患者習得性無助感的研究進展

葛高琪 唐楠

作者單位: 450000 河南省鄭州市，河南省人民醫院重癥醫學科（葛高琪）；蘭州大學護理學院（唐楠）

習得性無助感(learned helplessness，LH)是指個體從負性經歷（挫折、創傷或逆境等）中產生的無能為力或自暴自棄的心理狀態或行為[1]，這一概念源于Seligman習得性無助理論。1967年Seligman 和 Maier在動物行為研究的基礎上首次提出“習得性無助感”這一概念，并進一步形成習得性無助理論，之后這一理論被廣泛應用于國內外教育學領域[2]。1990年Smith等[3]將其應用至類風濕性關節炎患者中，發現習得性無助感與患者抑郁水平明顯相關。之后習得性無助感被引入國外醫學領域，應用對象包括類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、多發性硬化癥、1型糖尿病、老年癡呆、急性心肌梗死等患者。國內醫學領域對習得性無助感的研究人群僅涉及青光眼及創傷骨折患者。為促進國內患者習得性無助感的研究，現將習得性無助感在國內外患者中的研究作一綜述，以供參考。

1 習得性無助感概念及在醫學領域中的應用意義

習得性無助理論內涵包括4個方面: 與不可控事件有關的經歷、無助的認知、適應不良的被動行為及個體對負性事件的歸因[1]。Seligman 和 Maier認為習得性無助是有機體經歷了某種學習后，在情感、認知和行為上表現出的消極、特殊的心理狀態[4]。醫學領域中“習得性無助感”由習得性無助理論發展而來，其定義為個體從負性經歷（挫折、創傷或逆境等）中產生的無能為力或自暴自棄的心理狀態或行為[1]。習得性無助理論認為，在面對不可預測和無法控制的負性事件時，由于不斷遭受挫敗，會使個體感到自身不具備合理的控制能力，無法解決這一難題，這種心理可能會產生遷移，導致個體錯誤地認為自己在其他情況下也不具備合理的控制能力從而引發自我懷疑，使得個體產生負性情緒。當患者出現這種心理狀態時，會使其健康干預變得較為復雜，因為有無助感的個體可能會認為沒有醫務人員或治療措施可以改變其疾病情況。除非患者自己改變這種想法，否則將會對其治療和康復產生一定的負面影響[5]，故識別患者是否存在習得性無助感并對其進行干預是提高治療效果、促進患者康復的重要手段之一。

2 習得性無助感測量工具

2.1 習得性無助量表（LHS）

由Quinless等于1988年編制[6]，主要用于測評個體的習得性無助水平，量表包括5個維度共20個條目，采用Likert 4級評分法，1～4分分別代表“強烈贊同”至“強烈反對”，總分為20～80分，得分越高則個體習得性無助感程度越嚴重。該問卷的Cronbach’sα系數為 0.82～0.94，在國外已應用于急性心肌梗死、血液透析、青少年等人群[7-8]。

2.2 疾病認知問卷 (ICQ)

由Evers于2001年編制[9]，主要用于評估患者在心理行為層面對疾病的認知，包括無助感、接納、感知益處3個維度，共18個條目，通常選用其無助感分量表測量慢性病患者的無助感程度。該分量表包含6個條目，采用 Likert 4 級評分法(1=一點也不贊同，2=一些贊同，3=大部分贊同，4=完全贊同)，總分為6～24分，得分越高則患者無助感程度越嚴重。該問卷的Cronbach’s α系數為 0.81～0.91，被廣泛應用于慢性疼痛、慢性疲勞、RA 等人群[9-10]。

2.3 關節炎無助感指數(AHI)

由Nicassio等于1985 年編制[11]，主要用于評估關節炎患者的無助感程度。量表包含1個維度共15個條目，采用Likert 4級評分法 (1=強烈反對、2=反對、3=贊同、4=強烈贊同) ，總分為15～60分，得分越高，表明該患者的無助感程度越重。隨著研究的深入，1988年Stein等[12]發現AHI量表可拆分為2個子量表：無助感維度（5個條目）、內控性維度（6個條目），剩余的 4 個條目仍保留在問卷中，但不納入分量表計分。AHI 被廣泛應用于關節炎、系統性硬化癥、纖維多肌痛、系統性紅斑狼瘡等人群的研究中，Cronbach’s α系數為0.69～0.98[1]。

