神經膠質瘤繼發難治性癲癇持續狀態并發呼吸遺忘患者的護理

何敏，王芳

膠質瘤起源于神經上皮細胞，是最常見的神經系統惡性腫瘤，約占顱內惡性腦腫瘤的80%，其5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌[1-2]，好發部位以額葉、顳葉、頂葉居多，而癲癇是其常見并發癥之一。癲癇持續狀態(Status Epilepticus,SE)指癲癇發作持續30 min以上或反復多次發作，且兩次發作之間意識未恢復[3]。難治性癲癇持續狀態(Refractory Status Epilepticus,RSE)，指經過足量、規范的地西泮、丙戊酸鈉(商品名德巴金)、苯巴比妥鈉等一線抗癲癇藥物治療后，仍不能控制癲癇發作，需予以麻醉藥[4-5]。 難治性癲癇持續狀態是神經科危急重癥，可導致神經元變性壞死，且存活者往往遺留腦水腫、顱內高壓、肺部感染、高熱等不同程度的并發癥，有較高的致殘率和病死率，需較長時間的住院監護治療[6]。呼吸遺忘指麻醉復蘇期間患者氣道通暢，意識清醒但呼吸頻率逐漸減慢，甚至呼吸停止，經提醒后患者可進行正常的自主呼吸，但可反復發作呼吸停止[7]。臨床上顱內占位性病變致難治性癲癇持續狀態并發呼吸遺忘的危重癥患者較為少見，我科收治了1例左側額葉占位中年男性患者，經過積極的治療和護理，預后較好。護理報告如下。

1 病例介紹

患者，男，42歲，75 kg。因無明顯誘因下突發全身抽搐二十余小時，當時伴意識不清，急送我院急診。頭顱CT平掃示：兩側大腦半球對稱，左側額葉見高低混雜密度影，較大截面積約1.9×1.6 cm，雙側額葉皮層下另見可疑稍高密度影。急診擬以左側額葉占位于2020年6月20日收治入院。患者入院當天GCS評分12分(自動睜眼，言語不清，能遵囑)，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，光反應靈敏；四肢肌力為Ⅳ級，肌張力正常；生理反射存在，病理反射未引出。該患者在癲癇持續狀態早期階段治療應用丙戊酸鈉48 mg/h持續靜脈泵入，癲癇發作時用地西泮10 mg靜脈注射。在癲癇持續狀態穩定階段治療應用丙戊酸鈉48～192 mg/h持續靜脈泵入，癲癇發作時苯巴比妥鈉100 mg肌內注射，控制癲癇效果不佳，加用卡馬西平200 mg口服。在難治性癲癇持續狀態階段加用丙泊酚50 mg/h持續靜脈泵入，苯巴比妥鈉4～12 mg/h靜脈泵入，患者抽搐發作頻率、程度較前稍有所好轉，但仍時有發作。完善相關檢查后，入院第9天在全麻下行“左側額葉占位切除術”，術畢返監護室，呼吸機輔助呼吸，模式SIMV，潮氣量600 mL，呼吸頻率12次/min，氧濃度40%，術后1 h蘇醒，GCS評分9分(呼之睜眼、氣管插管、能遵囑)。丙戊酸鈉以48 mg/h靜脈泵入預防癲癇發作。考慮患者病情較重，遵醫囑當日不予脫機拔管，術后6 h患者煩躁不安，RASS評分+2分，遵醫囑予丙泊酚50 mg/h靜脈泵入，雙上肢保護性約束，1 h后RASS評分0分，患者安靜入睡。次日7：00停止丙泊酚靜脈泵入，8：00開始行SBT試驗，氧氣以5 L/min流量經氣管插管吸入，發現患者每分鐘自主呼吸次數逐漸減少，甚至呼吸停止，需要由醫護人員提醒，囑其吸氣呼氣方能繼續呼吸，因此考慮患者存在呼吸遺忘，由護士密切監測并定時提醒患者呼吸，經過9 h特別護理，患者呼吸好轉，于17：18順利拔除氣管插管，之后持續監測呼吸，未再發生呼吸遺忘現象。患者間斷癲癇發作，每天3～4次，每次約20 s左右，意識清醒，丙戊酸鈉以48～192 mg/h持續靜脈泵入，逐漸好轉，未見癲癇發作，入院第17天停止丙戊酸鈉靜脈泵入，改口服500 mg，2次/d。入院第24天患者病情好轉出院。

