藥物Ⅰ期臨床試驗中健康受試者的全程護理管理

扈向潤 華燁 張海波 買買提居馬·對先 楊建華

作者單位：830054 新疆烏魯木齊市，新疆醫科大學第一附屬醫院藥學部

藥物Ⅰ期臨床試驗是初步的臨床藥理學及人體安全性評價試驗，觀察人體對于新藥的耐受程度和藥代動力學，為制訂給藥方案提供依據。中國參與Ⅰ期臨床試驗的人群十分復雜，層次多樣，身體狀況、文化程度、思維模式的不同導致依從性參差不齊，給我國Ⅰ期臨床試驗的受試者管理工作帶來較大難度[1]。受試者的依從性是決定藥物臨床試驗成功與否的關鍵因素，也是試驗結果真實、科學有效的重要保證[2]。受試者能否成功配合與受試者的本身因素、研究者、藥物不良反應、環境因素等密切相關，作為Ⅰ期臨床試驗研究室的護理工作者，有效地做好受試者全程護理成為Ⅰ期臨床試驗研究室護士的一項重要工作[3]。Ⅰ期臨床試驗的受試者大部分是健康人，健康受試者參加試驗沒有疾病治療方面的受益，他們是有奉獻精神的志愿者，其護理應不同于病房患者，要讓受試者感到研究者在關心他們，重視其現實的需要，他們是更應該得到愛與被尊重，故全程護理以減輕受試者的心理負擔，滿足他們現實需要，確保受試者的人身安全，提高受試者的依從性為目的，保證試驗順利進行，試驗結果真實可靠。我院Ⅰ期臨床試驗研究室自2018年成立以來，共承擔了10余項健康受試者藥物臨床試驗，全程護理管理工作也在試驗開展過程中不斷調整與優化，并逐步完善了相關的護理管理制度。

1 Ⅰ期臨床試驗病房的管理

1.1 人員配備與培訓

Ⅰ期臨床試驗研究室一般配備主要研究者（PI）、項目管理人員、研究醫生、藥師、研究護士、質控人員及其他工作人員。所有研究人員均經過系統和嚴格的《藥物臨床試驗質量管理規范》（GCP）、Ⅰ期臨床研究相關知識和法規培訓，并獲得（GCP）證書。研究護士具備高度的責任心、良好的溝通能力和急救知識與技能。在每個試驗開始前，研究護士開展關于試驗方案、標準操作規程、不良事件識別、應急預案的培訓，所有培訓、考核均有記錄，以保證試驗順利進行，避免執行者的不規范操作對試驗造成主觀因素影響［4］，以有效應對突發緊急狀況，保障受試者安全。

1.2 儀器設備管理

病房內配備一定的儀器設備，包括心電圖機、心電監護儀、除顫儀、負壓吸引器、搶救車等，所有儀器設備由專人管理，固定位置存放，定期檢查，定期清潔消毒，定期維護，定期校準，以保證在使用時儀器性能完好。在臨床試驗開始前研究護士應檢查儀器性能是否完好，保證臨床試驗順利進行；若受試者發生不良事件時也能及時得到救治，保證受試者的人身安全。儀器設備的檢查、使用、消毒、維護與維修都應有詳細記錄。

1.3 醫療物資管理

病房內所有醫療物資由專人管理，固定位置分類存放，并標識清楚，定期檢查有效期及外包裝是否完好。在臨床試驗開始前研究護士根據試驗方案預計醫療耗材使用量及種類，請領相關耗材，準備充足的物資，并檢查物資的有效期、生產批號、外包裝是否完好，并做好相關記錄，以保證臨床試驗順利進行。

