“輕可去實”法治療乳腺增生性疾病的探討

吳玢 郭智濤

“輕可去實”由南北朝徐之才提出，首見于《藥對》一書。由于藥物功用的差異，其將藥物之功效分成“宣、通、補、泄、輕、重、滑、澀、燥、濕”十類。宋代成無己命名其為“十劑”?！拜p可去實”便是“十劑”之一。后經各大醫家不斷拓展發揮，融會新知，被廣泛運用于治療脾胃病、肝病、溫病等內傷雜病及外婦兒科疾病中，屢獲成效。融合古今醫家觀點，陳家英[1]將其治療范圍歸納及延申為：初病淺證，輕劑去疾；邪在上焦，輕而揚之；虛人受邪，輕治緩調；小兒罹病，藥精量輕；胃氣薄弱，輕以緩之；久病厭藥，輕劑巧投；證情疑似，輕劑試探。茅曉[2]把該法運用到現代臨床則為外感初起宜輕劑；脾胃虛弱當以輕劑調之；臨證治法嚴謹，善用輕方愈病；輕劑起重疴，和平療痼疾。專家團隊臨床結合廣東氣候地域特點、飲食習慣等，巧妙地將“輕可去實”法運用到治療乳腺增生性疾病中。本文通過對“輕可去實”法內涵的理解發掘，整理歸納運用該法治療乳腺增生性疾病的臨床臨證思路，加以總結并指導臨床診療。

1 “輕可去實”的學術源流

“輕可去實”雖由徐之才提出，但非源于徐氏。《素問·陰陽應象大論》“故因其輕而揚之，……其在皮者，汗而發之”，應該是“輕可去實”之濫觴。其外《傷寒論》也提出不少輕揚之劑如麻黃葛根湯等以發汗解肌而治療外感傷寒之證，均為該法的體現。

“輕可去實”法的本義指用葛根、麻黃等一類藥物去發散表邪、去除表證，該類藥物具有輕揚、辛散、發汗之功。就如“輕靈之藥，治療邪實、氣實之證”所言一般。后經各大醫家的演變及發揮，其含義遠遠不止于輕清解表，后續提出了輕宣、輕開、輕化、輕泄緩下等多種治療作用。“輕”與“實”的含義也逐漸發生演變，使用范圍愈發廣泛。大部分醫家都認為“輕”的內涵為藥質輕揚、藥味精少、治法輕巧；部分醫家認為“輕”實質亦包含藥物不可煎煮過久及需多次頻頻服用之意。藥材質地輕柔上揚，氣味淡薄，味道透散，不適合過久煎煮，煎煮時間不易過長否則藥效散發，影響治療效果，同時服法宜頻服，恐頓服迅急走下[3]?！秲冉洝份d有“血與氣并，則為實”“邪氣壅則實”“有者為實，無者為虛”之說。對于“實”的內涵大部分醫家都認為為邪氣，即“邪氣盛則實”，尤其以濕邪、風溫為代表的實邪[4]。后經臨床漸有所悟，提出“實”包含中焦、下焦病證[5]，體表癥候[6]，肺實證[7]，虛實夾雜、內外合邪的病理狀態[7]，病情重、病機復雜[8]。其中鄭佳連[9]認為有形實邪亦包括現代的腫瘤、結塊及結節。

2 乳腺增生性疾病的中醫發病機制

乳腺增生性疾病臨床表現為乳房腫塊或乳房疼痛，部分見乳頭溢液，歸屬于中醫“乳癖”范疇，屬婦人常見病、多發病。其病因或因情志內傷、或因勞倦內傷，或因飲食內傷等所致肝失疏泄，氣機運化不暢，肝郁痰凝，氣血瘀滯，阻于乳絡。明代陳實功的《外科正宗》記載“乳癖乃乳中結核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長”。陳氏在此詳細論述乳癖癥候、形態及臨床表現，并明確乳癖發病的重要因素為情志內傷，郁怒憂思，對現今診療仍具有指導意義。專家團隊亦認為乳腺疾病的發生、發展、轉歸中，情志因素占據了主要位置。病機為郁怒傷肝，肝氣郁結，氣血瘀滯乳絡。病位為乳房，與肝脾腎相關。臨床癥見情緒憂郁、雙脅脹痛、乳房疼痛、乳房腫塊和乳頭溢液。尤其在臨床診療中重視情志的疏導。

