引導性反饋在護理模擬教學中的應用現狀

隗冰芮，胡翠環

華中科技大學同濟醫學院護理學院,湖北430000

模擬教學法是使用模擬技術設計高仿真模擬病人和臨床案例來替代真實病人進行臨床教學的一種教學方法，它提倡在盡可能逼真的臨床環境中學習專業知識和技能[1]。引導性反饋是教師和學生在模擬后重新演繹所發生的案例，通過互動與反思，梳理模擬中表現的一種教學方法，它可以促進學生對專業知識的理解和掌握，并學以致用在臨床工作中，從而為病人提供更優質的護理服務[2]。國際護士臨床模擬與教育協會(International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning,INACSL)在最新版《模擬教學最佳實踐標準》中規定，從模擬設計、結果與目標、引導、引導性反饋、學員評價、職業操守、模擬強化跨專業教育、營運和模擬術語9 個方面規范模擬教學[3]，其中，引導性反饋作為模擬教學的核心環節，對模擬教學目標的實現具有重要意義[4‐5]，它能幫助學習者提高臨床操作技能、培養臨床思維能力，增加學生處理臨床急危事件的信心[6]。目前，模擬教學在護生教育及護士培訓中應用廣泛[7]，而如何高質量、高效率地在模擬教學中進行引導性反饋則是國內外護理教育者高度關注的問題。本研究對護理模擬教學中引導性反饋開展的現狀進行綜述，以期為護理教育者在模擬教學中更好地實施引導性反饋提供參考。

1 引導性反饋概念

引導性反饋起源于軍隊戰士在落實任務之后用來治愈心理創傷的治療方法，其通過講述痛苦的經歷以解決戰爭帶來的心理問題，以期盡早恢復正常心理[6]。INACSL 在2009 年—2011 年首次制定模擬教學法的實踐標準，并引入引導性反饋[8]。美國護理聯盟模擬創新研究中心(National League for Nursing Simulation Innovation Resource Center)將引導性反饋定義為模擬實踐后以學生為主體，在教師引導下對實踐中各方面的表現客觀批判、討論的1 項反思性互動[9]。其可鼓勵學習者在反饋中不斷自省和思考，強化知識的吸收。由此可見，引導性反饋是通過提高學習者的批判性思維能力，促進其對知識的理解和轉化，從而強化模擬教學效果。

2 引導性反饋開展現狀

Raemer 等[10]提出的5W 框架能系統地探究引導性反饋進行的情況。①Who，誰來進行引導性反饋?②What，引導性反饋的內容和方法是什么?③When，何時進行引導性反饋?④Where，在何種環境下進行引導性反饋?⑤Why，支持引導性反饋的理論框架是什么?

2.1 引導性反饋的引導者 INACSL 在最新版《模擬教學最佳實踐標準》中詳細解釋了對引導性反饋引導者的要求，即引導性反饋由掌控引導性反饋流程的人來進行[3]。目前，模擬教學的引導者一般由教師擔任，他們自然而然地成了反饋的引導者。引導性反饋是以學習者為中心的反思性討論，教師在引導性反饋中充當“教練”“導師”的角色，其作用是引導、組織學生討論、反思他們在模擬中的角色行為，幫助學生梳理案例情景中的關鍵性問題，引導學生積極思考，將課堂教學理論知識轉化到臨床實踐中，以促進學生臨床思維形成，培養學生實踐能力[11]。除教師引導者外，還有觀察者(同伴)和學生自我領導的引導性反饋。有研究發現，自我引導性反饋比教師引導者領導的反饋有更好的反思效果[12]。可能是因為在同伴引導的反饋中，教師干預、提出反對意見的情況較少，有利于保護學生的自尊心，使其能更加積極地對待學習和反思，有利于促進同伴關系及保持反饋的持續性和效果。另外，團隊引導性反饋在大班教學中也可以收獲很好的成本效益，自我剖析和學生之間的互評還能強化學生團隊意識[12]。組織引導性反饋的人員角色是推動者而不是領導者，其除具備引導性反饋資格、親身參與模擬教學外，還會根據模擬教學目標、內容以及學習者水平，通過自身反饋和同伴反饋相結合的方式，積極推進反思和討論，促進小組互動式學習。