2.4 習得性無助量表（LHS）

由武曉艷等于2009年編制[13]，主要用于測評個體的習得性無助水平，具有普適性。量表Cronbach’s α系數總量表為0.930，分半信度為0.901，重測信度為0.898。量表包含無助感、絕望感2個維度共18個條目，采用Likert 5級評分法，從完全不符合～完全符合分別賦值1～5分，總分為18～90分，得分越高習得性無助感程度越嚴重。量表被廣泛應用于教育學領域，并先后應用于青光眼患者[14]及創傷骨折患者[15]。

3 習得性無助感在國內外患者中的應用

3.1 習得性無助感在慢性炎性關節炎患者中的應用

慢性炎性關節炎是一組常見的慢性、進展性炎癥性病變，包括骨關節炎、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、銀屑病、關節炎和脊柱炎等[16]。關節炎會導致關節疼痛、僵硬、腫脹和功能喪失，使患者活動困難度增加，疾病的遷延不愈及隨之而來的自理能力下降和行為失控會使患者產生無助感。既往研究發現，習得性無助感可以預測患者疼痛、疲勞和僵硬癥狀[17]，是患者疾病結局的主要影響因素[18-19]，且習得性無助感在低社會經濟地位與患者疾病結局的關系中起中介作用[18]。與低社會經濟地位不同，習得性無助感是明確可修改的潛在因素，故未來的干預措施可以考慮納入患者應對無助感的自我管理，以降低患者的習得性無助感水平。

3.1.1 習得性無助感在類風濕關節炎患者中的應用

多項研究結果均表明，類風濕關節炎患者無助感與其抑郁水平[3，20-22]、疼痛感[21，23]及疾病活動指數[21-23]呈正相關。以 Kwan為代表的類風濕關節炎研究組對473例新加坡多種族RA患者進行調查發現：患者的習得性無助感是其健康相關生活質量的主要影響因素，隨著習得性無助感的增加，患者的健康相關生活質量將會相應降低[24]。且患者無助感與心理-健康相關生活質量指標的關聯比身體-健康相關生活質量指標的關聯更緊密[25]。提示臨床醫生應對患者提供有效的干預措施，降低患者習得性無助感，進而改善其心理-健康相關生活質量指標。

3.1.2 習得性無助感在系統性紅斑狼瘡患者中的應用 Meta分析顯示，系統性紅斑狼瘡患者抑郁患病率為2.0%～91.7%[26]，而習得性無助感是SLE患者抑郁的獨立影響因素[27]，即患者習得性無助感得分越高，抑郁得分越高。2018年Mills 等[28]對136例系統性紅斑狼瘡患者進行調查發現，將習得性無助感納入模型分析后，患者疼痛與焦慮間、疼痛與抑郁間及疼痛與壓力間的相關性顯著降低，即習得性無助感在系統性紅斑狼瘡患者疼痛與焦慮、抑郁和壓力的關系中起著完全中介作用。研究發現社會經濟地位是系統性紅斑狼瘡患者習得性無助感的影響因素[27]，即社會經濟地位較低的患者習得性無助感得分高于社會經濟地位較高的患者，提示醫護人員在后期干預中應重點關注社會經濟地位較低的患者。

3.2 習得性無助感在多發性硬化患者中的應用

多發性硬化是中樞神經系統原發性脫髓鞘性疾病，作為一種高致殘性疾病，其病情不僅影響患者的軀體功能，也給患者的心理健康和社會功能帶來了極大的影響[29]。既往研究發現習得性無助感與多發性硬化癥患者[30]的抑郁水平有關，患者無助感可以顯著預測其抑郁水平。2003年Van Der Werf等[31]對89例多發性硬化患者進行調查發現，患者習得性無助感越高，神經功能障礙越嚴重，疲勞和抑郁水平越高，且習得性無助感在患者神經功能障礙與疲勞程度的關系中起著中介作用。故醫護人員應以改善多發性硬化癥患者神經功能為導向，以降低患者習得性無助感為基礎，逐步降低患者的疲勞程度。