2 試驗過程中的全程護理管理和注意事項

2.1 招募期的護理

臨床試驗的成功首先取決于有效的從公眾中招募合適的受試者來實施臨床試驗。受試者招募是臨床研究的重要環節，并且可能是最有難度和最有挑戰性的工作[5]。受試者招募應充分尊重受試者隱私和自主權，應遵循倫理學的公平性及代表性原則[6]。招募可以委托專業的招募公司，也可自主招募，招募方式有：張貼招募廣告、發放宣傳冊、網絡招募、通過微信、短信、QQ群招募等。招募廣告必須經過倫理委員會同意后方可使用，避免誤導性、鼓勵性、誘導性信息。研究護士需評估研究對象的需求，評估招募力度，依據需求適應并實施新的計劃，確保招募到合適的研究對象，確保招募的性價比。招募應有專人負責，隨時關注招募的進度，并有效控制招募人數及男女比例。當受試者有意向打電話或到Ⅰ期臨床試驗研究室報名或咨詢臨床試驗相關問題時，研究者應有效的與受試者溝通，耐心、細心地向受試者介紹試驗的目的、相關流程、試驗要求、注意事項等，使受試者更多了解臨床試驗的相關內容，研究者獲取更多受試者信息[7]，并登記受試者基本信息（如年齡、身高、體重、既往史等），以減少基礎條件不符合的受試者到篩選地，浪費篩選名額，同時提高篩選成功率，并告知其會提前通知知情談話的時間、地點。

2.2 知情同意期的護理

知情同意是受試者個人權利和利益保護的重要手段，它既規范臨床試驗參與者、執行者、管理者的醫療行為，又是約束研究行為的倫理原則[8]。受試者對知情同意書能充分理解，并在自由和自愿下簽字，這才是臨床試驗的起點。但在臨床試驗工作中知情同意書普遍過于冗長繁瑣，受試者對知情同意書中的試驗目的、流程、預期風險、隨機化、預期收益、自愿性等項目認知度和理解度較低[9]。研究護士應創造獨立安靜舒適的環境，活動區內配有綠植、墻面掛風景畫、小點心及茶水，使受試者或其監護人在舒緩情緒、放松心情下認真閱讀知情同意書，使其充分理解知情同意書的相關信息，并將知情同意書的副本交給受試者，以便其在決定前進一步考慮，留出足夠多的時間給受試者及家屬討論。研究護士應促進倡導受試者開放式的交流，鼓勵討論試驗目的、相關流程、潛在風險和獲益，協助受試者明確參與的原因，評估受試者對于風險和受益的理解程度，并支持參與者的決定。研究者教育信息應確保準確有效，通俗易懂，對受試者提出的問題應盡可能詳細、如實地回答，不得采取隱瞞、欺騙或變相誘導的手段。

2.3 篩選期的護理

受試者篩選是決定藥物臨床試驗中試驗進度的一個關鍵環節[10]。研究護士可建立受試者微信群，以方便提前通知受試者篩選體檢具體時間、流程、注意事項及體檢項目。體檢前一天告知受試者清淡飲食，忌酒、濃茶、咖啡等，避免熬夜，以免影響檢驗結果，應提醒女性受試者體檢當天做好個人衛生，以避免影響尿常規檢驗結果。研究者應合理安排受試者篩選體檢時間，避免受試者來回奔波，制作篩選體檢流程表并人手一份，體檢流程盡量簡化、一站式化，如胸片、B超等體檢項目不在本研究室，可由兩名研究人員分隊帶領受試者前往專室進行檢查，以保證受試者順利完成體檢；體檢結束后為受試者提供營養美味的早餐。具體的試驗篩選流程應根據試驗方案制訂，研究者應遵循先無創再有創、公平、公正的檢查原則對受試者進行篩選[11]。在受試者篩選體檢結束時，研究護士再次核對有無遺漏檢查項目，并告知體檢報告出來時間，研究醫生電話告知體檢結果。