2 護理

2.1癲癇的護理

2.1.1癲癇預防護理 癲癇發作時，易加重腦組織缺氧、缺血、水腫，從而導致病情變化，增加死亡的風險，延長住院時間，因此，預防癲癇發作、降低癲癇發病率和并發癥對顱內占位性病變患者的預后至關重要[8]。患者入院后癲癇持續狀態，遵醫囑丙戊酸鈉48～192 mg/h持續靜脈泵入，丙泊酚50 mg/h靜脈泵入，預防癲癇。使用丙戊酸鈉的時間長、劑量大，須嚴密關注丙戊酸鈉濃度，警惕丙戊酸鈉性腦病，患者在入院第11、14、20天測丙戊酸鈉濃度分別89.8 μg/mL、58.5 μg/mL、37.3 μg/mL，未發生丙戊酸鈉性腦病。使用丙泊酚時間長達1周，要警惕丙泊酚輸注綜合征，其臨床表現主要為突發心動過緩并引起代謝性酸中毒、高脂血癥、高鉀血癥、肌紅蛋白尿和橫紋肌溶解癥，以及出現橫紋肌溶解癥所繼發的急性腎衰竭，甚至發展為難治性心力衰竭而導致患者死亡[6]。本例患者血生化、電解質等檢查結果未見異常，未發生丙泊酚輸注綜合征。

2.1.2癲癇持續狀態的護理 控制和終止癲癇持續狀態是護理的關鍵。癲癇持續狀態時保持呼吸道通暢，雙鼻腔持續氧氣吸入3 L/min，密切觀察血氧飽和度有無下降，有無呼吸抑制，必要時報告醫生，行氣管插管或氣管切開，機械通氣。該患者入院第1天癲癇發作，發作時嘴角抽搐，多為雙上肢肌陣攣發作，神志尚清，發作持續10～20 s，遵醫囑予地西泮10 mg靜脈注射，約5 min后緩解，10 min后再次發作，發作情況同前，遵醫囑予卡馬西平200 mg口服、丙戊酸鈉以48 mg/h靜脈泵入，約5 min后緩解，后又每5～10分鐘發作1次，每次10～20 s，未再予特殊處理。入院第2天每次發作持續10～20 s，每30～40分鐘發作1次，入院第3天每次發作持續10～20 s，約2 h發作1次，遵醫囑加用地西泮靜脈注射、苯巴比妥鈉肌內注射，并加大抗癲癇藥物劑量。入院第4天，加用苯巴比妥鈉以4 mg/h靜脈泵入，一直持續至入院第9天，每次發作持續15 s，每2～3小時發作1次。術后當天予丙戊酸鈉48 mg/h靜脈泵入，生理鹽水250 mL+丙戊酸鈉0.8 g靜脈滴注，2次/d，預防癲癇，未見癲癇發作；術后第2天發作5次，每次約20 s，遵醫囑丙戊酸鈉調至125 mg/h靜脈泵入，卡馬西平200 mg口服，2次/d；術后第3～6 d每天發作3～4次，每次約15 s，丙戊酸鈉改為48 mg/h靜脈泵入；術后第7天停止丙戊酸鈉靜脈泵入，改為500 mg口服，2次/d，后未見明顯發作。該患者發作時心率波動在90～136次/min，呼吸波動在28～40次/min，血壓無法測出，血氧飽和度0.90左右，發作時加大氧流量至8 L/min，呼吸道通暢，意識清，無跌倒、外傷、窒息等意外事件發生。發作間歇期心率69～81次/min，呼吸16～22次/min，血壓124～146/72～87 mmHg，血氧飽和度0.98～1.00。

