《傷寒雜病論》頭痛病機淺析

郭睿 高欣欣

頭痛是臨床常見癥狀，可見于多種急、慢性疾病中，辨治較為復雜?！秱s病論》中涉及頭痛的條文較多，張仲景根據《內經》中關于頭痛病因病機的認識，結合自己豐富的臨床經驗，并根據不同病因及臨床癥狀對頭痛進行辨證論治，用藥精準。本文通過梳理《傷寒雜病論》中關于頭痛的條文，對其證治、方藥進行歸納分析，以期指導臨床。

1 表邪外束，邪阻經絡

1.1 太陽頭痛

1.1.1 太陽中風證 《傷寒論》第13條“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”。傷于風者，頭先受之，故頭痛。喻嘉言認為此證“風寒并舉，義重惡風”，風寒束于體表，陽熱不得外達，沖逆于內，患者除頭痛外還可見身體疼痛、嘔逆的表現。汗出為正氣驅邪外出，本應汗出熱退，現汗出仍發熱，表明津液已傷，正氣不足。周揚俊曰“風既傷衛，則衛氣疏，不能內護于營，則汗自出矣”，故此汗出為衛表受邪，不能顧護營陰所致。因有汗出，氣機郁逆不甚，故患者頭痛、身體疼痛、嘔逆癥狀較輕。邪在肌肉，汗出惡寒為表虛，治當以桂枝湯解肌發表，疏風止痛。方中桂枝、生姜辛溫發汗，兼可補益胃氣，桂枝可治氣機上逆，生姜可止嘔，二者升發力量不強，故不致大汗，王好古認為“汗多用桂枝者，以之調和營衛，則邪從汗出而汗自止，非桂枝能閉汗孔也”；芍藥、大棗、甘草可養陰液，安中益胃，合桂枝、生姜增強正氣，驅邪外出，亦可制約桂、姜發散之性，防汗出過多。諸藥合用，發汗解熱，補益精氣，正如王好古所曰“此乃調其營氣則衛氣自和，風邪無所容，遂自汗而解”。

1.1.2 太陽傷寒證 《傷寒論》第35條“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”。此證與桂枝湯證均是風寒外束所致，然麻黃湯發熱無汗，可與桂枝湯區別。李時珍曰“寒傷營，營血內澀，不能外通于衛，衛氣閉固，津液不行，故無汗發熱而惡寒”。此證為風寒重證，寒性閉澀，陽氣郁逆較甚，氣機不得外達，不通則痛，故患者發熱、惡寒、遍身疼痛癥狀較重。毛竅閉塞，肺氣阻逆，故作喘促。治當以麻黃湯發汗解表散寒，方中麻黃發汗峻猛，喻嘉言認為“麻黃發汗，其力最猛，故以桂枝監之，甘草和之”，麻黃為發汗重劑，易傷心陽，故配伍桂枝振奮心陽以制約麻黃峻猛發汗而傷心陽之弊[1]，同時引營分之邪達之肌表；杏仁開郁宣肺，下氣平喘；甘草緩急止痛，調和諸藥。風寒得祛，經氣得通，機體自然不痛。

1.1.3 太陽中風兼里有水飲證 《傷寒論》第28條“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之”。頭項強痛、翕翕發熱為表證；小便不利為里有水飲，氣化不利；心下滿微痛，下之不愈，則非里實證，為小便不利，氣機上逆所致?；颊唧w內素有水飲，現外感表證，因小便不利，里氣閉塞，故用桂枝湯發汗難以解表，發汗激動里水還會出現多種變證。若要解表，須兼治水，水在中焦，當利小便。方用桂枝去桂加茯苓白術湯，《醫宗金鑒》認為患者表證仍在，去桂枝則難解表，懷疑原文應為去芍藥。桂枝為解表要藥，且能通陽、利水，凡小便不利者，仲景必用桂枝；患者心下滿，芍藥酸斂，有礙心下滿微痛，故推測此方應為桂枝去芍藥加茯苓白術湯[2]。書中亦提出無汗表不解，有水氣，而不用小青龍湯者，以其已經汗下，表里俱虛也，故仍以桂枝湯解表；茯苓、白術利小便，兼可健脾補土制水。小便利則愈，即唐容川所謂“水下行則氣自外達，而頭痛發熱等證，自然解散”。

