1例急診Stanford A型主動脈夾層延遲關胸術后患者的ICU護理

程帥 王偉

主動脈夾層(aortic dissection,AD) 是一種起病急、進展快、病死率高的主動脈疾病，其中Stanford 分類A型主動脈夾層更為兇險。其發病突然，易發生主動脈破裂、臟器灌注不良、心包壓塞等嚴重并發癥，病死率高[1-3]，外科手術治療是救治A型主動脈夾層患者的最有效、最主要的方法。急診Stanford A型主動脈夾層手術，因心肌和胸廓水腫，創面大，廣泛出血，血流動力學不穩定，循環難以維持，導致延遲關胸。我院于2020 年4 月收治1例急診Stanford A型主動脈夾層手術延遲關胸患者，經過精心的治療和護理，患者康復出院。

1 病歷資料

患者，男，56 歲，體重90 kg，有高血壓病史，2020 年4 月12 日患者6 h 前無明顯誘因突發胸背痛，持續不緩解，呈持續性脹痛，伴心慌、氣喘、大汗，伴頭暈、雙上肢麻木，至我院急診，大血管CTA 提示：主動脈夾層（Stanford A型），累及左、右冠脈動脈、無名動脈、雙側頸總動脈、左鎖骨下動脈、腹腔干、腸系膜上、下動脈、左腎動脈、左側T8-L1 肋間動脈；未見心包積液；未見胸腔積液；升主動脈增寬。立即在全麻、低溫、體外循環下行Bentall+升主動脈置換+全弓置換+象鼻支架+心表臨時起搏器安置術+延遲關胸術，手術時間歷經10 h，使用5 ml 注射器修剪后撐開鋸開的胸骨,邊緣部分與胸骨進行縫合固定,游離皮下后，用人工血管片覆蓋縫合。術后回ICU，密切監測患者生命體征、循環變化，給予鎮靜、呼吸機輔助呼吸、維護心功能、擴管、調整血容量、穩定內環境、維持循環、抗感染，做好呼吸道的護理，加強傷口、皮膚護理和營養支持，預防并發癥的發生。于72 h后轉入手術室行關胸術,通過悉心治療與護理,患者于2020 年5 月4 日康復出院。

2 術后ICU護理

2.1 鎮靜、鎮痛

患者術后返回ICU，72 h 內予以芬太尼2 mg+咪達唑侖40 mg+羅庫溴銨50 mg,2～3 ml/h 靜脈泵入，充分鎮靜、鎮痛，使患者處于安靜狀態，主動脈夾層患者有高血壓病史，同時術后躁動，容易引起人工血管吻合口出血，胸撐的移位、脫落。減少患者與呼吸機的人機拮抗，防止胸腔內壓力急劇升高。應用鎮痛、鎮靜藥物，每2 h 觀測1 次瞳孔對光反射、大小。

2.2 導管的護理

患者術后帶回鼻胃管，氣管插管，心包縱隔引流管，胸腔閉式引流管，右頸內深靜脈導管，導尿管，右橈動脈測壓管等。做好各管道的標識，連接正確，固定妥善，引流通暢，建立管道管理表格交接班。胃管連接引流瓶，每4 h 回抽1 次胃液，手術的應激、凝血功能的紊亂易引起消化道出血，觀察胃液的顏色、性狀、量，常規使用耐信40 mg，每12 h 靜脈泵入1 次。心包縱隔引流管、胸腔閉式引流管，連接三聯水封瓶，持續5～10 cmH2O 負壓引流[4]，定時擠捏引流管，觀察引流液有無血凝塊，或胸引突然的減少，防止引流管堵塞和心包填塞，遵醫囑補充凝血因子及止血藥。右頸內深靜脈置管，每8 h 消毒覆蓋1 次透明敷貼，嚴格無菌操作，微量泵每班醫用酒精擦拭消毒，泵對泵換藥。右橈動脈測壓管每8 h 消毒覆蓋1 次透明敷貼，保證動脈測壓管處于封閉環境，無菌治療巾包裹，嚴格無菌操作，每次抽血標本應用1%活力碘消毒三通，確保整個回路無血漬。氣管插管回路應用呼吸機機械臂抬起懸掛，避免壓迫傷口。尿道口每班1%活力碘消毒，連接集尿瓶的接口用無菌紗布包裹，固定妥善，使用專用的尿桶倒尿。

