腸造口患者造口適應水平的研究進展

張勇 焦改梅

結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，嚴重危害人們的身心健康。現如今，結直腸癌已經成為全球范圍內第三大最常見的惡性腫瘤，并且在癌癥死亡原因中排名第二[1]。我國目前腸造口患者已經超過百萬，并且每年仍然會新增約10 萬例[2]。腸造口術是當今治療結直腸癌最有效的方式，其手術方式是將腹腔內的一段腸管拉出到腹腔外，并將開口縫合于腹壁上用于排泄患者的代謝廢物[3]。雖然腸造口術挽救了患者的生命，并且在某種意義上來說延長了患者的生存時間。但是由于腸造口術后導致患者排便方式改變，從而對患者日常生活、自身形象、社會交往等都帶來了很大的改變，使得患者不管是在生理上還是心理上都會產生一種負性情緒，患者的生活質量受到嚴重影響[4]。造口適應是指腸造口患者在造口術后面對各種生理及心理問題時所做出的自我應對過程，它是一種動態的過程[5]。研究表明[6]，提高腸造口患者的造口適應水平，有利于降低腸造口并發癥的發生率，提高患者的生活質量。因此，提高腸造口患者術后生理、心理適應水平，讓其盡早的回歸到正常生活、工作與學習之中，是醫護人員一直以來的工作要點[7]。現就有關腸造口患者造口適應水平概念、現狀、測量工具、影響因素及干預措施的研究現狀綜述如下，以期為我國護理工作者進行相關研究提供參考和借鑒的經驗。

1 腸造口患者造口適應水平的相關概念及其現狀

造口適應水平是指患者在腸造口術后，面對造口帶來的一系列復雜問題時所做出的應對過程，包括緩解焦慮緊張的負性情緒、對造口并發癥的護理等。它是一個動態的過程，也是患者積極的、主動的去應對腸造口術后恢復期中各種生理、心理變化的自我調整過程[8]。目前，隨著腸造口患者的人數不斷劇增且造口可能會伴隨患者終生。因此，腸造口患者必將面臨一系列造口術后護理問題，而對于他們能否適應造口帶給他們生理上及心理上的改變，是患者最重要的問題之一[9]。現階段，國內外研究者對腸造口患者造口適應水平的研究主要集中在術后半年或1 年內的患者[10]，這可能由于腸造口術后初期，患者的關注點主要偏向于手術帶給患者的不良影響，而對于造口帶來的相關適應性問題關注較少。Lopes 等[11]對腸造口患者術后造口適應水平進行研究時發現，患者在造口術后半年至1 年內，才逐漸適應造口的存在帶給他們日常生活以及人際交往中的改變；當1 年后，患者對于造口的適應水平才開始慢慢地提升。因此，患者對于造口適應的轉折點應為術后1 年。胡愛玲等[12]通過對我國腸造口患者造口適應水平進行研究分析可知，我國腸造口患者的造口適應水平基本處于中低等水平，與國外相比仍有較大的差距。目前，隨著全球腸造口患者的人數不斷激增，各個國家開始逐漸重視造口專科護士的培養以及腸造口專科護理門診的開辦。雖然造口專科護士以及腸造口專科護理門診都能對患者術后延續性護理提供幫助，但國內外腸造口患者的造口適應性水平并沒有得到顯著提高，多數患者的造口適應性水平仍處于較低水平[13]。筆者認為，出現上述情況可能是由于各個國家開始逐漸強調快速康復外科理念的應用，大部分腸造口患者的住院天數普遍縮減，因此導致患者在住院期間內不能很好地掌握醫護人員教給他們的有關造口術后護理相關知識與技能，加上患者出院后缺乏相關技術人員的指導，進而使得患者難以適應造口術后給他們帶來的各種問題，最終導致患者對于造口的適應性水平逐漸下降。綜上可知，目前腸造口患者造口適應水平普遍偏低，應該受到各國護理同仁的廣泛關注，并根據腸造口患者的自身需要，制定出提高腸造口患者造口適應水平的針對性護理措施。

