韓信用兵，稱多多益善；合方大方，據病情而用

趙進喜 王三虎 賈海忠 劉寧 肖永華 龐博 梁騰霄 趙勇 曹克剛 孟繁章

《史記·淮陰侯列傳》云：“如我能將幾何……臣多多而益善耳?！北淮蠹曳Q頌為“韓信用兵，多多益善”。實際上，針對很多復雜棘手疾病，臨床應用單方小方往往很難取得較好療效，經常需要合方大方的臨床思維?；诖耍酒凇扮H鏘中醫行”由北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室趙進喜教學名師工作坊組織專家，重點針對應用合方大方對中醫現代臨床的啟示，展開討論，現總結如下。

1 合方大方的內涵及其臨床價值

劉寧副主任醫師：

追本溯源，合方大方的配伍以及應用在內經時期就有提及?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸熬怀级嬷埔?；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也?！奔磸囊粋€君藥兩個臣藥的配伍，到兩個君藥四個臣藥的配伍，逐漸擴大方子組成?！熬怀级?，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”，指出對13味以上藥物組成的方劑，稱之謂大方?！敖咂嬷h者偶之；汗者不以奇，下者不以偶”，“補上治上制以緩，補下治下制以急”，指出臨床可根據病情治法選用單方合方進行方劑配伍。張仲景《傷寒雜病論》介紹了許多的合方。如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯均由桂枝湯和麻黃湯合方配伍；大青龍湯，即麻黃湯和越婢湯配伍組成；柴胡桂枝湯，即小柴胡湯和桂枝湯配伍組成；大柴胡湯，即小承氣湯和小柴胡湯配伍組成；厚樸七物湯，即桂枝湯和厚樸三物湯配伍組成等。合方的優勢在于擴大應用范圍，如苓甘五味姜辛夏杏仁湯臨床治療支飲，與麻黃湯配伍合成的小青龍湯臨床可治療外寒內飲證。后世金元名家李東垣善于應用大方，如《蘭室秘藏》中滿分消湯，藥味較多，能夠表里上下分而消之；《證治準繩》調營飲是以多藥味配伍，功擅活血化瘀、行氣利水。此外，合方大方相互產生新的效應，如防風通圣散寒溫并用，解表清熱理氣相互配伍，可表里雙解；薯蕷丸大量滋陰補陽藥物相互配伍，臨床治療虛勞諸不足，風氣百疾。

梁騰霄副主任醫師：

與單方小方相比，合方大方是一個相對的概念。《本草綱目序例·第一卷·七方》引用岐伯之言, 以用藥多少劃分大方小方。所謂大方，一般是指由15～20味以上藥物組成的方劑[1]。所謂合方，則是指兩個或兩個以上的單方，在中醫理論的指導下配伍而成。合方大方之意, 并非單純的多方多藥組合，而是根據病機需要進行去留加減。臨床合理應用合方大方是各種治法的有效配合,絕不是藥物的胡亂堆砌，用之得宜，療效確切。

肖永華教授：

許多醫家臨床推崇應用單方小方，認為其組方越小，臨床水平就越高。其實不然，眾所周知，金元名家李東垣組方奇妙，獨具哲思。東垣組方相對仲景藥味較多，但配伍嚴謹，一升一降，君臣有序，應用于臨床，隨證加減，皆有效驗。同理，應用合方大方，若配伍得當，療效確切，不失為臨床診療之良策。所以，組方大小未必能夠反映一個醫生的臨床能力。只有尊重臨床實際，合理用方，臨床才能獲得佳效。

趙進喜教授：

目前出現了“經方熱”，許多醫家對經方感興趣。所以如此，是因為經方臨床療效好，而且藥味較少，便于學習，容易掌握。許多人認為臨床應用經方應該用原方，不能輕易加減。這種說法對嗎？實際上張仲景《傷寒論》原書不但常用經方原方加減，而且還常用合方的臨床思維。如柴胡桂枝湯、桂枝二越婢一湯、桂枝人參湯等方劑，就是經方的疊加應用，也就是合方的臨床思維。這種合方主要適合于臨床多種復雜疾病。此外，張仲景《傷寒雜病論》還收載了薯蕷丸、鱉甲煎丸等大方，藥味繁多，但組方雜而不亂，條理有序，所以臨床療效顯著。

