新型冠狀病毒無癥狀感染者的臨床特點及初步探討

王紅宇，張思森，劉曉鵬，張建東1,

(1.河南中醫藥大學人民醫院(鄭州人民醫院)重癥醫學科； 2.河南中醫藥大學第五臨床醫學院，鄭州 450003； 3.南方醫科大學第二臨床醫學院，廣州 510280)

2019年12月以來，湖北省武漢市發現的新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎，COVID-19)患者病例逐步增多，該病傳染性強，主要臨床表現為發熱、咳嗽咳痰、全身乏力及腹瀉等癥狀，主要的傳播途徑為飛沫傳播，也有接觸傳播和糞口傳播的病例[1]。但是，關于本病無癥狀傳染的研究極少，到筆者投稿日為止關于新型冠狀病毒無癥狀感染者的臨床特點的相關報道鮮見。鑒于此，筆者總結本院收治的6例無癥狀隱性感染者的臨床特點，并就此進行初步探討，為下一步無癥狀感染者的防控和診治提供參考，報告如下。

1 資料與方法

回顧性分析2020年2月10—29日在河南中醫藥大學人民醫院隔離病房住院的確診患者，篩選出無癥狀感染者6例，對6例患者詳細了解流行病學資料，根據國家衛健委《新型冠狀病毒感染的肺炎病例流行病學調查方案》對其進行流行病學個案調查，并最終由患者簽字保證其真實性。資料主要內容包括患者一般情況、流行病學史、主要臨床表現以及暴露史等，確保資料完整。6例患者兩次核酸轉陰出院，出院后再隨訪1周。6例患者的診斷依據均為咽拭紙及血新冠病毒RT-PCR行核酸檢測陽性。并對患者進行肺部CT檢查。6例患者的一般資料如下：

病例1：患者女性，12歲，其父由武漢務工返鄭州，于2020年1月10日確診，1月13日其母出現發熱癥狀，就醫后對其全家進行篩查，RT-PCR查核酸陽性，期間持續無癥狀。確診7 d后查咽拭紙核酸轉陰性。

病例2：患者女性，20歲，為病例1的姐姐，與病例1同樣接觸史，進行核酸篩查時發現陽性，期間持續無癥狀。確診6 d后查咽拭紙及血清核酸轉陰性。

病例3：女性，39歲，與確診人員有居家接觸史，疾控中心對其隔離并采樣后發現咽拭紙核酸檢測陽性，期間持續無癥狀。確診10 d后咽拭紙和血清核酸均轉陰性。

病例4：男性，47歲，與確診人員探親時共同進食，疾控中心對其隔離并采樣發現咽拭紙連續2次核酸呈陽性，持續無癥狀。確診7 d后核酸轉陰性。

病例5：男性，30歲，其配偶確診為新冠肺炎，配偶有發熱及咳痰癥狀，對其隔離并采樣后發現咽拭紙陽性，持續無其他癥狀。確診7 d后血清及咽拭子核酸均轉陰性。

病例6：女性，53歲，既往有乙型肝炎(乙肝)病史40年，現為乙肝病毒攜帶者，2020年2月4日自武漢至鄭州探親，2020年2月10日至隔離點隔離，同日疾控中心采樣呈陽性，其母親、兒子、配偶均確診新冠肺炎且均出現發熱癥狀。該患者確診9 d后血清核酸轉陰性，11 d后咽拭紙核酸轉陰性。

2 結果

2.1 流行病學資料

患者從接觸感染者至核酸檢測陽性時間與接觸者發病時間基本一致，均為篩查時發現，6例患者確診后至核酸轉陰時間7～11 d不等。見圖1。

圖1 6例新型冠狀病毒無癥狀感染患者暴露時間線

2.2 實驗室檢查

6例患者的C反應蛋白(CRP)除病例1輕度升高外其余均正常，降鈣素原(PCT)除病例3輕度升高外其余均正常，全部患者白細胞均在正常范圍，病例1存在淋巴細胞下降，乳酸脫氫酶均在正常范圍。見表1。

