理局委托，主持起草了《中醫藥防治SARS技術方案》及《北京地區流感中醫藥預防技術方案》，在北京SARS疫情初期親臨一線，利用中醫中藥在溫熱病治療的優勢，挽救了許多生命。2020年新型冠狀病毒性肺炎爆發，姜良鐸教授作為首都醫科大學附屬北京佑安醫院的客座教授，親臨一線，參與新冠肺炎患者的救治。流感、SARS、MERS以及2020年全球大爆發的新型冠狀病毒肺炎，從大的范圍來說都是屬于“溫熱病”。溫熱病病情變化錯綜復雜，姜良鐸教授認為溫熱邪氣侵襲人體，熱勢盛，變化快，在臨床上要細心謹慎地辨識患者證候，才能把握疾病的核心病機和發生發展規律。

1 “溫邪上受，首先犯肺”與肺痹

葉天士的《外感溫熱篇》提出“溫邪上受，首先犯肺”是對《傷寒論》寒傷皮毛發病的一大發展，也是溫病與傷寒病機最大的不同。肺主氣，司呼吸，主宣發肅降，通調水道。溫邪襲肺，病勢急重者，肺氣損傷嚴重，會在短時間內出現肺津失布，氣郁津停，為濕為痰，痹阻氣機，而成肺痹。

肺痹多由某些致病因素侵犯人體，或因肺臟對某些特殊病邪有易感性而直接形成，臨床表現可見喘息煩悶，喘滿氣促，嘔逆氣上，氣短咳嗽，甚至昏懵，或伴惡寒發熱。在現代醫學中肺痹主要是指間質性肺炎、早期肺間質纖維化的滲出期，急性肺痹常見于急性的肺內大量滲出造成的呼吸窘迫綜合征。常見的病因有免疫因素(某些自身免疫性疾病)、病毒感染，如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒、新型冠狀病毒，過敏性肺炎等。

2 姜良鐸教授提出“溫邪上受，首先犯肺，氣郁津停”的病機

2019年9月姜良鐸教授曾在某醫院會診一例甲流病毒所致的急性呼吸窘迫、感染中毒性休克的患者，患者急性起病，病勢急轉直下，短時間內出現嚴重的肺內滲出，導致出現急性呼吸窘迫綜合征，進行了體外膜肺氧合的治療。姜良鐸教授會診后認為患者是典型的內傷基礎上的外感，患者素體肺脾氣虛，溫熱邪氣侵襲肺臟，肺氣損傷，肺津失布，水氣不化，不能攝津，導致水液外滲于肺，肺中如水泛。辨識其狀態，其核心病機是“溫邪上受，首先犯肺，氣郁津停，為濕為痰，氣不流津，氣不攝津，痰瘀互阻，痹阻肺竅、腦竅，而成肺氣將絕之勢。”所以治療一定要注重益氣流津，開宣肺氣。處方以《溫病條辨》中“苦辛通法”的“宣痹湯”為基礎，以辛開發于上，以苦泄熱于下，上下分消，疏通三焦，流暢氣機，使肺氣得宣，取得了比較好的臨床療效。

肺主氣，司呼吸，肺朝百脈，肺除了主司元氣運行以及呼吸功能之外，也有很重要的主津液運行的功能，氣推動水液運行，則氣津并行，氣停則水停，水停則津停，故而氣郁津停，為濕為痹。《中藏經·論三焦虛實寒熱生死順逆脈證之法》曰：“三焦者，人之三元氣也，號曰中清之腑，總領五臟、六腑、營衛、經絡、內外、左右、上下之氣也，三焦通，則內外、左右、上下皆通也。其于周身灌體，和調內外，營左養右，導上宣下，莫大于此也。”可見，三焦是人體通行元氣、津氣、水液的通道，也是水液氣機升降的樞紐所在。一旦出現三焦經絡郁滯，氣機升降失常，就會出現氣郁津停。