2.2 引導性反饋的內容和方法 INACSL 在最新版《模擬教學最佳實踐標準》中指出引導性反饋要與模擬體驗的目標和結果一致[3]。在反饋過程中，既要考慮模擬體驗的目標，又要考慮模擬體驗的結果，指出學員表現的不足之處，并及時調整引導性反饋以實現以學員為中心的目標。目前常見的三段式引導性反饋包括3 個過程：評釋、分析和總結[6]。①評釋：參與者客觀描述和審視模擬教學中參與者的表現，包括良好和不理想的狀況。觀察者和引導者理性而不帶感情色彩地陳述觀察到的現象，參與者自我陳述表現、思維過程及情緒反應以及從其他地方收集到的模擬教學中的客觀信息。②分析：對行為、思維及情緒進行分析，探究目標實現或失敗的原因。③總結：對結果進行分析、總結，提出修改意見和臨床實踐指導。根據反饋的方法，引導性反饋可以分為單純口述和結合情景模擬錄像口述。Sarti 等[13]將這兩種方法應用于37 名護理本科生，結果顯示：結合錄像進行口述引導性反饋的學生護理技能和反應速度明顯提高，口述引導性反饋對知識保留率的積極作用更強。

2.3 引導性反饋的時間 INACSL 在最新版《模擬教學最佳實踐標準》中強調了情景模擬后立即進行引導性反饋的重要性[3]。Van Heukelom 等[14]對161 名大學三年級醫學生進行情景模擬后反饋和情景模擬過程中反饋的感受研究后發現，兩種情況下學生的自信心均有所提升，且在情景模擬后進行反饋的小組學生在引導性反饋中的自我信心和知識水平得分與情景模擬過程中反饋的小組學生相比更高。Cantrell[5]在對學生自我觀點的調查中發現，大部分學生贊同情景模擬后立刻開始引導性反饋，此時他們對模擬情境中的記憶較為清晰，有利于審視和反思。Wotton 等[15]對300 名大學三年級學生的模擬教學感受進行研究后發現，目前引導性反饋時間不夠充裕，學生希望增加該環節時間。國內外學者通過研究均建議，模擬后反思討論時間應比實際模擬時間更長，從而為學習者提供深入反思的機會[4]。

可見，引導性反饋要在不影響整個模擬過程連續性的前提下，在情景模擬后立即進行，且應保證充足的思考和討論時間，才能使模擬教學和引導性反饋達到較好效果。

2.4 引導性反饋的環境 INACSL 在最新版《模擬教學最佳實踐標準》中指出，引導性反饋應該在利于學習，支持保密性、信任、開放式交流、自我分析、反饋和思考的環境下進行[3]，如在模擬教學前，教師要在尊重、誠實準則的約束下，認可并確認學員對模擬體驗的情感反應，了解學員主要關心的事，并通過探索學員的獨特視角，表現出對學員的積極態度；要在建立信任關系后，用語言和非語言方式鼓勵學習者反思、討論、分析，讓觀察者和學員都參與進來，合作學習；要引導學員思考影響決策的個人和環境因素，如過去的經驗、文化、背景、個性、技能和知識等；不僅要對學員的優點進行肯定，還要理性地指出其缺陷和問題，并探討解決方法，從而促進反饋學習的高效和進步[16]。