3 “輕可去實”法在乳腺增生性疾病臨床實踐總結

3.1 輕宣氣機，疏肝理氣

情志因素是導致乳腺增生性疾病主要發病因素。專家團隊在臨床中發現現代女性的工作、生活、家庭壓力大，情緒焦慮緊張，出現乳房腫塊或乳房疼痛后，恐癌心理明顯，情緒更加不穩定，長期處于肝氣郁結的狀態。清代葉天士《臨證指南 淋帶案》提出“女子以肝為先天”，其與女性特殊的生理功能及病理特性相關[10]。肝氣郁結，失于疏泄，氣機運行不暢；情志亢奮，肝氣旺而化火，肝陽上升，血隨氣動，氣血紊亂。因此治療乳癖的中心環節為：治“乳癖”從肝論治，重在疏肝[11]。肝喜條達惡抑郁，“疏肝”的目在于調節肝氣，緩解肝氣郁結所致的胸脅脹滿，情緒低落、乳房脹痛或肝陽上亢所致的胸痛頭痛等癥狀。清代余聽鴻《外科醫案匯編》中指出：“治乳癥，不出一氣字定之矣?！糁稳閺囊粴庾种P，無論虛實新久，溫涼攻補，各方之中，夾理氣疏絡之品，使其乳絡舒通?！?/p>

專家團隊強調乳癖的病機為肝氣郁結，氣血凝滯而成，因此肝郁宜疏，氣血須行，通過藥物劑量的調整和藥物選材的斟酌以達到理氣疏肝，氣行則血行，肝郁得以條達，凝滯得以消散的作用，常選用柴胡、香附、青皮、皂角刺等藥物，且臨床運用最為廣泛。因柴胡味苦性微寒，香附辛微苦，兩者長期服用損傷脾胃且有耗傷肝陰之弊，故臨床上柴胡用量一般是2～5 g，香附用量多為5 g；青皮疏肝破氣，散結消滯，確為乳腺增生性疾病之良藥，但其破氣之力之大，長期使用對于嶺南地區之婦女恐有耗傷正氣之嫌，故臨床用量僅為3～5 g；皂角刺辛溫，能行氣行血，軟堅散結，活血化瘀，對乳腺結節腫塊具有消散的作用，但其辛溫之性易耗氣傷血，故臨床上該藥用量控制在3～5 g。且部分患者已行乳腺腫塊切除術，有形之邪已去，故不必過多使用或重用活血化瘀、消癥散結之藥以防攻邪太過，故遵從中醫治病求本的原則及參考“輕可去實”法，以輕宣氣機，疏肝理氣為主。藥能療疾，肝木郁結，非玫瑰花、佛手之類不能達之[12]。選藥方面，宜選質輕不重，量小不大，味薄不厚，方精不雜之藥。例如代代花、月季花、玫瑰花、素馨花等[13]芳香花類藥材，該類藥物氣味芳香，靈動走竄，輕柔清透，流氣宣通，能上能下，能條達肝木，去肝木之郁。除此之外，還可以選用橘葉、蘇梗、豆豉、郁金等輕宣之品，且用量控制在5 g，以宣暢調達，散肝之郁結，化無形之滯。