1.1.4 太少并病頭痛 《傷寒論》第142條“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗；發汗則譫語，脈弦，五日譫語不止，當刺期門”。頭項強痛為太陽病證，眩冒、結胸、心下痞硬為少陽病證，邪熱蒸騰故眩冒，邪氣內陷，結于胸腹之間，故出現結胸、心下痞硬的癥狀?！盎颉薄皶r”為有時發生，意即少陽病證不甚明顯。此證為太陽少陽并病，少陽證不甚明顯，治療可采取針刺之法。大椎為諸陽經交匯，刺之可鼓舞諸陽經之經氣，增強各經的祛邪能力，同時大椎位于頸部，為病位所在，針之可治療頭項強痛；肺俞可宣肺退熱，瀉太陽之邪，亦可調節衛氣，抵御外邪；肝俞可調暢氣機，瀉少陽之火[3]。三穴皆位于太陽經，與太陽經氣密切相關，既可鼓舞正氣以祛邪，又可防邪內入。文中雖用針灸治療，考慮邪氣已傳少陽，少陽證雖不明顯，亦可用柴胡劑治療。此證不可發汗，是指不可用麻黃之類的大辛大溫之品，發汗后脈弦則真正成為少陽病，胃中燥熱，若患者出現譫語或譫語不止則為陽明病證。

1.1.5 產后太陽中風證 《金匱要略》曰“產后風，續之數十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔，汗出，雖久，陽旦證續在耳，可與陽旦湯”。陽旦湯即為桂枝湯，此證為產后外感持久不愈。婦人產后風寒外襲，持續數十日不解，但仍表現為頭痛、發熱、惡寒、心下悶、干嘔等證，病程雖久，但仍在表。婦人產后多津血虧虛，桂枝湯用于汗出津液喪失之表證，故婦人產后外感可予桂枝湯發汗解肌，調和營衛，使風邪去，營衛調則頭痛止?！督饏T要略》曰“產后中風，發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之”。婦人產后雖常處于氣血虧虛的狀態，但患者見發熱、面赤、喘而頭痛非陽氣虧虛，虛陽外越所致，為風寒外閉，陽氣不得宣達所致，以邪實為主[4]。邪熱內蘊則發熱、面赤，邪熱上蒸則頭痛，外邪郁閉肺氣則喘。產后患者血虛多汗，易發生痙病，文中以竹葉湯治療，竹葉湯以竹葉、葛根、桂枝、桔梗、生姜祛風解表，宣肺平喘，兼能舒筋活絡；人參、大棗、甘草益氣養血，調和營衛；附子外可溫筋散寒，內能固護陽氣；全方表里雙解，以解表驅邪為主，還能溫陽養筋，防止產后發痙。

1.2 少陽頭痛

《傷寒論》第265條“傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則譫語。此屬胃，胃和則愈。胃不和，煩而悸”。尤在涇認為“少陽之至，其脈弦。故頭痛發熱者，三陽表證所同，而脈弦細則少陽所獨有也”[5]。三陽表證均可見頭痛發熱的表現，脈細為氣虛血少，脈弦為不浮不沉，在半表半里之間，少陽病因“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”而得，故弦細為少陽脈。少陽經脈受邪，經脈拘攣則頭痛；經氣不利，陽郁化熱故發熱。文中雖只提出頭痛發熱、脈弦細等癥，但病在少陽還常伴有惡心、胸脅苦滿等癥狀?！蹲⑨寕摗分刑岢錾訇栔埃诒砝镏g，若妄吐、下、發汗、溫針，損耗津液，胃中干燥，木邪干胃，必發譫語。故治療當以和解之法，宜小柴胡湯。方中柴胡為少陽主藥，升達疏透，宣散邪氣；黃芩清熱除煩，泄少陽邪熱；半夏、生姜健脾和胃，可降逆止嘔；人參、甘草、大棗補正氣而和中。寒溫并用，使表里之邪得解，樞機得利，則頭痛自除。