2.3 延遲關胸感染防控

術后延遲關胸，收置單間進行隔離，胸骨處于開放狀態，用螺紋血管片加寬縫合胸部正中切口。再用3M 含碘手術貼膜密封胸部傷口，上至鎖骨，下至肚臍水平，兩側至腋中線，再覆蓋一層無菌治療巾，每班更換1 次，保持無菌巾潔凈、干燥。胸部兩側及腹部放置無菌棉紗，預防流出的滲液污染床單，應用1%活力碘消毒清除傷口周圍的血跡。實行標準預防，嚴格執行無菌操作及消毒隔離制度，減少不必要的人員流動。床單元、地面應用1000 mg/L 含氯消毒液每班進行擦拭，監護儀、呼吸機、微量泵、電腦等儀器用75%醫用酒精每班擦拭。空氣消毒機24 h 開放消毒。使用洗必泰每班清潔患者身體皮膚。遵醫囑合理使用抗生素、人免疫球蛋白。

2.4 呼吸道的管理

使用密閉式吸痰管吸痰，減少呼吸機斷開的次數、時間，降低心率、血壓的波動[5]，減輕肺泡萎縮和復張所造成的剪切力，減少氣管內出血的發生率，避免或降低了肺組織的再次受損[6]。減少缺氧和低氧血癥發生，減少交叉感染，降低呼吸機相關性肺炎的發生率，防止開放式吸痰產生的痰液噴濺或氣溶膠污染傷口，引發切口感染，以及對環境的污染。吸痰前充分鎮靜、吸痰前后給予100%氧氣吸入3 min，提高患者的氧儲備，適度吸痰避免強刺激引起嗆咳,造成胸腔內壓力驟升。密閉式吸痰管24 h 更換1 次。呼吸機設置SIMV+ASB+AUTOFLOW 模 式，f:18，PEEP:10，Vt:580 ml 延遲關胸因順應性降低處在C:30～40 ml/cmH2O,氣道壓力上升,過高的壓力可引起心臟向外膨出切口而發生危險,使用呼吸機時應選擇相對低潮氣量和高的呼吸頻率,由于禁翻身及肺部體療受限，易發呼吸機相關性肺炎、肺不張,對患者的肺痰鳴音、痰液黏稠度、氣道壓力、氣道阻力、順應性等情況動態評估。做好溫濕化，呼吸機設置溫度36～37℃[7]，及時傾倒冷凝水，呼吸機的機械臂抬高懸掛近患者端的呼吸機管道使之處于最高位置，避免壓迫切口的同時防止冷凝水倒流。每班行口腔護理，依據患者的循環情況抬高床頭30°。遵醫囑留取痰培養和霧化吸入。

2.5 維持循環的穩定，控制出入量

在體外循環下，患者手術創面廣泛滲血，凝血功能紊亂，膠體滲透壓下降；心臟停搏液的灌注、血液的阻斷、再灌注損傷、缺氧、牽拉等因素引起的心肌水腫，心肌抑頓；術中長時間對胸廓的牽拉引起的胸壁水腫、順應性下降對心臟會產生壓迫；以上的這些因素會導致循環不穩定。患者體外循環時間較長，毛細血管滲漏綜合征，補體激活,炎癥反應，水鈉潴留較重[8]。因此術后應監測患者的生命體征，心電圖，中心靜脈壓，血氧飽和度，四肢末梢的循環，尿量。遵醫囑使用血管活性藥，維護心功能，維持輸液管道的通暢，泵對泵換藥。應用止血藥，補充凝血因子減輕滲血，減少血液的丟失。監測膠體滲透壓，輸注血細胞、白蛋白提高膠體滲透壓來維持循環的穩定。應用速尿、新活素利尿，保持術后72 h 出入量處于負平衡的狀態，減輕組織水腫和心臟負擔，以便盡快關胸。