2.4 受試者入住期的護理

受試者入組是由研究醫生根據方案入選、排除標準判定合格后方可進入試驗階段。可入組的受試者，提前建立入組微信群，通知受試者入住需要攜帶的生活物品、注意事項、試驗日程的安排，以便受試者提前安排工作或家里的事務。受試者入住時，研究護士應主動熱情的接待，介紹Ⅰ期病房環境、入住流程。制作PPT以圖文并茂的形式介紹Ⅰ期病房的規章制度、入住須知，試驗流程及需配合的注意事項，使受試者感到研究者對他們重視與尊重。藥物臨床試驗病區采用門禁及監控系統管理，受試者試驗期間不能離開病區，根據方案要求，一般入住試驗病房3~10 d左右，作息時間都需要配合試驗進行。對于這樣較長時間封閉式的入住、繁瑣的試驗操作流程，受試者難免會出現焦慮、煩躁等不良情緒，因此要為受試者建立安靜、整潔、舒適、溫濕度適宜的居住環境，每個房間擺放綠植，每張床有隔簾，活動室配備有撲克牌、象棋、圖書、電視等，根據受試者需要放映電影及電視劇等，以豐富受試者住院期間的精神生活。研究護士在入住期間要細心觀察受試者的心理活動，了解受試者憂慮和擔心的情況，應有計劃、有預見性地進行干預，以緩解受試者的不良情緒[12]。

2.5 受試者飲食護理

受試者在試驗期間禁止吸煙，避免飲用茶、果汁、碳酸類飲料以及含酒精和咖啡因的飲品，甚至飲食和飲水等都要配合試驗進行，因此受試者易產生焦慮、煩躁等情緒。研究護士在不違背試驗方案的前提下，應考慮少數民族飲食習慣，多與受試者溝通，食物以大眾化的口味為主，為受試者搭配色香味俱全的食物，盡量使受試者在試驗期間吃的舒心，以減少其不良情緒。開展空腹生物等效性試驗時，在給藥前一天晚上禁食前給予受試者加餐，以避免第2天受試者出現低血糖反應。開展餐后生物等效性試驗時，根據《以藥動學參數為終點評價指標的化學藥物仿制藥人體生物等效性研究技術指導原則》，飲食需高脂、高熱量，由于面包、牛奶、黃油等西式高餐，大都不符合中國人的飲食習慣，可能吃不完或乳糖不耐受，所以我院臨床營養科制定了符合中國人飲食習慣的高脂高熱食譜，搭配了豆漿、煎雞蛋、油炸花生米、鹵牛肉等，并在談知情同意時仔細詢問受試者的飲食習慣，以了解受試者是否能接受高脂餐及醫院統一配餐，從而提高受試者依從性，確保試驗順利完成。

2.6 受試者給藥護理

由于新藥初次應用于人體，無相關臨床使用經驗，對受試者存在一定的潛在、未知風險[13]。受試者擔心試驗藥物的安全性，不良反應對身體的傷害，易產生緊張、恐懼、焦慮等情緒。研究護士應多與受試者溝通，了解受試者的心理反應，并告知受試者試驗藥物的性質、可能出現的不良反應、服藥流程及服藥注意事項，告知其研究團隊均具有GCP證書及豐富的臨床工作經驗，掌握試驗的標準操作規程和急救知識與技能，具有高度的責任心，并演示服藥過程，以消除受試者的緊張，以免造成藥物掉落等意外發生，以提高服藥時間的精準性及一致性。研究者須在受試者服藥后進行手、口檢查，以確保其服下。研究護士應嚴密觀察受試者用藥后的反應，叮囑受試者若服藥后身體不適則及時報告，并及時發現或預見性觀察受試者用藥后反應，能隨時配合研究醫生處理各種不良事件。