2.5 支持引導性反饋的依據 INACSL 在最新版《模擬教學最佳實踐標準》中指出，引導性反饋要在基于目的性的理論框架下進行[3]。在使用引導性反饋框架時，導師需考慮以下要素：目標和預期結果；模擬案例復雜度；學員需求；在反應、分析和總結的最基礎階段，導師對引導性反饋框架的掌握程度以及模擬情景的體驗。目前可用的理論框架可分為經典的三段式引導模型和后來衍生出的多段式引導模型。其中，三段式引導能以良好的判斷力進行引導性反饋[3]，其按照分類包括GAS(gather，analysis，summarize)法[17]、3D(defusing，discovering，deepening)模型；多段式引導按照分類包括PEARLS[18]、臨 床推理OPT 模型[3]、Team GAINS[19]。無論是三段式引導模型還是多段式引導模型，引導性反饋都遵從在描述過程中發掘問題、分析原因并探索出改進方法，以形成學習經驗，實現臨床實踐創新。這與模擬教學相關的教育學理論和經驗學習的思想相符[20]，并為引導性反饋的重要性提供了有力的理論支持。

3 應用引導性反饋的積極影響

劉春鳳等[21]對70 名護理本科生的引導性反饋應用效果進行研究，發現引導性反饋能夠提高學生的評判性思維能力，促使學生在真實的臨床挑戰中冷靜分析問題。劉麗瓊等[22]在高職護生核心護理技能培育中應用引導性反饋后發現，引導性反饋教學重視了護生的反思性學習，其在反思過程中指導護生注重細節，理解每個操作的邏輯順序和意義，同時意識到操作中的疏漏或錯誤可能導致的后果，有利于協助護生優化學習方法，幫助護生更為系統、科學地學習；此外，引導性反饋教學也有利于增強護生面臨復雜環境時敢于挑戰的信念和能動性，即自我效能感，幫助護生實現護理操作自信和安全。高學蘭等[23]對引導性反饋在低年資護士床旁綜合能力教學中的應用效果進行評價發現，經過自我評價、發掘問題、督促自我改正的過程后，低年資護士的溝通技巧和床旁綜合能力都有顯著提高。

4 引導性反饋應用中存在的問題

4.1 情景模擬后反饋針對性不強 楊冬云等[24]在對醫學生開展護理情景模擬教學的效果及問題分析的研究中發現，學生在反饋中不知從哪些方面進行反饋，常常出現反饋環節的空窗期，還有學生指出目前的反饋局限于對模擬全過程進行梳理、評述，缺乏重點，說明反饋針對性有待加強。

4.2 師資力量薄弱 模擬教學的教師要求既要具備實踐教學能力，又要具備理論教學能力，能夠根據臨床需求創建臨床情景，培養實用型護理人才[25]。但就目前而言，國內參與引導護理模擬教學和引導性反饋的教師多為在職教師或教育專家，“雙師型”教師人數較少，專業性不強，其運用引導性反饋的教學理論和實踐指導的相關研究較少，教學效果評價系統不夠成熟，多為主觀評價指標，評價工具的開發有待完善[26]。

5 加強引導性反饋的對策

5.1 引入Gibbs 反思循環 針對反饋針對性不強的問題，提倡在情景教學反饋環節應用Gibbs 反思循環。Gibbs 反思循環是由在實踐活動后所產生的反思和行為6 個階段組成，即描述、感覺、評價、分析、結論和行動計劃[27]。這6 個階段在護理情景模擬教學中的對應板塊分別從疾病機理、護理實踐、核對與解釋、健康教育等方面引導學生反思，可以提高反饋的系統性和結構性，增加學生的參與度和滿意度[24]。

5.2 擴招人才，人盡其才 針對師資緊缺的問題，首先要加強師資隊伍建設，嘗試設定專門的模擬教學教師崗，可采用兼職和全職合一的用人制度以滿足課程安排需要。教學過程中可根據教師個人優勢分配教學模塊，盡其所長組建高效、穩定的教學團隊。其次，多開展教學反思討論會，剖析反饋中的不足，探討處理計劃，激發教師創新能力。此外，可開展模擬教學，鼓勵教師互相學習，提供更多的進修、培訓機會，更新教師知識儲備和臨床經驗，幫助教師全面提高能力，促進教學團隊教學水平的整體提升。