3.2 輕以調中，理氣健脾

女子乳頭屬肝，乳房屬胃。清代高錦庭認為乳中結核的形成不僅是肝經之病，也應考慮到陽明胃經之病。脾與胃相表里，脾與肝為相克的關系，脾土必得肝木條達之性加以疏泄，脾才不會凝滯。程若水《女科經論》載有：“婦人經水與乳，俱由脾胃所生?！惫嗜榉颗c脾胃有著莫大的關系。且乳腺增生性疾病多見情志內傷所致的肝氣郁結，肝氣郁結不疏，橫逆犯脾，脾虛痰濕內生，阻礙氣機，故治肝病不忘脾胃。脾以升為和，胃以降為順，脾胃升降調順，氣機才得以調順。治療之法亦可采取治療脾胃病之“通達”[14]一法，藥物方面則建議選用輕靈流通，理氣健脾和胃為主。謝成基名老中醫認為花類藥物具有醒脾和胃，暢達氣機之功效，此亦為“輕可去實”法之體現，選用玫瑰花、綠萼梅、合歡花、佛手花等花類藥材，芳香化濁，輕以調中，以去肝之郁，降胃之濁[15]。若伴有腸胃積滯者，切忌攻伐，多采用厚樸花、扁豆花、雞蛋花、布渣葉等以輕去實，配合雞內金、麥芽、谷芽等以消食和胃健脾；或配合預知子、白芍以芳香行氣，疏肝解郁，健脾和胃。

3.3 輕化濕邪，濕化邪去

嶺南之地氣候濕熱，易感受濕邪，加之嶺南之人喜飲涼茶及嗜食甜食，涼茶多飲則寒濕傷脾，甜食過食則滋膩傷脾，脾失健運，水濕運化失常，痰濁內聚，結于乳房發為結塊，故嶺南地區乳腺增生性疾病患者并非均為肝氣郁結所致，常多兼雜脾虛濕盛之弊病，表現為乳房結塊、乳房脹痛，或伴身體困重，四肢無力，頭重如裹，口淡、口苦或口黏膩，食用煎炸之物則咽痛咳嗽，納少，大便溏稀不成形，舌苔白厚膩，邊有齒印，脈濡細。濕為陰邪，其性重濁黏膩，濕邪襲人，易阻礙氣機，中陽易被蒙，邪滯不去則病情纏綿，與熱相結為濕熱，與寒相結為寒濕。濕病大忌用苦溫燥濕之劑而傷陰血，可選輕而芳化淡滲之品，引濕趨下；化濕必先調氣[16]，采用藿香、厚樸、白蔻、草果、八角等芳香化濕之品，芳香調氣、化濕悅脾、宣化濕濁。輕癥者，可用“三花一葉”飲(代代花、厚樸花、玫瑰花、紫蘇葉)煎湯代茶飲，取其清揚之意。對于濕邪較重者，可在疏肝散結基礎上加入三仁(砂仁、白豆蔻、炒薏苡仁)或參考《濕溫時疫治療法》的薛氏五葉蘆根湯(藿香葉、佩蘭葉、鮮荷葉、薄荷葉、枇杷葉、蘆根、冬瓜仁)以宣氣醒胃，清利濕熱。還可以參考廣東民間傳統五花茶(金銀花、菊花、槐花、木棉花、雞蛋花)以藥質輕揚之花類以清熱祛濕，但注意舌苔白膩者慎用或配合陳皮、大棗煎服，以防寒涼太過更傷脾胃。

3.4 治法輕巧，兼顧外治

《理瀹駢文》曰：“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法耳?！敝嗅t外治法，因其療效獨特、作用迅速、歷史悠久，簡、便、廉、驗的特點，是治療乳腺增生性疾病最具特色的治療方法[17]。隨著“輕可去實”治法內涵的延申，外治法也逐步被納入實際臨床應用當中。針對乳癖的治療專家團隊不僅采用內治法，還巧妙聯合中醫外治法，內外合治，以達到辨病與辨證相結合、內治與外治相結合、局部與整體相結合的治療原則。在眾多的中醫外治法上堅持多樣化治療體系方案，巧妙選用中藥硬膏熱帖敷治聯合刮痧拔罐刺絡療法。中藥硬膏熱帖敷治療選用科室自制蜂房方，該方由炙蜂房、公丁香、蓽茇、細辛、制乳香、制沒藥、姜黃、生半夏等藥組成，具有消腫散結、活血止痛之功[18]，該療法每天一次，月經期停用，三個月為一療程。刮痧拔罐刺絡療法選用督脈、膀胱經和雙側天宗穴刮痧、雙側天宗穴刺絡拔罐、雙側膀胱經循經拔罐[19]，每周一次，避開月經期，以經前治療為佳，三個月一療程。該法療效好，見效快，依從性高，并具有理氣散結，活血通絡止痛之功效。專家團隊認為蜂房方外用聯合刮痧拔罐刺絡療法，治療方法簡單輕便，無胃腸道反應，安全經濟、行之有效，亦是“輕可去實”法的體現之一。