2.2呼吸遺忘的護理

2.2.1呼吸遺忘的原因 呼吸遺忘往往不易被察覺，長時間呼吸遺忘會使患者通氣量減少而低氧，如果不及時發現容易發生低氧血癥甚至因呼吸衰竭而死亡。發生呼吸遺忘的原因可能是拔除氣管插管后減少了對氣道的刺激，肌松劑、麻醉藥的殘留，機體的保護性反射未完全恢復，呼吸功能尚未完全恢復以及原發病的影響等。該患者術前用丙泊酚長達7 d，共計5 000 mg，術中接受了多種全身麻醉類藥物，麻醉藥物對呼吸可能有一定的抑制作用，且術畢返室后又因煩躁再次給予丙泊酚鎮靜，雖然使用劑量不大，但麻醉藥物芬太尼的作用存在明顯個體差異，有研究報告不同劑量的芬太尼應用后導致呼吸遺忘，丙泊酚對呼吸亦有一定的抑制作用[9-10]。

2.2.2設備與監測 確保監護儀的報警開關呈打開狀態，報警設置準確，報警音量響亮清晰，加強血氧飽和度的監測，密切觀察患者呼吸頻率及深淺度。一旦發現血氧飽和度下降、呼吸頻率下降或出現報警，立即查看患者，對患者實施呼喚式護理。

2.2.3呼喚式護理 予患者特級護理，在患者熟睡、呼吸淺慢、呼吸周期延長或者血氧飽和度有下降趨勢時，采取呼喚措施：“醒醒，睜開眼睛，聽到我說話嗎？能聽到請點點頭；好的，吸氣-呼氣，保持呼吸，用你最大的力氣握我的手，很好，左腳抬起來，右腳抬起來……”通過互動使患者處于清醒狀態，減少患者呼吸遺忘情況的發生。

2.2.4撤機護理 患者術畢返監護室時呼吸機模式SIMV，潮氣量600 mL，呼吸頻率12次/min，氧濃度40%，PEEP 2 cmH2O。術后1 d8：00開始行SBT試驗，呼吸機模式改為SPONT模式，2 min后呼吸機報警顯示“窒息”，提醒患者呼吸后患者恢復正常呼吸，5 min后再次報警提示“窒息”……考慮患者因呼吸遺忘可能導致延遲撤機，安排特護專人陪在患者床旁，評估患者呼吸深度、頻率，結合呼吸機、監護儀等設備的輔助報警，實施呼喚式護理。歷經9 h，患者呼吸好轉，醫生予拔除氣管插管，雙鼻腔氧氣吸入3 L/min，之后未發生呼吸遺忘現象。

2.2.5藥物護理 本例患者術前及術中均使用肌松劑。為避免肌松劑殘留，遵醫囑給予2種肌松拮抗劑，生理鹽水100 mL+納洛酮0.4 mg靜脈滴注，生理鹽水100 mL+鹽酸納美芬注射液0.5 mg靜脈滴注。均無不良反應發生。

