從氣血理論探討肺結節的病機與防治

王劍鋒 周天 劉殿娜 李志明 胡凱文

肺結節(pulmonary nodule，PN)是指肺內直徑≤3 cm的類圓形或不規則形病灶，影像學表現為密度增高的陰影，可單發或多發，邊界清晰或不清晰的病灶。肺結節患者惡性腫瘤發生率在1%～12%之間，由于肺結節的體積較小，臨床上取病理組織存在困難，很容易造成假陰性，臨床上良性肺結節僅需隨訪，惡性肺結節則需要盡快手術，因此肺結節性質未完全明確之前，很難做出決斷，需要進一步評估或者選擇其他合適的手段盡早有效干預[1-2]。

目前國內指南根據個體或臨床特征，影像學方法和臨床肺癌概率進行肺癌風險評估把肺結節分為高危肺結節，中危肺結節，低危肺結節，根據具體情況選擇手術或隨訪治療[3]。近年來隨著計算機斷層掃描技術的發展，越來越多的更小體積的肺結節被發現，組織活檢是判斷肺結節性質的金標準，由于很難進行穿刺活檢，目前尚缺乏其他特異性的定性診斷標準[4]。胸部CT隨訪仍然是主要的措施，如何更早的，有效的干預，同時避免過度治療是目前亟待解決的問題。

傳統中醫以辨病和辨證為論治疾病的主要途徑，認為疾病“有諸內必形諸外”，一般采用望、聞、問、切四種途徑進行辨病辨證，尚不能直接觀察到體內的肺結節，因此古代并沒有肺結節診療的相關記載[5]。現代診療技術的發展，使人們可以發現肺內以毫米為單位的結節，可以說是望診的延伸，根據肺結節有形之邪，病位在肺的特性，其類屬于“肺積”的范疇。

1 肺結節的發生發展與氣血關系密切

大部分肺結節在臨床上缺乏典型癥狀，往往在體檢時才能發現，在薄層CT應用之前肺結節更是很難被發現，因此中醫學并沒有關于肺結節的記載，肺結節為有形之邪，病位固定，目前多將其歸屬為“肺積”“痰核”的范疇。氣血理論是中醫重要的理論之一，《素問·調經論篇》“人之所有者，血與氣耳”，氣血是人體的重要組成部分。肺為相傅之官，肺主氣，司呼吸，肺朝百脈，主治節，肺的生理功能與氣血關系密切，肺臟疾病多與肺的氣血功能失調有關。

1.1 氣與肺結節的關系

《靈樞·決氣》中記載“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣”，氣是人體內活力很強運行不息的極其精微物質，是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一。肺的生理功能正常，才能保證全身氣機的正常運行，主要表現為臟腑經絡之氣升降出入的協調通暢，正如清代陳修園在《醫學實在易》中所說：“凡臟腑經絡之氣，皆肺氣之所宣。”反之，如果氣的運行失調，出現氣虛、氣滯的病理狀態則有利于肺結節的發生發展。

1.2 血與肺結節的關系

血是循行于脈中而富有營養的紅色液態物質，是構成人體，維持人體生命活動最基本的物質之一。《景岳全書·血癥》中記載：“凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋骨之和柔，為肌肉之豐盛，以至滋臟腑，安神魂，潤顏色，充營衛，津液得以通行，二陰得以調暢，凡形質所在，無非血之用也，凡形質所在，無非血之用也……凡血虧之處，則必隨所在而各見其偏廢之病。”血液能夠滋潤和濡養臟腑組織，在人體生命活動中具有重要作用。肺臟宣發肅降，調節全身的氣機，氣機的升降正常血液才能夠正常運行于全身，若血液運行失常，則易形成痰瘀等病理產物，最終有利于肺結節的形成。

氣與血是人體兩種主要的基本物質，與人體生命活動息息相關。《難經·二十二難》有云：“氣主呴之，血主濡之。”氣是血液生成和運行的動力，血是氣的化生基礎和載體，又有“氣為血之帥，血為氣之母”，氣與血相輔相成，關系密切。肺結節的發生發展往往與氣血失調有關。

2 從病因學探討肺結節與氣血的關系

2.1 內因：肺氣虛為肺結節產生的根本原因

肺為五臟之一，相傅之官，與五臟六腑關系密切，《素問·玉機真藏論篇》記載“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝，……腎受氣于肝，傳之于心，氣舍于肺，至脾而肺受氣于腎，傳之于肝，氣舍于脾，至心而死。腎受氣于肝，傳之于心，氣舍于肺，至脾而死”，因此情志不遂，肝氣郁結，飲食所傷，脾失健運，勞逸失調，耗傷氣血，先天不足或房勞過度，腎精失養均能導致肺的臟腑功能失調，氣血津液輸布失常，形成痰瘀等病理產物，促進形成肺結節，可見肺結節的形成除了與肺本身以外還與肝、脾、腎三臟關系密切[6]。