溫邪上受，首先犯肺，肺氣郁閉，三焦不暢，氣郁津停，為濕為痹，就形成了肺痹或者急性肺痹。這一病機演變，有賴于現代醫學的發展，臨床中從患者胸部CT以及肺臟病理可以直觀地看到，在“炎癥風暴”來臨之時，患者的肺臟在短時間內出現大量的滲出，滲出液侵襲肺絡，氣機閉塞，津液停滯，導致肺主氣的功能嚴重受損，繼而出現神昏重癥，比如SARS、流感所致的急性呼吸窘迫綜合征、新冠肺炎危重癥型等。《溫病條辨·上焦篇》里提到“太陰溫病，血從上溢，犀角地黃湯和銀翹散主之。其中焦病者，以中焦法治之，若吐粉紅血水者，死不治。”姜良鐸教授會診過一例禽流感患者就曾出現“咯吐粉紅色血水”的癥狀，這就是《溫病條辨》中提到的“太陰溫病”氣分證，手太陰肺經的氣分邪熱竄入血分，灼傷血絡，迫血妄行。溫邪傷及肺絡，氣不攝血，氣不流津，氣不攝津，生濕生痰，所以才會導致大量滲出，痹阻肺絡，導致急性肺痹的出現。

3 “溫邪上受，首先犯肺”之后的病機演變

“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”概述了溫熱病的病因、感邪途徑、發病部位、傳變趨勢等內容，被后世譽為溫病辨證的十二字綱領。但是姜良鐸教授根據多年診治溫熱病的臨床經驗認為，“溫邪上受，首先犯肺”，之后應該有兩條傳變通路：其一是順傳于肺，由氣及津，氣郁津停，為濕為痰，氣不流津，氣不攝津，而成肺痹；其二是“逆傳心包”。這兩個病機的演變過程，都會使患者的病情在短時間內急轉直下，危及生命，所以詳細分析這一演變過程，對于治療此類疾病有重要的臨床意義。

溫熱之邪屬陽邪，其性炎上；口鼻全屬清陽之竅，高居陽位，所以溫熱炎上之邪，最易由陽竅之口鼻而侵入。葉天士說“肺位最高，邪必先傷”，故陽邪先傷及陽位，所以“溫邪上受，首先犯肺”[1]。許多通過呼吸系統傳播的疾病，比如流感、SARS、新冠肺炎等，其病原因大多是通過鼻腔及其黏膜傳染的。

葉天士提出“逆傳心包”其用意是在于突出溫邪上犯肺經，傳變迅速，易于內陷心包而致神昏的病理特點，從臨床上看，“逆傳心包”也反映了溫病的傳變規律之一，體現了某些疾病如SRAS、甲流、新冠肺炎危重型等病勢兇猛急重特點。肺主氣屬衛，心主血屬營，疾病以邪出向愈為順，邪不解惡化為逆，則溫熱邪氣衛分不解傳入營分，病情轉重則為逆傳。

姜良鐸教授提出的狀態論治理論[2]，認為“外感病既可表現為經典的六經傳變、衛氣營血傳變等群體性病理趨勢，也可以表現為傷寒直中、溫病逆傳心包等個體化病理趨勢。”[3]同時根據內傷基礎上的外感理論提出“內外合治、臟腑兼顧”[4]。通過對SARS、甲流、新冠疫情患者的發病特點和病機演變的規律進行分型，姜良鐸教授發現“氣不流津”“氣不攝津”是一個共性問題，他提出對于“氣不攝血”人盡皆知，但是對于“氣不攝津”人們都不夠重視[5]，但是縱觀十幾年間爆發的流感肺炎、SARS肺炎、禽流感肺炎和新冠肺炎等呼吸道傳染病的共同特點，就是“溫邪上受，首先犯肺，氣郁津停，為濕為痰，氣不流津，氣不攝津，而成肺痹”，這是與“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”不同的傳變路徑。

4 從態論治“溫邪上受，首先犯肺，氣郁津停”

“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，說明邪正盛衰是導致疾病發生的根本原因，同樣邪正的盛衰是決定病邪傳變的決定性因素。正氣未虛邪氣不盛，則正能勝邪，而邪氣過于猛烈亢盛，超過了正氣的抗御能力，則邪向深重傳變發展，故“邪盛”是溫病發生逆傳的原因之一。正氣不足是人體發病的內在依據，人體感受同樣的邪氣，有發病，有不發病；有的向熱轉化，有的向寒轉化，所以姜良鐸教授提出的內傷基礎上的外感理論是深刻認識到了外感病的內傷基礎，在導致正氣虛的原因中，內傷是重要的和普遍的因素。在臨床處理這種情況時就要注意辨識患者當時的狀態，以及疾病發生發展的規律，從態論治。在“溫邪上受，首先犯肺，氣郁津停，為濕為痰，氣不流津，氣不攝津，而成肺痹”的病機流轉中“氣不流津”“氣不攝津”是關鍵病機和發展為重癥的“機轉”[5]，《金匱要略·水氣病脈證治》中提到“大氣一轉，其氣乃散”，所以強調治療要早顧氣陰，早用補氣之品如人參、西洋參、黃芪，扶助正氣乃為上策。