3.3 習得性無助感在未成年患者中的應用

3.3.1 習得性無助感在智力障礙患兒中的應用 隨著社會的發展及政策的支持，殘障兒童義務教育階段入學率也不斷上升，但是并不是所有的殘障兒童都有機會接受完全符合其身心發展特點的教育，一些殘疾程度較輕的兒童也會進入普通幼兒園接受教育[32]，這些沒有明顯的殘疾跡象的殘疾兒童由于被放置在普通學生群體中，導致其暴露于日常相對苛刻的認知任務的幾率明顯增加。2017年 Gacek等[33]將120例外表沒有明顯殘疾跡象的輕度智障學生隨機分為對照組（60例）和實驗組（60例）。兩組兒童任務相同，由研究者對實驗組兒童的識別任務答案進行操縱（答案與參與者的實際表現無關，實驗組參與者在試驗中以2：1 的比例被判定為任務失敗），發現實驗組學生由于暴露于無法解決的任務而產生的習得性無助感可能會對其后續認知任務的表現產生負面影響。

3.3.2 習得性無助感在青少年健康危險行為中的應用 青少年健康危險行為（如吸煙酗酒、危險性行為等）是12～18歲年齡組學生出現社會問題和死亡的主要原因[34]。2015年《美國青少年風險行為調查》結果顯示，與西班牙裔學生相比，非州裔學生（9～12年級）更容易發生性行為[35]。2017年Pittiglio[7]博士對37名13～21歲的美國非洲裔女性進行調查發現：同習得性無助感得分較低的女性相比，習得性無助感得分較高的女性更容易出現危險性行為。受樣本量較小的影響，此差異不具有統計學意義，但這一結果證實了習得性無助感在美國非洲裔青年女性中的作用。未來研究應進一步擴大樣本量，以明確青年女性習得性無助感與危險性行為之間的相關性。

3.4 習得性無助感在其他患者中的應用

3.4.1 習得性無助感在急性心肌梗死患者中的應用 研究表示急性心肌梗死患者發病1年后，多達 20%的幸存者會再入院，患者發病后心理社會適應的基本過程表現為嘗試重新獲得個人控制感[8]。2018年Smallheer等[8]對75例過去12個月內診斷為急性心肌梗死的患者進行調查發現，患者習得性無助感與抑郁癥狀之間存在正相關，表明急性心肌梗死患者習得性無助感水平越高，其抑郁程度越重。提示醫務人員在制定急性心肌梗死患者治療計劃時，患者的心理干預與生理干預應同等程度進行。

3.4.2 習得性無助感在1型糖尿病患兒中的應用

1型糖尿病是一種胰島素絕對缺乏的慢性代謝性疾病，多發于兒童和青少年，需要終身治療，患兒的血糖控制情況與疾病的進展及生存質量密切相關[36]。受年齡影響，兒童容易將任務失敗歸因于自身的不足，故更容易出現習得性無助感。Kuttner等[37]對50名年齡處于10～16歲且患病1年以上的1型糖尿病兒童進行調查發現，患兒習得性無助感與其抑郁及糖化血紅蛋白A1平均值存在顯著正相關，即患兒習得性無助感得分越高，其抑郁水平越高、前一年的代謝控制越差。家屬和醫務人員應積極引導患兒對不良的代謝控制進行正確歸因，降低兒童習得性無助感，緩解其負性情緒。

3.4.3 習得性無助感在行為障礙患者中的應用 2012年 Lee等[38]對320名殘疾者進行問卷調查發現，習得性無助感是影響患者出行意圖和出行計劃的獨立因素，習得性無助感較高的殘疾者通常會刻意避免自己產生出行計劃。國內學者高用知等[15]、周燕飛等[14]分別對創傷骨折患者及青光眼患者的習得性無助感進行研究發現，家庭動力學與患者習得性無助感呈顯著正相關，即患者家庭動力學得分越低，習得性無助感程度也越低，提示醫護人員應發揮家庭的良好作用以減少其習得性無助感。

4 不足與展望

習得性無助感可顯著影響患者的心理健康，多項研究均表明，習得性無助感與患者抑郁水平呈正

相關，因此，如何識別并降低患者習得性無助感是今后醫護人員及研究者亟待解決的問題。目前，國內針對習得性無助感的研究還主要集中在教育學領域，在醫學領域僅涉及創傷骨折及青光眼患者，且主要涉及與家庭動力學的相關性，缺乏對其現狀、影響因素及干預方法的研究。除此之外，目前國內只有一種測量習得性無助感的問卷，且在臨床患者的應用中缺乏信效度相關數據。因此，在接下來的研究中研究者應結合患者的心理特點，編制針對國內患者的習得性無助測量問卷，以描述國內患者的習得性無助感水平，進一步探索習得性無助感在患者疾病恢復及心理健康中的作用，明確可以降低習得性無助感的干預措施，讓更多的人群受益。