2 合方大方的臨床適應證

趙勇主任醫師：

受現代生存環境的變化、生活習慣的改變等多種因素的影響，慢性復雜性疾病日趨增多。同時，中藥材人工養殖化使得質量下降，藥力減弱，并且中藥材的加工、炮制愈發貧簡，使得藥物的效力衰減，特殊效用退變。以上諸多因素決定了中醫藥在現代臨床應用時更加適宜合方大方。所以，針對從前病因病機簡單、病情輕淺的常見病、多發病，臨床常選用單方小方就能獲得很好療效。而針對現代復雜疾病，選方用藥之時應用合方大方較為妥當。

曹克剛教授：

《素問·標本病傳論篇》云：“謹察間甚，以意調之，間者并行，甚者獨行?！贝苏撌鲋赋鲈诓∏榉€定時，應整體把握病情，治療應標本兼顧，虛實結合；而在病情變化時應著眼于當下急癥，單獨施治。所以臨床遇見患者病情較為危重之時，應甚者獨行，急則治標，可選用小方重劑直中要害。而病情趨于穩定時，則應間者并行，標本兼顧，針對當下復雜病情酌情選用合方大方。

王三虎教授：

臨床組方時選用合方大方還是單方小方，應由疾病的病情決定。臨床面對危急重癥時多選用單方小方治療，直中要害。如獨參湯、參附湯、四逆湯等。而面對復雜疾病、疑難重癥時要形成合方大方的臨床思維，應用合方大方，標本兼顧。如《金匱要略》鱉甲煎丸治療瘧母、癥瘕，也就是現代醫學所述腫瘤等復雜疑難疾病。仲景組方用藥簡練，濃縮其精華，便于后世學習傳承。年輕醫生、初學者可從經方著手，穩扎穩打，逐步積累經驗。在掌握一定臨床經驗之后，臨床組方才能靈活權變，無論大方小方，都能更加得心應手。

賈海忠教授：

判斷一個方子的好壞，一個醫生水平的高低應該用臨床療效來衡量。那么臨床實際如何真正做到選方應手而效呢？歸根結底應當根據患者的病情而定。若患者病情復雜，癥狀較多時，應當運用合方大方的臨床思維，根據不同的癥狀，尋找對應的方證，并將對應的所有方證結合，應用合方大方治療。若患者病情簡單，臨床恰好對應唯一方證時，就可選用小方單方，單刀直入。當患者患有復雜疑難疾病但無明顯癥狀時，應該準確把握疾病的病機，針對病機來選方組方?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩啤爸斒夭C，各司其屬，有者求之，無者求之”，指出只有把握病機才能抓住關鍵，解決疾病的主要矛盾。臨床應用合方大方之時，醫生應該對藥物有充分的認識，要掌握每味藥物的功效、藥性、量效和配伍規律。掌握好其藥性和功效，才能決定組方時是否選用該藥；掌握好其量效，才能決定組方時用量大?。徽莆蘸闷渑湮橐幝?，才能決定組方時藥物的相互作用?？偠灾?，面對復雜疑難疾病，只要準確把握疾病的病情，合理的進行藥味配伍，應用合方大方，臨床確有佳效。

趙進喜教授：

臨床選方用藥需根據患者病情而定。病情復雜，可能需要的藥味多；病情簡單，一般需要的藥味就少。臨證時，應結合病情決定選用小方還是大方。面對慢性腎臟病、腫瘤等復雜疾病，臨床有時存在現成方證，有時又無現成方證，且現成方證也往往不是單一方證，所以針對多個方證須應用合方，針對無現成的方證，需抓住疾病核心病機，依據病機組方用藥。不同患者往往存在體質差異，即使在患有同一疾病時，還應該兼顧患者體質特點選方用藥。因此，臨床在辨方證的同時，根據體質、病機加減用藥之后，藥味就會很多，也就是臨床合方大方的原因。臨床醫生選用合方大方之時，需要充分理解各類藥物的藥性，而且遣方用藥還應該重視方藥配伍，注意章法有度。