2.7 受試者采血護理

Ⅰ期臨床試驗對血樣標本采集要求非常高，用藥后必須按試驗方案要求定時定量采集血樣標本，否則會出現采血超窗，導致試驗數據的不準確[14]。給藥當天血樣采集可達12~20次，由于采血點比較密集，抽血次數頻繁，難免受試者會有恐懼、緊張等不良情緒，受試者對試驗操作過程中帶來的不適使其對臨床試驗產生恐懼是受試者退出試驗的重要因素之一[15]。為保證血樣標本采集順利，靜脈穿刺時，應選擇型號合適的留置針，部位盡量首選左前臂粗直且富有彈性的血管，并避開靜脈瓣、關節、血管分叉處等；穿刺結束時，留置針透明敷貼固定牢固，并用膠帶蝶形固定[16]。穿刺前耐心向受試者介紹淺靜脈留置針穿刺的目的、保留時間、注意事項、留置針結構原理等，以消除受試者緊張不安等情緒，使其在輕松平和的心態下完成靜脈穿刺和密集采血。由于反復捆扎止血帶會造成受試者采血側肢體麻木，為了減輕受試者的不適感，保證試驗順利進行，采用無止血帶法靜脈留置針采集血標本，以提高受試者的舒適度，提高受試者的依從性。

2.8 受試者洗脫期的護理

根據研究藥物的性質、代謝及半衰期的不同，試驗方案洗脫期時間的長短有所不同，大部分研究藥物洗脫期受試者是離院狀態，但臨床試驗尚未結束。受試者洗脫期期間依然要遵守臨床試驗方案的要求，如不能使用任何藥物，不能抽煙飲酒，不能攝入含咖啡及黃嘌呤的食物，不能攝入影響藥物代謝的食物，不能劇烈運動等。研究護士應做好受試者離院前的宣教，告知其遵守離院須知的重要性，藥物臨床試驗研究的嚴謹性，其肩負醫學事業發展和為了人類的健康做貢獻的使命性。離院后研究護士在微信群內定期提醒告知離院注意事項，告知受試者如有任何不適都要第一時間與研究者聯系，以保證受試者的健康與安全，從而提高受試者的依從性。洗脫期訪視及多周期入住時間研究者應提前一天告知，如受試者離院較遠或遇特殊天氣，為保證受試者按時來院訪視或入住等，研究室應安排受試者提前一天入住，并提供晚餐，以保證試驗順利進行。

2.9 受試者隨訪期的護理

受試者出院前，必須完成試驗方案規定的體檢項目，在無任何不適的情況下方可離院。研究者要根據方案定期對受試者進行隨訪，隨訪分為電話隨訪和來院隨訪。觀察并記錄來院隨訪受試者異常的實驗室檢查結果、有無不適癥狀、生命體征、心理活動變化等[17]。研究護士可制定個性化隨訪策略，制定隨訪提醒卡，應用電話或微信提醒受試者隨訪時間，最大限度地減少受試者反復來往時間及等待時間，方便預約受試者隨訪時間，并為受試者準備茶點，給予交通補助，保證受試者按時隨訪，提高受試者的依從性，以便研究者及時發現受試者的任何不適及異常實驗室檢測值，并對不良事件進行及時處理，以保證受試者的健康與安全。受試者出組隨訪結束后，即完成整個臨床試驗。

3 小結

在Ⅰ期臨床試驗中受試者依從性的影響因素有很多，如病房環境、飲食、研究人員業務能力、服務態度、藥物不良反應、以及受試者自身因素都會影響受試者的依從性，任何一種因素的影響都會導致受試者脫落[18]。Ⅰ期臨床病房是醫院中高風險的科室，因此通過有效全程護理管理以降低風險顯得尤為重要[19]。為了保護受試者的安全，提高受試者的依從性，確保試驗順利完成，保證試驗數據的準確性與真實性，研究護士應該遵循試驗方案合理做好Ⅰ期臨床試驗受試者的全程護理。因藥物臨床試驗對每個操作環節要求嚴謹，每個環節緊密相扣，且均關系到臨床試驗的質量與成功與否，故從試驗招募期到隨訪期，加強對試驗病房、受試者和試驗全過程的護理管理，以提高受試者的依從性，對提高藥物Ⅰ期臨床試驗質量有著重要意義。