2 腸造口患者造口適應水平測量工具

2.1 造口適應量表（OAS）

1983 年Olbrisch[14]教授研制了造口適應量表（OAS），OAS 被用來測量腸造口術后患者對于造口的適應水平情況。OAS 由心理狀態、生理功能、社會交往3 個維度，共計34 個條目組成。量表條目計分從非常不同意到非常同意，依次計分為1～6分，量表總分為34～204 分，得分越高表明患者對術后造口適應水平越好。經檢驗，該量表內部一致性系數（Cronbach’s α ）為0.95，具有良好的信效度[15]。雖然該量表對于造口術后患者造口適應水平的測量具有特異性，能夠較好的反映患者術后生理、心理及社會適應水平，但是對于其他造口,如回腸膀胱造口、泌尿造口等患者的適應水平測量缺乏針對性。

2.2 造口患者自我調整量表(OSAS)

2000 年日本學者Maekawa 研制了造口患者自我調整量表（OSAS),該量表由自身形象、逃避現實生活、歡樂的生活、生命的樂觀觀念、病痛和傷殘6 個維度共30 個條目組成，該量表采用李克特5 級評分法，內部一致性系數（Cronbach’s α）為0.81[16]。由于OSAS 缺少對患者心理方面的評估，無法對術后造口患者造口適應性水平進行準確、全面的評估。因此，目前對于該量表的應用不如OAS 廣泛。

2.3 造口患者社會心理適應量表（OAI-23）

2007 年英國教授Simmons 等[17]根據OSAS 進一步研制出了造口患者社會心理適應量表（OAI-23），該量表由社會交往、憤怒、接受造口和持續焦慮4 個維度共計23 個條目組成。通過檢驗，該量表內部一致性系數（Cronbach’s α）為0.93,重測信度為0.83，具有良好的信效度。我國學者許勤等[18]將OAI-23 進行了漢化以及信效度檢驗，將原來的23 個條目進行剔除，最終保留了20 個條目，并改名為OAI-20，該量表由社會生活適應、負性情緒和正性情緒3 個維度組成，該量表內部一致性系數（Cronbach’s α）為0.886，重測信度為0.835，采用李克特5 級評分法，從完全不同意到完全同意，依次計分為0～4 分。其中積極含義的條目采用正向計分法，消極含義的條目采用反向計分法。量表總分范圍0～80 分，其中≥60 分為高適應水平，40～59分為中等適應水平，<40 分為低適應水平。該量表分別在患者出院前1 d 和出院后第4、12 周填寫[19]，得分越高表明患者術后造口適應性水平越好。

3 影響腸造口患者造口適應水平的要素

3.1 年齡因素

相關文獻顯示[20]，年齡是影響腸造口患者造口適應水平的重要因素之一。然而就年齡對造口患者適應性水平的影響而言，研究結果不盡相同。一些學者認為隨著造口患者年齡的增加，他們對造口的適應性水平會出現不同的變化，但也有人認為年齡對于造口患者的適應性水平并沒有影響。日本學者[21]在經過一系列研究表明：65 歲被認為是影響造口患者適應性水平的轉折點，年齡大于65 歲的造口患者適應性水平要遠高于低于該年齡造口患者適應性水平，這就說明了年齡對于造口術后患者的造口適應性水平具有很大的內在聯系。國內學者[22]通過運用中文版OAI-20 對南京某地區94例接受過腸造口術的患者進行問卷調查，結果顯示年齡對于該地區患者的適應水平并沒有影響，差異無統計學意義。筆者認為，出現上述情況可能一方面跟不同國家及地區的醫療水平差異所導致的造口術后相關并發癥發生率的高低以及預后好壞有關，另一方面也可能與選用的測量工具存在或多或少的差異有關。總之，在臨床護理工作中，對于不同年齡段的腸造口術后患者，我們醫護人員不僅要關注患者術后存在的造口護理問題，而且還要特別重視造口帶給患者的生理、心理及社會適應能力的變化，提高患者的造口適應性水平，從而進一步提升患者的生活質量，增加患者的幸福指數。