3 合方大方用之得宜，確有療效

龐博副主任醫師：

眾所周知，京城四大名醫施今墨先生學術淵博，經驗豐富。其中十綱辨證、施氏藥對等學術思想在后世廣為流傳。施老臨證時面對復雜疾病擅于應用合方大方，常獲得顯著療效。施老曾治有一2歲兒童，西醫診斷為麻疹合并肺炎。身熱、肢冷、煩躁不安已達五日，服藥無解。刻下胸背隱現淺紅色疹粒，目腫紅赤，涕淚多，氣喘，鼻翼煽動，大便色綠，口圍微青，昨日及至今腹瀉無度，神倦易驚，口渴，不思飲食。查其舌脈，舌質紅，苔白，指紋色紫直達命關，脈浮數。辨證立法：麻疹尚未出透，熱毒襲肺已成肺炎。急擬清熱透疹，宣肺定喘以挽危勢。初診處方：紫浮萍、紫草茸、扁豆衣、扁豆花、炒紫苑、炒前胡、云茯苓、云茯神、白葦根、白茅根、冬桑葉、老桑枝、黑芥穗、炒香豉、山桅衣、蟬蛻衣、苦桔梗、白杏仁、白苡仁、赤芍藥、赤小豆、炙草梢，安宮牛黃散。服藥兩劑后疹已透發，高熱減退，鼻扇氣喘已止，咳嗽振作。大便已為深褐色，次數減少。處方稍作調整，服藥三劑，熱退神安，疹色漸消，腹瀉已止。初學中醫之時，往往認為此方有藥物堆砌之嫌。仔細分析，其實不然。本方藥對配伍，雙藥并書藥味雖多，但處方有序，確有佳效。

王三虎教授：

合方大方臨床應用得宜，確實具有較好療效。曾治一疑難病證患者，黃某，男，81歲，胰頭癌晚期，刻下見目黃，面黑，上腹脹痛，食欲不振，大便不成形，眠差，口苦，舌紅有裂紋，苔白厚膩，脈沉弦。病屬伏梁，證系痰熱膠結，痰瘀中阻，肝胃不和，膽汁不循常道。治以化痰行郁，舒肝和胃，利濕退黃。方以半夏瀉心湯、小柴胡湯、茵陳蒿湯合方加味。處方：姜半夏、黃連、黃芩、人參、桂枝、干姜、蒼術、柴胡、檳榔、木香、枳實、厚樸、茵陳、梔子、大黃、雞內金、鱉甲、煅牡蠣、炮山甲、莪術、金錢草、姜黃。此方21劑后面色黑黃較前好轉。后以茵陳蒿湯、小柴胡湯、平胃散合方調理而安。還曾治一復雜危重患者，郭某，男，42歲，主動脈夾層術后感染。患者體溫偏高，波動于37 ～ 40 ℃，感染存在，持續腹瀉，大便量多，稀水便，糞便潛血陽性?？滔乱姡好嫔薨?，雙目黃染，皮下多處瘀血斑，咳而氣喘，痰多色白，腹大如鼓，手足溫熱，精神疲憊，間斷發熱，惡寒偶有汗，大便醬色或綠色，溏便，小便色黃深，舌暗淡，苔白厚，脈滑。本證屬肺失宣發，肝膽郁滯，脾胃不和，熱入血分。予以小青龍湯、小柴胡湯、瀉心湯、犀角地黃湯合方加味?；颊叻?劑后熱退身涼，神情氣色大為好轉，可下地行走，對答流暢，咳嗽痰多明顯減少，皮下瘀斑減輕，目黃消失，腹脹減輕。后以茵陳蒿湯，柴胡桂枝干姜湯，犀角地黃湯加味調理而安。

4 結語

小方單方也好，合方大方也好，臨床應用都要根據患者的病情、具體的證候來決定。既要強調小方單方單刀直入，簡潔明快，同時也要重視合方大方的臨床應用思維，以期解決現代臨床復雜疑難病證，提高臨床療效。