5 醫案舉隅

患者，女，76歲，主因發熱伴氣短、頭暈一周，于2019年6月21日住院，體溫最高達39℃，予以物理降溫體溫可降至正常，同時伴有畏寒，無汗，咳嗽明顯，為刺激性干咳，無痰，伴有氣短、頭暈。2019年6月21日行胸部CT平掃示：左上肺炎，兩肺間質性肺炎，肺氣腫，雙側局部胸膜粘連。血常規示白細胞、紅細胞和血色素均偏低。其他檢查未見明顯異常，患者無其他慢性病史。診斷為：(1)發熱原因待查；(2)骨髓增生異常綜合征待排除；(3)肺部感染；(4)間質性肺炎；(5)Ⅰ型吸衰。入院后對癥治療，完善各項檢查，但是患者仍有高熱頻發，逐漸出現胸悶、憋氣的癥狀，2019年6月29日請姜良鐸教授會診，會診時患者已入院治療一周，但病情一直在加重，反復發熱，并出現呼吸困難，無創呼吸機支持呼吸，摘下面罩氧合迅速下降，心率上升。查患者神志清楚，精神差，納差，腹脹，腹瀉，喘憋，胸悶，眠差。舌紅干，舌苔中后部厚膩，脈細滑。2019年6月28日胸部CT提示雙肺內大量滲出，根據患者的癥狀體征，考慮診斷間質性肺炎；急性呼吸窘迫綜合征。會診后姜良鐸教授認為該患者素體肺脾氣虛，外邪襲肺后出現肺氣受損，氣郁津停，為濕為痰，氣不流津，氣不攝津，痰瘀互阻，痹阻肺竅，導致肺痹，出現肺水腫，肺泡、肺間質大量炎性滲出，肺中如大水泛濫，勢不可擋。中藥處方以麻杏薏甘湯合宣痹湯，配合益氣養陰之法使氣津流暢，肺氣得宣。處方：炙麻黃6 g、生石膏先煎30g、薏苡仁30 g、生甘草10 g、萆薢15 g、蠶沙包煎15 g、生曬參30 g、山茱萸30 g、 豬苓30 g、三七6 g、雞內金6 g、九香蟲9 g、 刺猬皮9 g、炒杏仁9 g、厚樸15 g、白術15 g、柴胡15 g、炒枳殼15 g、麥冬15 g、五味子10 g、赤芍15 g、澤瀉20 g、瓜蔞20 g、浙貝母10 g、 射干10 g、銀花15 g、白果打碎6 g，3劑，水煎服，早晚分服。3天后，患者癥狀明顯改善，熱退，精神轉佳，呼吸機已撤除，喘憋胸悶明顯改善，飲食轉好，二便尚調。2019年7月2日復查胸部CT提示肺內滲出已基本吸收。

按 “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”肺為水之上源，溫熱邪氣襲肺，肺氣損傷，肺津失布，水氣不化，彌漫三焦，上焦濕停于肺，則咳喘，中焦濕困于脾，則困倦，濕停于胃則納呆脘痞，下焦濕走大腸，則腹瀉。此病的重點在上焦肺，姜良鐸教授強調，在急性肺痹治療中要關注患者的狀態，找出核心病機，從狀態論治。患者為老年女性，發熱起病，病情急驟，發展迅速，肺氣受損，氣郁津停，氣不流津，氣不攝津是核心病機，治療的關鍵點在宣肺開郁，益氣流津，肺氣開則濕氣化，正氣足則津液布。“肺苦氣上逆，急食辛以散之”，麻杏薏甘湯開肺散濕，宣痹湯上下分消，疏通三焦，流暢氣機，配合生曬參、山茱萸、白術、豬苓等益氣養陰，健脾化濕。治療時注意照顧氣陰，則宗氣不陷，營陰不竭，濕熱之邪便可分消走泄。

綜上所述，臨床上因外感溫熱邪氣所致的急性肺痹，最常見的病機流轉是“溫邪上受，首先犯肺，氣郁津停，為濕為痰，氣不流津，氣不攝津，而成肺痹”。患者病情多進展快，容易發展為臨床急危重癥，在治療上要遵循從態論治，掌握其核心病機，用藥以開上焦肺氣、化濕氣為主。在此階段，肺中滲出若能減輕，氣分關就可以守住，病勢就不會再加重，便可取得良好的臨床效果。