3.2 社會支持

羅伊的適應模式認為人的一生是對內外環境中存在的各種刺激進行無時無刻地應對過程，并且他認為社會支持是積極刺激因素，是促進個體適應的重要因素之一[23]。社會支持對于術后造口患者而言，具有非常重要的意義，它不僅使患者產生積極的應對行為，而且與患者術后造口的適應水平有一定的關系。研究顯示，配偶及其他親朋好友或同事的支持與造口患者適應性水平呈正相關。Piwonka 等[24]研究表明，來自家庭和朋友的支持是影響腸造口患者造口適應水平的重要因素之一，且患者的造口適應水平隨支持水平的提高而不斷上升。Mccarthy 等[25]對30例永久性腸造口女性患者進行半結構式訪談時發現，來源于丈夫或其他同事甚至病房里其他病友的支持對患者的造口適應性水平都具有潛在的、積極的影響力。綜上可知，患者在進行腸造口術后對于造口的適應，不論是長期適應還是短期適應，來自家庭、親戚朋友以及同事等的社會支持，都會對患者的造口適應水平產生積極影響。因此，社會支持對于腸造口患者造口適應水平具有重要的意義。

3.3 文化程度

研究報道，高中及以上文化程度的腸造口患者造口適應水平要高于初中及以下文化程度的患者，這與王婷等[26]研究結果一致。其原因可能與文化程度越高，患者獲取疾病相關信息的途徑較為廣泛，對于造口護理知識的理解能力以及掌握程度要比文化程度低的患者要好有關，而且他們善于運用學到的知識與技能去解決他們遇到的各種造口護理問題，一定程度上提高了自身的造口適應水平[27]。因此，對于文化程度低的患者，護理人員要采取恰當的方式，幫助患者盡可能獲取更多的關于造口護理方面的知識與技能，提高他們的造口適應水平。

3.4 并發癥

大多數結直腸癌患者在進行腸造口術后都會出現各種各樣的并發癥。據報道[28]，國外腸造口并發癥的發生率為10%～59%，國內為9.8%～63%。常見的造口并發癥包括造口出血、造口狹窄、造口脫垂、刺激性皮炎、造口周圍皮膚黏膜分離等[29]，這些造口并發癥的出現，對腸造口患者不管是在生理上還是心理上都造成了嚴重的困擾，影響其生活質量以及對造口的適應水平。對于造口術后出現造口并發癥的患者，護理人員不僅要運用嫻熟的造口護理技術處理患者的造口并發癥，而且還要對患者進行心理護理，減少患者的心靈創傷，使腸造口患者更好的適應造口。

3.5 正念水平

正念是以一種特定的方式來覺察，即有意識地覺察、不做判斷及活在當下，是一種直接的感知，超出了語言和概念的界限。在心理療法體系中，正念是摒棄過度行動沖動的一種靜態，也是放棄所有先驗的概念以及語言可以界定的范疇，直接深入當下去體驗去感知[30]。近年來，正念作為在慢性病人群中研究的熱點內容，開始受到社會各界的廣泛關注。相關研究表明[31]，正念可以在一定程度上提高患者的健康結局，并且在慢性病以及癌癥患者的臨床干預過程中取得了良好的臨床效果。腸造口患者的造口適應水平隨其正念水平的升高而升高，這與袁理等[32]研究結果一致。分析原因可能與正念水平越高的患者，越能以一種不過分專注或順其自然的方式去面對自己所遇到的各種問題，能夠接受腸造口的存在以及由此引起的生活方式的改變，從而對自身的負性情緒有了更好的把控，逐漸提升對造口的適應水平。因此，在平時對腸造口患者的護理過程中，我們應該把“正念”的相關知識以及其作用介紹給患者，鼓勵患者恰當地運用“正念”去解決自己遇到的各種造口問題，進而提升自身的生活質量及造口適應水平。