2.6 腦保護

體外循環中的栓塞、全身炎癥反應、代謝紊亂、深低溫停循環、低灌注、逆行腦灌注，以及體外循環本身引起的血腦屏障發生障礙[9]，還有體外循環中大容量的改變，大量液體輸注致使腦水腫[10]等因素，在心臟術后的腦損傷，可表現為術后昏迷、蘇醒延遲、認知功能障礙、譫妄等并發癥，增加患者的住院時間，甚至預后不良。術后頭部放置涼水枕，降低腦部溫度，保護神經功能[11]，維持平均動脈壓80～90 mmHg 保證腦灌注壓，遵醫囑給予20%甘露醇125 ml，每12 h 靜脈輸入1 次,對腦部進行脫水，降低顱內壓，每2 h 監測1 次血氣，改善內環境，糾正代謝紊亂。

2.7 壓瘡的預防

術后患者延遲關胸禁翻身，保持平臥位，保持床單位整潔，使用氣墊床、變溫毯將肛溫控制在37℃，防止體溫過高出汗皮膚潮濕，在背部、臀部鋪上棉質面料的橫紋凹槽水墊[12]，在雙足根部墊上用橡膠手套裝入適量空氣扎成的氣囊減壓，使用洗必泰每班清潔全身皮膚，對腋下、腘窩等皮膚皺褶多的地方仔細清理。約束部位每4 h 松綁并按摩1 次，四肢每班行肢體功能鍛煉和氣壓治療，促進血液循環預防壓瘡和深靜脈血栓。

2.8 營養支持

心臟術后延遲關胸，術后盡早24 h 內建立腸內營養（EEN），從10～20 ml/h 開始加量，3～5 d達到預期熱量，監測血糖維持在 7.8～10.0 mmol/L，EEN 可以使腸道保持完整性、降低氧化應激、提高免疫等作用[13]。床頭根據延遲關胸傷口的情況抬高 30°～45°，至少不小于 15°，每4 h 監測1次胃液，并聽腸鳴音，胃液量超過150 ml，腸鳴音減弱，減低EEN 胃管泵入的速度，遵醫囑使用胃復安靜脈推注，預防反流誤吸。遵醫囑鼻飼乳果糖、培菲康促進胃腸功能恢復，預防腸內菌群失調。術后48 h 內建立靜脈高營養，改善患者的營養，預防并發癥，為患者關胸、脫呼吸機做營養儲備，促進康復。因術后患者水鈉潴留較重，血氣示高鈉，行含鈉相對低的百普力持續胃管泵入。

2.9 急救物品和人員的準備

術后延遲關胸，病情危重，并發癥較多，如惡心、心律失常、心包填塞、低心排綜合征等，床旁應備好除顫儀、床旁開胸車、心內除顫電極、搶救車等急救物品，安排經驗豐富的護理人員看護，在交班表上交接外科值班負責人的電話，在患者突發病情變化時能有條不紊地施救。

3 小結

急診主動脈夾層患者病情危急，在長時間的體外循環心臟手術后延遲關胸減壓，可以抵消心肌水腫、胸廓水腫帶來的負面效應，對心臟術后血流動力學的維持、穩定起到了重要作用，提高了患者術后的生存率。從本病例我們體會到：①延遲關胸術后傷口組織未縫合，感染的防控對提高生存率非常重要，必須扎實的落實到位。②使用密閉式吸痰管吸痰減少呼吸機相關性肺炎、傷口感染等并發癥的發生率。③急診主動脈夾層延遲關胸術后患者，創面大，大量滲血，血液丟失多，水鈉潴留嚴重，臟器水腫嚴重，遵醫囑止血補血、血管活性藥的使用，在調節出入量負平衡的同時注意腦保護，提高預后。④延遲關胸術后患者禁翻身，做好基礎護理和壓瘡的防范。⑤盡早實施EEN 維持腸道功能調節免疫，盡早建立靜脈營養，加強營養支持，促進康復。ICU 的護士要不斷加強急診主動脈夾層延遲關胸術后護理的學習，膽大心細，加強術后病情的護理、觀察，提高患者預后，以期早日康復。