4 臨床案例

患者，女，38歲，因“雙乳反復脹痛3月，加重1月”于2019年10月14日就診，癥見：平素情緒憂郁，雙乳脹痛，經前加重，經后緩解，兩側胸脅時有脹痛，心悸，心中煩悶，無其余不適，眠差，易醒，納一般，二便調，舌質淡紅，苔薄少，脈弦細。查體：雙乳大小基本對稱，雙乳皮膚外觀正常，無紅腫、橘皮樣癥及酒窩癥；雙乳結節感明顯，伴有壓痛，未及明顯腫物；雙乳頭指向朝外，自然突出，無凹陷，按壓雙乳頭未見明顯溢血溢液。乳腺彩超：右乳外上象限可見片狀低回聲區，范圍約3×4 cm，邊界欠清，回聲欠均勻，其余區域未見明顯腫物。診斷：乳癖。辨證：肝氣郁結，心神失養。治法：疏肝理氣散結，養心安神。處方：甘麥大棗湯加減。具體處方：浮小麥30 g、甘草5 g、大棗15 g、代代花6朵、蘇梗10 g、橘葉10 g、茯苓10 g、豆蔻殼6 g、炒橘核10 g、蒲公英10 g、白芍10 g、砂仁殼6 g、當歸身3 g、皂角刺5 g、柴胡3 g。水煎服600 mL，每日分兩次早晚溫服。同時配合蜂房方每日外用四小時，刮痧拔罐刺絡療法每周治療一次。患者兩周后復診訴雙乳脹痛明顯緩解，睡眠及情緒好轉。繼續予原方加減服用及蜂房方每日外用四小時，刮痧拔罐刺絡療法每周治療一次。三個月后患者癥狀基本消失，復查乳腺彩超右乳外上象限低回聲區消失。

按 患者為中青年女性，因“乳房脹痛”前來就診，結合癥狀、體征、舌脈，四診合參，中醫診斷為乳癖，西醫診斷乳腺增生癥。中醫乳癖證型分為肝郁痰凝和沖任失調[20]，常用治療方為逍遙蔞貝散和加味二仙湯。而本例患者選用甘麥大棗湯加減，方中以浮小麥為君藥，具有養心安神，除煩益氣之功；甘草瀉心火和胃，緩解止痛，為臣藥；大棗味甘性溫，補中益氣，養血安神，為佐藥；方中配合代代花、蘇梗、橘葉、柴胡等輕宣之品，以散肝之郁結，化無形之瘀滯；茯苓、砂仁殼以健脾，以防肝病犯脾，以固后天之本；配合少量的皂角刺以散結消腫化瘀，以加強消散肝之郁結；患者久居嶺南濕地，體內濕邪較重，祛濕不忘清熱，故加入少量蒲公英以清熱利濕。觀全方，輕宣氣機，疏肝理氣之效，頗為平淡，亦可獲良效，乃為“輕可去實”法在乳腺增生性疾病運用中的體現。

5 總結

乳腺增生性疾病多以結節、腫塊、經前乳房疼痛為表現，大多數醫家見腫塊及疼痛則以活血化瘀消癥、散結止痛為治法，殊不知活血祛瘀散結太過則耗傷正氣。中醫講究三因制宜，因人、因地、因時而辨證施治。嶺南地區之婦女內有肝氣郁結之“優”，外有長期居住濕熱之地之“患”，所患乳腺增生性疾病非單一疏肝解郁、化痰散結之法所能奏效。因此結合“輕可去實”法內涵的演變，參考眾多醫家的臨床經驗及嶺南地區氣候環境特點，總結出“輕宣氣機”“輕以調中”“輕化濕邪”三大法則并配合蜂房方外用聯合刮痧拔罐刺絡療法以用于治療嶺南地區婦女之乳腺增生性疾病，從而因癥思辨，因證施治，并取得良好的治療效果。