4 腸造口患者造口適應水平干預措施

4.1 同伴教育

同伴教育是指具有相似知識背景、相似興趣愛好和相似年齡的伙伴，通過共同分享健康信息、知識和觀念，相互傳遞情感、思想，以喚起感情上的共鳴，從而達到教育目標的一種客觀存在的教育形式[33]，現已被廣泛用于慢性病患者的自我管控中。柳冉冉[34]研究顯示，腸造口患者在進行同伴教育之后的效果明顯優于常規的健康教育形式，并且能夠減輕腸造口患者的負性情緒，更好地提高其造口適應性水平。因此，我們護理工作者在對腸造口患者進行健康教育的同時也要重視同伴教育的重要性，要經常鼓勵腸造口患者之間相互交流，互相分享自己學到的造口護理相關知識與技巧，從而共同提高彼此間的造口適應水平及生活質量。

4.2 造口聯誼會

由于快速康復外科理念的廣泛推廣，部分患者在住院期間內無法在較短的時間內掌握腸造口護理的相關知識與技巧，再加上腸造口術后患者可能會出現各種各樣的并發癥，使得患者出院后的造口自我護理雪上加霜。造口聯誼會能夠幫助腸造口患者解決出院后遇到的各種問題，它在給腸造口患者提供專業醫學指導的同時，也為患者提供了良好的互動平臺，使得腸造口患者不僅能夠在聯誼會上得到醫護人員就關于造口護理以及造口并發癥的處理方法等的指導，而且患者與患者之間還可以相互交流、相互鼓勵，互相分享自己造口護理的成功經驗，進一步提升腸造口患者的生活質量以及對造口的適應性水平。袁曉紅等[35]研究發現，患者通過參加造口聯誼會，可以獲得形象直觀的健康教育、同伴教育以及專家答疑，使得患者的心理狀態也得到了明顯地改善，有效提高了患者的造口適應水平。因此，定期舉辦造口聯誼會，不僅是腸造口患者出院后延續性護理的一種表現形式，而且能夠使腸造口患者感受到他們并不是孤立存在的，在很大程度上減輕了患者對待造口時的負性情緒，提高腸造口患者的造口適應水平。

4.3 移動網絡信息平臺

隨著移動網絡信息技術的發展以及健康教育信息的普及，越來越多的腸造口患者可以通過更加廣泛的方式去獲取造口相關知識，例如微信平臺的建立，患者可以通過微信公眾號及時與造口治療師及其團隊取得聯系，也可以通過微信公眾號中的造口知識小模塊，隨時隨地進行造口相關知識與技能的學習，確保了造口護理的延續性和時效性[36]。Pittman 等[37]研究顯示，通過移動網絡信息平臺對腸造口術后患者進行早期干預，確實會對腸造口患者產生積極的影響，從而進一步提高他們對造口的適應水平。美國一項關于遠程醫療信息的腸造口患者自我管理訓練（OSMT）已經被臨床應用并且取得了良好的效果，它是以“線上授課”的形式來向腸造口患者講解造口相關知識與技能，患者可以通過實時視頻加入其中，實踐表明OSMT 可以對腸造口患者不管是在生理上還是心理上都會產生積極的影響，從而提高患者的造口適應性水平[38]。因此，我們護理工作者不僅要在現實生活中對腸造口患者進行精心的護理，而且也要利用好移動網絡信息這一平臺對腸造口患者特別是出院后的患者進行腸造口知識的講解與技能的培訓，使他們能夠更好的護理自己的造口，降低腸造口并發癥的發生率，提高患者的生活質量以及對造口的適應水平。

5 小結

腸造口患者造口適應水平受到多種因素的影響，如何更好的護理腸造口患者，提高腸造口患者造口適應水平，改善腸造口患者的生活質量已成為國內外腸造口專科護士主要的研究方向。我國對于腸造口患者造口適應水平的相關問題需要更加深入的研究，醫療護理工作者需要對造口患者適應問題保持一定的靈活性與嚴謹性，以期達到更好的監測患者社會心理問題、提供更加有效的護理措施的目的。同時，也應當把提高腸造口患者造口適應水平視為護理工作的中心，將提高腸造口患者的生活質量作為護理工作的目標，這樣才能把實現腸造口患者“身心同治”變為現實。本文就腸造口患者造口適應水平相關概念、現狀、測量工具、影響因素及干預措施進行了基本的總結，希望今后對腸造口醫療護理工作人員起到一定的借鑒作用。