《傷寒論》第197條“陽明病，反無汗，小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳、不嘔，手足不厥者，頭不痛”。此條經文爭議較多，多數醫家認為此為陽明中寒，飲邪上干之頭痛。然筆者認為，太陽傷寒轉陽明病，應當汗出、小便不利，今患者無汗而小便利，非陽明熱證，結合嘔而咳的癥狀，應為少陽病。病二三日后疾病由表傳至半表半里，熱邪熏灼于肺則見咳，上沖于頭則頭痛，熱壅于內，氣機不能旁達于四肢則手足厥。因此這段雖講陽明病，實為少陽病，治當以柴胡劑。

1.3 少陰頭痛

《傷寒論》第92條“病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，宜四逆湯”。發熱頭痛常見于三陽病，《醫宗金鑒》認為三陰經無頭痛，惟厥陰有頭痛。李東垣則認為少陰有頭痛，為足寒氣逆所致，少陰經雖不經過頭部，但氣逆可致頭上氣不得暢而為痛。胡悉恕亦認為此證為少陰表證，身體素虛或老年人易患，患者常只惡寒，不發熱。表證脈當浮，現脈反沉，為表證內有停飲，“脈得諸沉，當責有水”。此時當用麻黃附子細辛湯溫陽解表化飲，若不差，意為服麻黃附子細辛湯不愈。服麻黃附子細辛湯后，身體疼痛仍有表證，脈沉主里證。此時雖有表證，但陰寒內盛，里陽不足，里虛急于表證，當舍表救里，先溫其里，里陽得復，表證自減，治以四逆湯溫里回陽。方中附子大熱，溫腎回陽散寒；干姜溫中散寒；甘草調和諸藥，即可解附子之毒性，又增姜附溫陽之力，共起回陽救逆，散寒止痛之效。

1.4 霍亂頭痛

《傷寒論》第385條“霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”?；魜y為吐瀉之證，成無己曰“邪在中焦，必既吐且利”，為中焦水飲內停所致。頭痛發熱、身疼痛為外感表證，邪水內停，影響津液氣化布散，故口渴[6]；這時治療當表里雙解，方用五苓散。方中桂枝解表，通陽化氣行水；白術、茯苓健脾燥濕；豬苓、澤瀉利小便，導水下行。諸藥合用解表通陽利水，表邪從汗而解，熱邪從小便而下，使水氣均勻布散[7]。若患者不欲飲水，為中焦陽虛、寒濕內阻所致[8]。沈明宗曰“或無表證，但有腹痛吐利，此為里邪未解，當以和里為主”，此時陰寒內盛，胃陽氣虛，當用理中湯溫中散寒。方中干姜、白術溫中散寒化飲，人參、甘草健脾益胃。

2 陽明腑實，濁熱上擾

陽明頭痛《傷寒論》第56條“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發汗”。對于此條條文，歷代醫家說法不一。朱丹溪認為此證為太陽表邪，不可妄下。成無己則認為此證若為陽明里熱證則用承氣湯，若小便清者，則為表證，治宜解表。筆者較認同成無己之說法。傷寒表證未解，不大便六七日，燥屎內結，腑氣不通，為太陽經傳于陽明。陽明濁熱上沖，故頭痛身熱，此證為陽明實熱證，必伴有小便黃赤，可根據病情緩急選擇大小承氣或調胃承氣湯治療。承氣湯類攻下熱結，通腑泄熱，濁氣降，則頭痛除。若小便清，則不是陽明實熱證，病仍在表，因肺氣郁閉，大腸傳導失司所致，可治以解表之劑如麻黃湯之類。