表1 6例患者的檢驗指標

2.3 影像學表現

6例患者肺部CT均未見典型的磨玻璃影或浸潤影，均為大致正常表現。

3 討論

無發熱，無呼吸道癥狀，血常規等化驗正常，影像學無肺炎表現，僅僅是新冠肺炎核酸檢測陽性的患者，稱為無癥狀感染者。疫情發生以來，河南中醫藥大學人民醫院為鄭州市新冠肺炎定點救治醫院，共收治6例無癥狀患者，這些患者具有明確的接觸史，由于其接觸人員確診后對其篩查才發現咽拭紙核酸陽性，這些患者及時地被發現和有效地隔離，未與其他人繼續接觸，所以這些無癥狀新冠肺炎患者大多發生在家庭成員感染。此6例患者均較為年輕(年齡12～53歲)，除病例6有基礎病之外，其余均無基礎病，推測無癥狀感染患者免疫力較強，機體產生特異性抗體的能力很強，可以及時地對病毒進行清除，自身炎癥反應較為微弱，筆者對6例患者檢測的T淋巴細胞亞群分析，也發現這些患者CD3、CD4、CD8及CD4/CD8均在正常范圍，提示其并未出現免疫力下降，這就進一步證實筆者的推斷。實驗室檢查方面，患者白細胞大多正常，1例出現白細胞下降，C反應蛋白在部分患者可見升高，PCT均在正常范圍內，乳酸脫氫酶也基本正常，實驗室檢查結果大體上與正常人差別不大。肺部CT未見特征性的磨玻璃影或浸潤影，僅有一例患者出現小面積極淡薄的磨玻璃影，說明該病毒對肺部的侵襲輕微。

病例6患者有明確武漢居住史，為無癥狀感染者，但是其母親、兒子、配偶均確診新冠肺炎且均出現發熱癥狀，提示無癥狀感染者同樣具有傳染性，同時也說明湖北省以外的發病基本以家庭聚集性發病為主[2]。病例6與先前BAI等[3]報道的無癥狀感染病例一致，此文報道一女子1月10日從武漢回到河南安陽后，家中5名親屬陸續發病，被確診為新冠肺炎，而她本人并未出現癥狀。由于此類患者不易被發現和識別，所以對于此類患者仍應引起重視，采取隔離措施避免進一步傳播，同時，關于無癥狀感染者如何進一步傳染的機制尚需進一步研究。對于無癥狀患者的住院期間管理，建議入院后2～3 d復查胸部CT，此后每3～5 d復查胸部CT，如觀察期間出現發熱和/或呼吸道癥狀、胸部CT出現炎癥陰影，按“新冠肺炎”進行管理治療。出院后仍需隔離觀察14 d。

早在2003年SARS感染流行期間，就有學者針對SARS感染“非肺炎”表現型問題進行探討，這些病毒感染的患者僅僅出現輕咳、低熱、腹瀉等輕微癥狀，這就是傳染病學稱為的頓挫型感染[4]。頓挫型SARS病毒感染雖然沒有典型SARS患者那樣癥狀嚴重，但是患者如果得不到及時診治，會導致病毒進一步傳播，患者也可能出現病情惡化，后果嚴重[5]。而對于2019年流行的2019-nCoV來說，從國家衛健委發布的新型冠狀病毒診治方案(試行第五版修訂版)中，就增加了輕型病例，隨著認識的加深，對疾病譜的認知，也從剛開始的肺炎病例逐步擴大到“無癥狀感染-輕癥病例-重癥危重癥病例”連續的疾病譜，該病毒導致的不僅是肺部損害，還有心臟等多個臟器，這些都是整體的一個疾病。同時，世界衛生組織(WHO)于2020年2月11日將該病正式命名為“2019冠狀病毒病(COVID-19)”[6]，即不再稱為“肺炎”而稱之為“病”，這都是臨床醫生的認識在逐步深入。于2020年3月2日在線發表在《中華傳染病雜志》的上海市新型冠狀病毒病綜合救治專家共識[7]也提出：部分患者癥狀輕微，少數患者無癥狀或無肺炎表現，但是COVID-19患者及無癥狀感染者均可傳播2019-nCoV。因此，無癥狀感染者只是COVID-19的一個階段，這也反映了臨床醫生對此病的認識不斷深入。需要說明的是，無癥狀患者隨時有可能轉化為普通型甚至重型或危重型，而且患者的無癥狀也是主觀感受，有可能患者有乏力或咽喉不適但是患者未引起重視。

總之，在新型冠狀病毒感染研究和臨床診治中，還應關注無癥狀及輕微癥狀的人群，這些患者具有潛在的傳染性，可能在新型冠狀病毒感染的流行和感染控制中起重要作用。