2.2 外因：外感六淫、霧霾，吸煙等是發病的直接原因

肺為嬌臟，在竅為鼻，喉為肺之門戶，肺經肺系通過喉鼻直接與外界相通，自然界的清氣和體內產生的濁氣在呼吸吐納之間進行交換，“肺者，五臟六腑之蓋也”，肺位最高，肺在體合皮，其華在毛，皮毛是外邪接觸人體的第一道防線，風寒燥濕、霧霾等外來致病因素侵襲皮毛內合于肺或經喉鼻直接入肺均可耗傷肺氣導致氣血失調，氣血津液不能正常輸布而成肺結節[6]。張曉梅等[7]認為肺結節的外來致病因素有異于常見的風寒、風熱、風燥等急驟損肺，而是風寒暑濕燥火和霧霾等慢慢隱襲犯肺，從而在肺臟最薄弱的部位停聚誘發肺結節。

3 肺結節形成的病機

3.1 氣虛痰瘀阻絡

肺結節的形成不是一朝一夕，有形之邪成形之前必然經歷正邪相搏進而正氣虧虛，邪氣趁虛而入的過程，正如《素問·評熱論篇》所說：“邪之所湊，其氣必虛。”人體之氣的生成與功能發揮與肺脾腎三臟關系密切，具體表現為腎為生氣之根，脾為生氣之源，肺為生氣之主[8]。疾病初期，外感六淫、煙毒等邪氣犯肺，衛氣不能抵御外邪則肺氣機不能正常宣降，或見咳嗽、氣喘等癥狀，若未得到及時有效治療，疾病遷延，容易耗傷肺氣。土生金，子病及母或飲食不潔可致脾氣虧虛、脾失健運。金生水，母病及子或先天不足可致腎氣不足，腎失蒸化。血和津液在脈道中的正常運行依賴氣的推動，肺、脾、腎三臟的臟腑之氣不足，運行推動無力，水液輸布障礙，聚而瘀滯生痰，阻滯脈絡[6]。氣虛、痰濁、瘀血三者不可割裂，三者雜至，合而為病，相互作用，在疾病的不同階段各有側重，或氣虛甚，或血瘀甚，或痰濁甚[9]。

3.2 氣滯血瘀痰凝

情志活動是人體的精神意識對外界事物的反應，主要有喜怒憂思悲恐驚“七情”，若精神刺激過于持久或強烈超過人體的調節適應范圍會導致神氣失常，臟腑、氣血功能紊亂。情志活動與多種疾病的發生發展預后有密切的關系[10-11]。肝主疏泄，調暢氣機，使臟腑經絡之氣的運行暢通無阻，具有調暢情志的機能，強烈或持久的情志刺激可影響肝氣的疏泄功能，肝氣郁滯，影響精血津液的運行輸布，易至血瘀痰凝而發為本病。

4 肺結節的治療

肺結節屬本虛標實之證，其表現為整體正氣虛而局部邪氣聚集為實，補益氣血、顧護正氣應貫穿肺結節防治的始終，正氣不僅是人體抵御外邪的能力，更是人體適應外界環境變化的能力，損傷修復的能力，氣血運行條暢，正氣充足，肺絡通而不滯則不易形成肺結節，已成形的肺結節更容易消散。

肺結節的形成是疾病成長出來的果實，果實的長成離不開種子和土壤，種子在肺結節的形成過程中可以理解為外邪，土壤可以理解為中醫的體質，只有人體的環境適合肺結節的發生發展才會有肺結節疾病的出現。

4.1 治未病理論指導下的肺結節治療。

4.1.1 未病先防：祛除發病誘因 “未病先防，已病防變”針對肺結節始動因素的干預體現了中醫治未病的思想。中醫強調整體調理，強調天人合一，心身合一[6]。肺氣虛是肺結節形成的根本原因，祛除發病誘因，防治肺氣虧虛是該階段的主題，具體措施為：(1)避外邪，“虛邪賊風，避之有時”，肺結節的預防不僅要避免六淫邪氣還要避免接觸香煙，污染空氣等有害因素。(2)暢情志，肝主疏泄，與情志關系密切，肝氣升發，肺氣肅降，只有升降協調，全身氣機才能調暢，氣血才能調和。(3)節飲食，飲食不當容易耗傷脾氣，脾與肺為母與子的關系，肺氣宣降，脾氣運化，“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”只有肺脾兩臟功能正常，氣血津液才能正常生成輸布。(4)適勞逸，適當活動可以促進氣血運行，防止其瘀滯，過勞則易耗傷氣血，起到相反的作用。(5)慎起居，人體氣血存在“暮則入，朝則出”的運行規律，只有休作有時，氣血才能夠足以抗邪。

4.1.2 已病防變：改變肺結節生長的環境 肺結節大部分是在體檢過程中發現的，臨床上癥狀不典型或無癥狀，對于傳統中醫來說可能會面臨“無證可辨”的處境。現代研究發現腫瘤的發生發展與腫瘤微環境關系密切，只有人體的環境和局部的微環境適合腫瘤的發生發展，人才會得腫瘤疾病，腫瘤才能出現增殖、轉移等進展，不管是局部腫瘤微環境還是腫瘤患者身體的大環境都可以稱之為腫瘤的“土壤”。同樣肺結節也有其發生發展的“土壤”，中醫糾正偏頗體質的過程可以說是調整人體環境的過程[12-13]。有研究顯示[14]通過中醫糾正體質偏頗有助于穩定癥狀缺失、無證可辨孤立性肺結節患者的病灶，防止結節惡變。還有研究通過觀察180例肺結節患者后發現肺結節患者以陽虛質、氣郁質、氣虛質最為多見，陽虛質、氣郁質、氣虛質可能是惡性肺結節的好發體質[15]。