2.3生命體征監護 顱腦術后24 h內為出血高峰期[11]，密切觀察患者的生命體征、意識、瞳孔、肌力變化，同時觀察引流液的色、量、性狀，傷口敷料是否干燥。保持呼吸道通暢，保證血氧飽和度0.96以上，防止因腦組織缺氧而引起腦組織水腫，導致顱內壓升高。患者術畢返室血壓176/105 mmHg，根據患者體質量精準用藥，避免血壓忽高忽低，血壓過高可能引起出血性腦卒中，過低則可能引起缺血性腦卒中。根據血管活性藥計算公式，佩爾地平劑量=體質量(kg)×0.3=75×0.3=22.5，先抽生理鹽水27.5 mL，再抽佩爾地平22.5 mL(避免污染生理鹽水)，配制成50 mL。起初佩爾地平0.5 μg/(kg·min)靜脈泵入，用藥后2 h患者血壓降至138/96 mmHg，佩爾地平調至0.2 μg/(kg·min)靜脈泵入維持。患者基礎血壓135/80 mmHg，遵醫囑收縮壓維持在140 mgHg左右。術后3 d停止佩爾地平靜脈泵入，改為硝苯地平控釋片(商品名拜新同)30 mg口服，1次/d。皮下引流管術后當天引流出淡血性液體110 mL，術后1 d引流出淡血性液體60 mL，術后2 d拔除引流管，拔除后30 min、1 h、4 h觀察傷口敷料有無滲出。患者頭部傷口敷料外觀干燥無滲出。經過積極處理，該患者術后血壓130～146/61～85 mmHg，無腦出血、意識改變發生。

2.4躁動的護理 研究指出，造成患者全麻蘇醒期躁動的主要原因包括術前過于緊張焦慮、麻醉誘導效果不佳、麻醉藥物的不良反應、疼痛不適、導管機械性刺激等[12-13]。嚴重的躁動行為可導致血壓升高、心律失常、顱內出血、非計劃性拔管等。采用RASS評分評估患者狀態，進行雙上肢保護性約束，防止非計劃性拔管的發生；拉好床欄，防止患者墜床、跌倒的發生；向患者做好解釋，減輕患者恐懼情緒；遵醫囑丙泊酚以50 mg/h靜脈泵入，每小時評估并記錄RASS評分，防止鎮靜過深或不足。該患者用藥后1 h RASS評分0分，安靜入睡，次日晨停止用藥，無不良反應，未發生非計劃拔管。

2.5患者及家屬的心理護理 為緩解家屬焦慮情緒，加強與家屬的溝通，患者在病房時，提供家屬渴望了解的與疾病相關的知識和內容，耐心解答家屬的疑問，提高其照料能力；在監護室時，醫生每天與家屬面對面溝通病情1次，每天安排30 min探視，告知家屬患者目前的生命體征、癲癇發作、進食、睡眠情況等，以減輕患者及家屬的分離性焦慮[14]。家屬焦慮情緒明顯減輕，以積極地心態照顧患者，患者亦積極配合醫護人員進行治療和護理。

2.6出院指導 指導患者及家屬出院后準確服用抗癲癇藥物：丙戊酸鈉和卡馬西平每日2次，每次各1片，不可擅自停藥。出院2周至1個月至我科門診復診，調整抗癲癇藥物劑量，根據檢查結果逐步減量、停藥，不可私自隨意減量、停藥，以免誘發癲癇復發。抗癲癇藥物有肝功能損傷和血細胞減少、血小板減少等不良反應，服藥期間每月復查肝功能和血常規。如有不適，隨時復診。患者及家屬表示理解并遵守。

3 小結

對于神經膠質瘤繼發難治性癲癇持續狀態，缺少明確、有效、統一的治療方案，亦無明確的指南，這也給護理帶來新的挑戰。本例患者抗癲癇類藥物使用時間長、劑量大，超過2018年成人全面驚厥性癲癇持續狀態治療中國專家共識[15]中推薦的范圍，且術后并發呼吸遺忘，導致延遲撤機。我科醫護人員通力合作，安排特護人員陪護，評估患者呼吸深度、頻率，結合呼吸機、監護儀等設備的輔助報警，強化呼喚式護理，最終順利脫機。本例患者呼吸遺忘的護理過程中，安排專人實施呼喚式護理，十分必要，但加重了護理人力資源緊張。今后可加以改進，如應用錄音筆、平板計算機、智能手機等儀器設備實施喚醒護理。