3 陰寒內盛，濁陰上逆

厥陰頭痛《傷寒論》第378條“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”。喻嘉言曰“食谷而嘔者，屬胃寒，與太陽之惡寒、嘔逆原為熱證者不同，恐誤以寒藥治寒嘔也”。故此證頭痛為陰寒內盛，肝寒犯胃，濁陰上逆所致[9]。干嘔、吐涎沫為厥陰受寒，侮及胃土的表現；肝寒循經上逆至頭頂則出現頭痛。《醫宗金鑒》提出厥陰頭痛，多厥而無熱，嘔吐涎沫為厥陰挾寒邪上逆也，三陽經之頭痛必兼有身熱，太陰、少陰無頭痛，惟厥陰經與督脈會于巔頂，可見頭痛而無身熱之癥[10]。治當祛飲降逆，溫中健脾，方用吳茱萸湯。方中吳茱萸、生姜溫中散寒祛飲，生姜用量較大，意在止嘔祛水；人參、大棗健脾補虛，以防寒飲內生。諸藥合用溫補脾胃，下寒水，陰寒散，水飲除，則頭痛、嘔吐諸癥可愈。

4 飲停于內，水氣攻竄

水飲頭痛《傷寒論》第152條“太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”?！夺t方集解》認為此證為水氣上逆所致，邪熱內蓄而有伏飲。飲邪停結于胸脅之內，胸陽被遏，筋脈拘急，故心下痞硬而滿，并牽引胸脅疼痛[11]。飲邪上迫于肺則短氣，水飲犯胃則干嘔，飲邪外走皮膚則漐漐汗出，上攻于頭則頭痛。杜壬曰“里未和者，蓋痰與燥氣壅于中焦，故頭痛干嘔，汗出短氣，是痰膈也，非十棗不能除”，故治宜攻逐水飲，十棗湯主之，方中芫花、甘遂、大戟均為逐水猛藥，可治全身上下之水結證，而選用大棗十枚，一則補氣健脾，顧護胃氣，二則緩三藥峻毒之性，飲祛則諸癥可安。

5 心肺陰虛，虛熱內擾

情志頭痛《金匱要略》曰“百合病者，百脈一宗 ，悉致其病也。意欲食……口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數。每溺時頭痛者，六十日乃愈；若溺時頭不痛，淅然者，四十日愈”。李彣認為百合病為心肺二經之病，為熱氣遺留不去所致，其病機為邪熱留滯脈中，陰血耗損[12]。尤在涇《金匱要略心典》曰“夫膀朧者，太陽之府，其脈上至巔頂，而外行皮膚。溺時頭痛者，太陽乍虛，而熱氣乘之也[13]”?；颊唧w內津血虧虛，虛熱內擾，小便時水液排出體外，則津血虧虛更甚，虛熱隨之上擾頭部出現頭痛，此時患者虛、熱較重，故病情好轉較慢。若小便時僅有灑淅惡寒的感覺，為津液喪失所致，無虛熱內擾的癥狀，病情較輕，故好轉較快。明·趙以德《金匱方論衍義》認為該病多由“情志不遂，或因離絕菀結，或憂惶煎迫”所致，百合病為情志所傷的神志疾病[14]。文中雖未提出具體治法方藥，結合后文及其癥狀可用百合地黃湯或百合知母湯治療。方中百合入肺，補虛清熱，地黃、知母滋陰清熱除煩，陰血補，虛熱除，則頭痛自愈。

6 小結

張仲景《傷寒雜病論》論及的頭痛雖只是一個癥狀，但也是一個動態發展的過程，在這個過程中會有寒熱轉化、正邪進退、陰陽消長的變化，這些決定了各種頭痛的證機概要及治法方藥。其治療頭痛首先考慮驅邪，包括寒邪、熱邪及飲邪；二是要考慮機體的正氣不足及情志因素，根據陰虛、陽虛的不同辨證選方用藥。然因時代的局限，仲景對內傷虛證頭痛的論述較少，雖有瑕疵，但示人以法，仍對后世具有重要的指導意義。