4.2 消除有形之邪

肺結節作為一種病理產物可以說是一種病態的“果實”。肺癌是肺結節的危險預后，2018年的肺結節診治專家共識推薦通過臨床信息、影像學、腫瘤標志物、功能顯像、非手術和手術活檢、篩查肺癌高危人群多維度評估肺結節良惡性，并根據肺癌風險評估分為低危、中危和高危肺結節[16]。對于無法確定性質，沒有明顯惡性征象的中低危肺結節可以采用中藥內服使其消散，并結合CT隨訪；若結節生長或伴有其他高危惡性征象，單憑藥物的力量已經不能使其消散，此時應采取內外結合的手段，外科手術直接祛邪，中藥內服以扶正，達到扶正祛邪的目的。

4.2.1 中低危肺結節：結者散之 此階段，肺結節有形之邪已經形成，邪氣聚集成形，即使祛除致病因素，正氣也難以使有形之邪得以消散，正如《素問·至真要大論篇》所說“結者散之”，需要利用“行氣、化痰、散結、通絡”的方法來治療，必須借助藥物力量以扶助正氣，同時直接作用于肺結節以祛邪，具體到中藥治療上來則治法以補益氣血，化痰散結通絡為主進行辨證治療。花寶金教授認為肺結節為虛痰挾瘀成窠囊之病，治療上以治內痰為治本之法，常選用可通透窠囊的藥物如蒼術、白術、白芥子、竹瀝等[17]。朱佳教授認為肺結節正虛為本，痰瘀為標，化痰散結方面根據痰熱痰濕的不同常選用瓜蔞、浙貝或天南星、半夏等藥物，同時常選用白芥子、桂枝等溫通助陽之品以輔助有形之邪消散；對于肺結節的消散還注重對肝、肺之氣的調理，常用桔梗、枳殼二藥，一升一降，宣暢氣機，合杏仁、白前、款冬花、紫菀等可降氣止咳，合柴胡、白芍、香附、郁金則疏肝解郁[18]。劉麗坤教授認為肺結節為痰瘀相互搏結而成，治療扶正應貫穿始終，“養正積自消”強調補益肺脾之氣，同時祛邪恰如其分，常在肺結節治療中加入抗癌解毒中藥以“先安未受邪之地”，但祛邪力度應恰如其分，不宜過度，恐“無使之過，傷其正也”[19]。武維屏教授采用化痰、散結、活血、通絡、解毒、祛風六法治標，益氣、養血、滋陰、助陽四法治本，標本兼治達到通肺氣、通肺絡、散結節之目的[6]。

4.2.2 高危肺結節：客者除之 有形之邪形成，在一定的范圍內，采用藥物即可達到使有形化無形的目的，但是對于頑固的有形之邪，藥物的作用有限，不能達到治療目的。肺結節體積很小，往往存在于細小肺絡，對肺的正常的生理功能產生的影響很微小，因此對不再生長，固定不移的“良性”肺結節可定期復查。根據結節大小、形態、邊緣及瘤—肺界面、內部結構特征表現為“惡性”的肺結節，作為外來邪氣應該采用“客者除之”的治療手段使之從體內清除[20]。目前多采用電視輔助胸腔鏡手術、開胸手術以及縱隔鏡，肺結節手術方式，首選電視輔助胸腔鏡手術下肺段切除術或肺葉切除術[21]。術后可采用中藥來補益氣血，恢復正氣，補氣可選用生黃芪、黨參、靈芝、茯苓等相配伍，能夠平補肺脾之氣，氣足臟實，本立基筑，虛損得填[22]。

肺結節的發生發展過程中，“環境”始終是肺結節形成的關鍵因素，環境包括人體接觸的外環境和人體自身的環境，外環境主要指自然環境和生活環境是外來致病因素的來源，人體自身環境的異常是肺結節萌芽的土壤，具體表現為氣血失調、正氣不足等引起的相關癥候。未病先防，已病防變，因此補益氣血、顧護正氣要貫穿肺結節防治的始終。

5 結語

目前臨床上治療肺結節還處于一個探索階段，更有效、更精準的診斷和治療措施有待進一步開發。在臨床上，中醫藥參與治療肺結節有較好的效果，其病機與治療需要進一步探討，以構建肺結節防治的中醫模式，使中醫藥在肺結節的防治中發揮更大的力量。中醫氣血理論與肺結節關系密切，氣血失調、肺氣不足對肺結節的發展起到關鍵作用，在氣血理論指導下的辨證論治全程防治肺結節有望改善肺結節的防治效果，為肺結節的防治提供新的思路。